腹腔灌注化一、概述卵巢癌及胃道腫瘤腹盆內播散是最見的復發式腫瘤一旦出現腔內轉移預極差。年來，腹內熱化療集區域化療、療和大容液體對腹腔機械灌洗作于一體，為治療卵巢癌消化道惡性瘤腹盆腔轉行之有效手段它能在腹腔液內靜脈和肝臟提較恒定持久高藥濃度；腔內給藥藥物接通過肝進行解毒,進全身循環毒減弱,身體其他臟器藥濃度較低,身毒副作輕。二、理論依1術后腹腔復轉移機理：浸透漿膜的細胞直接脫入腹盆腔；手術區域被斷的血管和巴管內癌細隨血液和巴液流入腹盆；脫落腸腔內癌細胞隨腸經腸斷端流腹腔；腫瘤細胞經靜脈到達并積在肝實質這些游離腫瘤細胞在因術造成機體疫功能暫時下降和腹缺損情況下極易成為瘤復發轉移“種子研究表明細胞在腹膜的有效種植要比在血管淋巴管內高100倍為完整缺的血管內細胞在防止瘤細胞的粘和種植方起了重要作用。2、

腹腔內化療代動力學的理性：①腹內化療具有高擇性區域化的特點可使腹游離癌細和術后殘存的微小灶直接浸泡高濃度的抗藥液中增抗癌藥對腫瘤細胞的傷能力；抗癌藥經門脈系吸收入也使轉移至肝的癌細胞受到高濃度抗藥攻擊；大多數抗癌經門靜脈系收入肝通過首過肝效應代謝掉，僅少量藥物入體循環，而能減少循環毒性產生最大限度物劑量耐受，改善療效數。3、腹內溫熱化療抗癌機理①溫熱對癌胞的作用細胞主以無氧酵解獲能方式，加熱條下細胞內乳堆積，pH值低增加了癌胞對熱的敏感性，時癌細胞含量明顯高于般軟組織達，蓄熱潛能大因此溫熱可擇性破壞細胞，關研究表，正常組織在高溫件下能耐受47，持續1h而惡性腫細胞僅能耐受43持續1h另外，腫組織內血管乏平滑肌不能隨溫度升高而張增加溫后可造成腫內血液減，腫組織處于低氧狀，進一步增了殺死腫瘤胞的效果②熱療與抗藥的協同作體外試驗動物實驗證，磷酰胺、絲霉素、順鉑、在加溫條下(>41℃)抗癌作用明顯增強抗作用增強的因是溫熱進了化療藥癌細胞的結合，能改變癌胞的能透性有利于一些療藥滲入腫細胞內發揮用③大容腹腔持續熱灌注化還可通過機沖刷作用清腹腔內殘留癌細胞。三、灌注容及藥物的選容量選擇含有高濃的抗癌藥在腹腔均勻布，整個腹膜腔和腹臟器表面與相接解是腹內化療的本基礎根據腹腔液流動力學研究明只有注入容量液體到腹腔膨脹時才能確腹腔臟器和個腹膜表面抗癌藥液相接觸在腹腔灌注液注入放射性蹤劑研究腹流體力學現至需灌注液體能克服腹內液體的由流動阻力確保液體在腹腔內勻分布。藥物選擇腹腔內化液主要由癌藥和溶劑成。劑常為生理鹽水林格氏液或1.5%Inpersol溶液。抗癌藥則依據以下幾點選擇①藥物必須通過自身其代謝產殺死腫瘤胞②藥物必有低的腹通透性③藥物須很快從漿中清除；④藥物須有較強的透腫瘤組織能力。根上述原則，大腸癌腹腔化療最常用抗癌藥物是（、裂霉素、5-脲嘧啶（5-FU等。目有人根據腹清除大分子物質比小子慢的特點大腹內化療中用一些生制劑如干擾素、白素-2單克隆抗體等以增強抗癌治療效果。四、操作步單次穿刺法用生理鹽水1000～1500ml在恒溫箱內熱至40℃在臍與髂前上連線的外處常規消毒膚后，用2%利多卡因局部浸潤醉用留置穿刺后固定接輸液器化療藥物入生理鹽水入并在灌液中加入利卡因等滴注完畢拔針，局部按。腹腔內化療施方法術前化療：導性腹腔內療（IIPC）方法是：程第1天，MMC12mg/m2靜滴注，第25天5-FU20mg/(kg腔內化療，5為1程。另一方案是5-FU20mg/(kg．d),連5行IIPC，三天加用MMC10mg/m2靜脈滴注，為療程以上方案每實行1療程，個療程后休息2月，然行手術或細減積術（cytore-ductivesurgery）。術中化療根據病變位的不同大腸癌術中化療采兩種方式：①腔熱灌注化（）：結直腸瘤切除或細減積術后，在腔和左右上腔分別放置粗硅膠導作輸出管，從腹壁戳口出另臍平面經直肌旁放一Tenckhoff管作輸入管，的遠端放在腫瘤易發部位，近經皮下隧從左或右下腹引固定。了保持腹腔化療溫度恒，需在此管及盆腔輸出近處各放置溫度探針以測化療液度切隊腸道腫瘤后暫關閉腔將輸入管輸出管連到加熱化療置上，以500ml/min速度將含MMC10μg/mlMMC20mg/m2加CCDP200mg/m2灌注化療連續泵入腔。輸入溫度控制在48左右，輸管溫度控在40～42左右，保持腔內化療液溫度在41～43℃續灌注1～2h灌完畢后再打腹腔行腸吻合術。加大腹腔器和腹膜與療液相接觸面，化療液在腹腔內均分布，學者在切口加擴容器進擴容灌注②盆腔熱灌注療（）：是切除直腫瘤后，速手術臺，胃盆處于最位向上推腹腔臟器并紗布包裹離，會陰部切口置粗皮管根上口平大盆口作為輸管，入管從腹部切口入，置于腔最低位封閉會陰創口將輸入管、輸出管接加化療裝置5-FUgCDDP50～100mgMMC10～20mg加入2000ml生理鹽中作為灌液，加溫55，以每分300的速度連泵入盆腔使盆腔內體溫度維持

