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玻璃體腔注射知情同意書玻璃體腔注射知情同意書玻璃體腔注射知情同意書玻璃體腔注射知情同意書編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:湖州愛爾眼科醫(yī)院玻璃體腔藥物注射治療知情同意書姓名：性別：年齡：歲床號：床住院號：臨床診斷：治療方法：麻醉方法：醫(yī)師：醫(yī)生已告知我的______眼患有_____________________________，需要在_____麻醉下進行______________________________________玻璃體腔注射藥物手術。手術潛在風險和對策以下是玻璃體腔注射藥物（雷珠單抗注射液）手術常見的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術麻醉都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術存在以下風險和局限性：高眼壓；白內(nèi)障；球結(jié)膜下出血；角膜上皮損傷；術后炎癥反應；假性前房積膿：激素結(jié)晶進入前房；無菌性玻璃體炎；眼內(nèi)炎：文獻報道，發(fā)生率為%；眼內(nèi)出血；10)視網(wǎng)膜脫離；11)黃斑病變病情不能控制；12)術中可能根據(jù)情況改變術式；13)術后需要按醫(yī)生要求定期復查，必要時重復注射治療；14)其他：除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或需提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：_______________________________________________________________________________4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽字：或監(jiān)護人簽字：患者關系：談話醫(yī)生：

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