血管通路的選擇及并發癥防治梅長林解放軍腎臟病研究所第二軍醫大學長征醫院腎科住院的主要原因VA：血管通路nonVA感染：不包括敗血癥RaynerHC,etal.NDT19(1):108-120,2004Euro－DOPPS主要內容建立血管通路的時機血管通路建立前的評價血管通路類型的選擇血管功能的評價血管通路并發癥及其防治措施動靜脈瘺首次使用的平均時間法國

德國

意大利

日本

西班牙

英國

美國

調整后的優勢比（AVF穿刺在>28天vs穿刺在<=28天）AOR經年齡、性別、外周血管疾病、糖尿病、癡呆、抑郁、營養不良、冠心病、肺水腫、COPD、呼吸困難等因素調整過RaynerHCetalKidneyInt63：323－330，2003AVF首次使用時間對AVF失功

相對危險度的影響01232.271.110.811.14P＝0.02P＝0.79P＝0.65RefP＝0.63AVF首次使用時間AVF失功的相對危險度0－14N＝7215－28N＝9429－42N＝6943－84N＝124>84N＝283RaynerHCetalKidneyInt63：323－330，2003RR經過年齡、性別、外周血管疾病、開始透析前腎病治療情況，不同國家和透析中心等因素調整后，臨時插管的患者除外天主要內容建立血管通路的時機血管通路建立前的評價血管通路類型的選擇血管功能的評價血管通路并發癥及其防治措施血管通路建立前的評價病史和體格檢查診斷性評價TheAllenTest1、病人體位：面對檢查者、手臂伸直，手掌朝上2、同時壓腕部橈A和尺A3、用力壓A的同時，囑病人反復握掌、直至手掌蒼白4、放松尺A壓迫，觀察手掌是否變紅，然后放松橈A壓迫5、重復步驟2-4，放松的是橈動脈解釋：當放松壓迫，手掌變成紅色，反映動脈開放，血流充分，顏色迅速恢復至少表明動脈相對正常，稱為Allen試驗陰性診斷性評價靜脈造影多普勒超聲或MRI檢查動脈造影或動脈超聲檢查(計劃造瘺部位動脈搏動明顯減弱時)圖1。上臂靜脈造影圖2上臂二氧化碳靜脈造影多普勒超聲或MRI檢查既往多次造瘺史保護殘余腎功能，不適合于造影者需增加或替換顯影技術者MR靜脈成像：ACV=頭V；AIV=正中V;RV=橈VARV=副橈V;UV=尺V;ABV=貴腰V主要內容建立血管通路的時機血管通路建立前的評價血管通路類型的選擇血管功能的評價血管通路并發癥及其防治措施不同國家動靜瘺使用情況

美國（中位數=21%）

歐洲（中位數=83%）PisoniRL,et.al.KidneyInternational,2002048121620020406080100%AVFUseWithinaFacility%ofFacilities不同患者動靜脈瘺使用情況無糖尿病，外周血管疾病和冠心病PisoniRL,et.al.KidneyInternational,2002有糖尿病，外周血管疾病和冠心病8976826410222241020406080100Male,age18-54yrsFemale,age18-54yrsMale,age>54yrsFemale,age>54yrsAVFistula(%)EURUS血管通路選擇的優先次序③帶滌綸套隧道中心靜脈插管(PC)②人造內瘺(AVG)①自體動靜脈內瘺（AVF)★腕部AVF橈動脈－頭靜脈內瘺鼻咽窩橈動脈－頭靜脈內瘺尺動脈－貴要靜脈內瘺★肘部AVF肱動脈－頭靜脈或貴要靜脈內瘺肱動脈－肘正中靜脈內瘺橈動脈－頭靜脈內瘺上肢動靜脈內瘺的動靜脈選擇標準靜脈：⑴制作自體內瘺的靜脈腔直徑≥2.5mm⑵用于血管搭橋內瘺的靜脈腔直徑≥3mm⑶靜脈通路沒有節段性狹窄或梗阻⑷上肢深靜脈系統通暢⑸同側中心靜脈無狹窄或梗阻動脈：⑴兩上肢的動脈壓差不得超過20mmHg⑵動脈腔直徑大于2.0mm