在45～48，持續加溫洗1h拔除沖洗，再進行腸造口或結腸肛管吻術。術后治療為了增加療，輕毒性，減或延緩耐性出現，常選用合化療方案具體包括：術后早期腔內化療（EIPC。通過灌洗止癌細胞被合過程中生的大量纖組織包裹防止腹粘連形成。時也避免了期帶管在管周圍形成的纖包裹大大減少感染危險。外，化液在腹腔內充分彌散可一步殺滅腔內殘存的小癌灶具方法是；將術中放置Tenckhoff管保管或放置Port-A-Cath管注導管后者是一全埋藏的管系統，由個完全埋在體內的自動封閉的囊連同一根Tenckhoff導管成腹后即1.5%葡萄糖1000ml腹腔灌洗液灌注腔，每小1次，續4h以后每4h復灌洗，行次開始腹腔內療，術后第MMC10mg/m2溶于1.5%的Inpersoll1000ml，經灌導管盡快灌入腹腔，留23h后開放管，持續負壓吸流腹腔。術后2天溶于1000ml理鹽水灌腹腔天1。術后天充分引流腹腔去除灌注管；②延遲腹腔內化（DIPC。用是在治療腔內復發的時防止全身癌轉移。方大細胞減術和術后期腹腔內療患者康復施行。在局麻置灌注導管腹腔，5-FU20mg/(kg．d),續天IPC為療程在第3天脈化療，每1次，連續用個療程。大腸癌腹腔化療方案選①對可獲治性切除進展期結腸癌，可術中加EIPC；無漿膜浸或無腹膜和轉移的直腸，選用，已有漿膜浸或腹膜和肝移者，可選用CHPP+EIPC大腸癌發腹膜廣轉移可按Esquivel方法選擇。體積腺癌，行IIPC，再行胞減積術術后給予，若仍有腹殘余癌灶可行DIPC大體積液腺癌，先行細胞減術，再行EIPC和DIPC大體積結直腺癌為緩解病情可給予身化療若有梗阻可手術療細胞減積術種盡可能穩底切包括原發灶內的所有腹內廣泛種轉移病灶的方法，主包括：大網脾切除、左腹膜切除右膈腹膜切除、腹膜及乙結腸切除、囊小網膜除胃竇切除個部分，但術中除的范圍可據病灶轉移情況予以當選擇五、護理術前1做好病人心護理，在操前向病人詳介紹腹灌特點、目的、法、注意事等，使病人解腹腔化有可能發生的毒副反應防治措施，除病人恐、緊張情緒使病人充滿生存的希望積極配合治。保持病室潔舒適，氣清新。指導病人進蛋白、高維素易消化的食。如奶、豆制品、魚、禽蛋類、粥等。用屏風遮擋人，指導其意保暖、預感冒，協病人排尿，以防誤刺入膀。選好穿刺部，仔細測量以免傷及腹動脈，穿點應避開之前刺的部位。注意生理鹽的溫度，溫過高容易局燙傷，過則起不到熱療作用，所以保持溫度在40℃。術中1、嚴格無菌操作防止腹腔感。期間須加巡視患者,密切觀察腹留置的硅膠管有無脫落,口有無滲。輸注兩種化療藥之用生理鹽水管,以藥物之間互作用形結晶,產生沉淀,引起管堵塞療前后生理鹽水沖,療過程中注意觀察患血壓、脈搏呼吸及臉色變化部穿刺點有紅腫、硬結出血。2灌注中可加入多卡因以輕疼痛，透質酸酶3000U防止腸粘連，地米松減化療藥對腹的刺激作在腹腔灌注化療同時，常規予止吐，補電解質、白質，灌注完后靜脈推速尿40mg，促進化療排泄。3、輸液不暢時，可變換體位輕柔按壓腹。術后觀察穿刺部有無滲血滲，以防發生部感染。體位的護理指導患者多換體位，以于藥液與膜腔充分接觸腹灌注藥物為藥物在整腹腔內均勻布，便于吸收提療效，注藥協助病人變體位，順為平臥位，左、側臥位，俯位，坐位每個體位。更體位時，觀察病人的應能否耐受不能受時每一體位可適縮短時間，增加次。六、常見毒反應及并發腹腔內化療毒懷反應主由腹腔灌注中化療藥濃度過高造成。般常見的毒反應有骨髓制、急性功能衰竭、化學性腹膜及白細胞數少等但這些性反應多可通過減少藥物劑量以避免治療中常見的并癥是吻合瘺和腸穿孔；其次為瘺、胰腺炎腹壁出血、口裂開等Sugarbaker認為有過腸阻腹腔內療史腹部或部放療及廣的細胞減積術的患都是術后腹內化療產生合口瘺和穿孔的高危患者。但Chung等對腹轉移的消道腫瘤（大腸癌為）患者使用療后，僅發有短時的肝能、白細胞血漿蛋白改變并無明的直接并發。第軍醫大學方醫院卿華等在大鼠內研究了早5-FUIPC對腸吻合口切口愈來愈的影響結果表明，合口的張強度僅有所降，不影響吻合口愈合對腹壁切口合無影響。DeWaard也認為腹內化療并