(3)

有掌動脈弓前臂自體動靜脈內瘺（端側吻合）前臂橈動脈和頭靜脈做側側吻合照片。兩血管間側壁吻合口較大，保證血流通暢。前臂頭靜脈和橈動脈做端側吻合示意圖。

人造血管常用的靜脈和動脈部位動脈靜脈

腕部橈A肘窩肱A上臂下肱A腋下肱A腋下A股A

肘正中V近端頭V遠端頭V肘部貴腰V上臂貴腰V腋下V頸V股VAVG的安置和類型患者血管條件差時，AVF無法建立，選擇AVGPEFE是目前最好的合成血管材料移植方式有直型、袢型或彎型前臂袢型和上臂彎型血管移植是兩個較好部位具體采用何種方式，由患者解剖情況、醫生技術和透析時間決定袢型移植性內瘺

留置PC的適應癥1、術后不久的瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者；2、腎移植前過渡期的患者；3、對于一小部分生命期有限的尿毒癥患者；4、不能建立瘺管并不能進行腎移植的患者；5、患有嚴重的動脈血管病的患者；6、低血壓而不能維持瘺管血流量；7、心衰不適合做內瘺的患者。PC的優缺點

優點缺點

可廣泛使用血栓形成和感染發生率高可在多個部位插入有永久性CV狹窄或閉塞的風險不需要成熟時間不舒適、不美觀透析時不需要靜脈穿刺比其他血管通路使用壽命短無心肺再循環血流量低，需要更長的透析時間置管簡便易行放置和置換價格低廉能提供數月的血管通路糾正血栓性并發癥容易

PC留置部位及置管法

經皮穿刺法:利用Seldinger技術，穿刺部位同臨時性插管，最常用右頸內靜脈切開法：頸外靜脈留置長期導管使用的擴張器和皮下隧道通條永久性帶滌綸套的雙腔留置導管TesioTM永久性留置雙根單腔導管，該導管留置長度根據病人情況決定，長度可以保留在30—54cm。雙根單腔導管留置外觀照片K/DOQI2000要求：AVF在透析通路中至少占40％，AVF累計通暢率不應作為醫療質量的指標AVG的累計通暢率至少：1年70％，2年60％，3年50％皮下隧道滌綸套插管累計通暢率目前沒有明確要求，資料表明1年累積通暢率為30－65％主要內容血管通路的選擇時機血管通路建立前的評價血管通路類型的選擇血管功能的評價血管通路并發癥及其防治措施血管通路功能評價物理檢查通路再循環通路壓力通路流量通路解剖靜態壓力動態壓力稀釋法多普勒流量超聲磁共振血管成像多普勒超聲通路內超聲血管造影尿素稀釋法不可解釋的Kt/v下降通路狹窄的臨床征象經常凝血（>1次/月）穿刺困難拔針后止血困難（>20分鐘）手臂持續腫脹圖8.物理檢查靜脈狹窄的體征使用指示劑稀釋技術測定通路血流量的方法HD02HemodialysisMonitor原理：超聲稀釋法創始人：NikolaiKrivitski(1995)主要監測指標：再循環（AccessRecirculation），通路流量（AccessFlow）心輸出量（CardiacOutput）

超聲在血液中的傳播速度(1560-1590m/sec)取決于血液中蛋白濃度.生理鹽水注入將會稀釋血中蛋白濃度，降低超聲速率。TransonicHD02血透監控儀通過檢測血液超聲速率改變，通過計算機處理，計算出各種參數。原理：超聲稀釋法UltrasoundVelocityNaCl-1533m/secblood-1580m/sec再循環：HD02去除了心肺再循環的影響，可測定血管通路真實再循環瘺管流量HD02測定瘺管流量圖像UltrasoundDilution,Krivitski,ASAIOJ,1995Thermodilution,Schneditz,JASN,1996Conductivity,Lindsay,AJKD,1997DialysanceMethod,Gotch,JASN,1998IonicDialysance,Mercadal,KI,1999

OpticalDensity:Saline,German,JASN,1996

OpticalDensity:UF,Leypoldt,JASN,1996

BUNDilution,Lindsay,ASAIOJ,1998

DilutionMethodsKrivitski,KidneyInt.1995VascularAccessFlowProgramAccessFlowMonitoringPostInterventionFlowMeasurementAngioplastyorSurgeryIntraoperativeFlowMeasurement正常的通路流量應該是多少？

Intheorderof20–25%ofcardiacoutput(likenaturalkidney)

ByK/DOQIguidelinesaccessflow(grafts&nativefistulae)shouldbemeasuredonceamonth.Alternative:Forstablehighflownativefistulaonceintwomonth(CanadianDOQI,publications)HowoftenShouldAccessFlowbeMeasured?心輸出量心輸出量的測定需要注入30ml接近體溫的生理鹽水.靜脈通路傳感器可以測出注入生理鹽水時的初始信號。生理鹽水通過心血管系統循環后被血管通路動脈側傳感器感知.計算機系統分析二個不同的稀釋曲線從而得到患者的心輸出量。HD02實測圖像本中心使用Transonic公司的HD02型血透監控儀，共檢測90例維持性血透患者。其中男性患者52例，女性患者38例，年齡56.02+13.36。腎功能衰竭原發病慢性腎炎72例，糖尿病腎病5例，良性腎小動脈硬化5例，多囊腎5例，藥物性腎損害2例，梗阻性腎病1例。血透時間63.42+49.93月，最長204月，最短1月。瘺管類型左前臂AVF68例，右前臂AVF17例，右上臂AVF2例，左上臂AVF1例，人造血管2例。當前瘺管53.1+41.05月，最長192月，最短2月。測量結果再循環AR(AccessRecirculation）共檢出4例，其中3例同時測定血管通路流量<500ml/min，提示可能存在通路狹窄。通路流量AF（AccessFlow）：以指南推薦的600-2000ml/min為正常標準，有效數據89例，檢出流量<600ml有26例，占29.2％，提示長期透析患者通路存在狹窄比例可能是相當高的，還需進一步證實。血透中心共檢測90例長期維持性血透患者，剔除實測流量<500ml/min，有效數據65例。參考CO4—8L/minCI2.5—4為正常標準，其中CO<4L/min共檢出19例，CI<2.5共檢出20例，約占30%。沈德福，男，60歲，左前臂AVF,瘺管已使用10年（正常）患者劉綿針，女，49歲，右前臂人造血管，

血管通道使用18月（正常）.林家松,男，70歲，右前臂AVF,瘺管已使用55月。

（流量>2000ml）周少良，男，68歲，左上臂AVF,內瘺已使用36月。

（流量>2000ml)

張冬保,男，60歲，左前臂AVF,瘺管已使用16年。

（有再循環、流量低、心輸出量低）P.McCarleyP,WingardRL,ShurY,PettusW,HakimRM,IkizlerTA:KidneyInt60:1164-1172,2001,

132patientswithA-VgraftsorfistulasP.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)432CardiacIndexCardiacIndexVsRelativeRiskofSuddenDeathHDsessionLowCI,highperipheralresistanceHighCI,lowperipheralresistanceHDRelativeRiskofSuddenDeathBleyerA,SatkoS,HartmannJASN20;619A2002原發病瘺管類型動態壓力測量靜脈壺壓力（PDC）↑作為過篩靜脈顯著狹窄的常用指標PDC對靜脈穿刺針孔堵塞非常敏感，應在每次透析開始后2－5min內，低流量（200-225ml/min）、確保針頭通暢情況下連續測量PDC逐步升高提示靜脈吻合口狹窄檢測狹窄血管內壓比率三維磁共振血流對比增強造影（3DCE-MRA）顯示環形移植物遠端狹窄（s1）、靜脈吻合口狹窄（s2）主要內容血管通路的選擇時機血管通路建立前的評價血管通路類型的選擇血管功能的評價血管通路并發癥及其防治措施血管通路并發癥血管通路相關感染血管通路狹窄和血栓形成動脈瘤形成AVF感染的治療AVF感染較少見，一般對抗生素治療敏感DOQI2000建議：抗生素治療6周，出現敗血癥栓子時，停止使用瘺管動靜脈瘺管局部感染無菌血癥抗生素，iv2-4周菌血癥復雜非復雜膿毒性血栓形成心內膜炎骨髓炎遠端或局部膿腫化膿性關節炎膿腫引流抗生素，iv，4-6周骨髓炎6-8周抗生素，iv，4周持久感染需要外科糾正A-V瘺管動靜脈瘺感染治療指南AVG感染的治療研究表明，大多數AVG感染需抗生素+外科治療才能治愈AVG局部感染:敏感抗生素+切除移植物感染部分嚴重感染：全身抗生素治療+去除移植物新植入移植血管感染：抗生素+去除移植物最初使用廣譜抗生素（包括G+菌、G-菌和腸球菌）人造血管瘺管局部感染無菌血癥抗生素，iv，2-4周感染持續全部或部分切除瘺管菌血癥復雜化膿性血栓心內膜炎骨髓炎遠端或局部膿腫化膿性關節炎切除全部或部分瘺管，膿腫引流，抗菌素iv4-6周，骨髓炎6-8周局部感染抗菌素iv4-6周，切除全部或局部瘺管無感染征象抗菌素，iv尋找其他感染灶未發現其他感染確定瘺管灶來源銅掃描外科切除瘺管，抗生素，iv4周未發現其他感染根據情況處理人造血管瘺管感染的治療指南PC感染率最近研究表明，菌血癥的發生大約是1例／200-250個導管日。Marr等人隨訪了102名持久性導管的病人，為期總計16081個導管日有41人共發生62次菌血癥，其發病率為3．9／1000個導管日。G+菌占63％Saad等人隨訪了101例應用持久性導管病人,為期15581天，共出現86次菌血癥發作，平均為5．5次／1000導管日。G+菌占52％,G-菌26．7％PC感染的治療感染是PC的一個嚴重問題，是導致拔管和透析并發癥的首要原因PC感染包括出口感染、隧道感染和敗血癥，其治療方法取決于感染的性質局部感染：有效抗生素，局部良好護理，不拔管；隧道感染時，應靜脈用藥；感染不能控制時拔管敗血癥：靜脈用敏感抗生素，癥狀持續>36h,拔管；部分導管局部未受損害患者，可用導絲引導更換導管，繼續用抗生素3周長期留置導管感染的治療指南，*金黃色葡萄球菌或念珠菌感染，**凝固酶陰性或革蘭陰性菌感染出口感染長期留置導管無菌血癥局部感染存在改iv抗菌素菌血癥復雜化膿性血栓心內膜炎骨髓炎隧道感染遠端或局部膿腫化膿性關節炎拔除導管，膿腫引流，抗菌素iv4-6周，骨髓炎6-8周非復雜抗菌素，iv，2-4周立即拔除導管*菌血癥復發，拔管挽救導管**抗菌素，iv，加重，拔管隧道感染拔除導管iv抗菌素2-4周，在新部位放置導管延遲在新部位放置導管延遲放置沿導管放置新導管延遲在新部位放置導管感染控制拔除導管血管通路相關感染DOQI2000要求：初次AVF感染率<1%,AVG感染率<10%PC系統感染率的目標值3月<10%,1年<50%目前美國通路局部和系統感染率：AVF1%-4%,AVG11%-12%血管通路狹窄和血栓形成85～90%的通路血栓