急性胰腺炎診療指南姜紅梅概述急性胰腺炎是指多種病因(如共同通道梗阻、暴飲暴食及酒精因素、血管因素、感染因素、手術及外傷因素及其他因素等)引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征的疾病。急性胰腺炎分為輕癥胰腺炎和重癥胰腺炎。輕癥胰腺炎具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發癥。重癥胰腺炎具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，且具下列之一者：局部并發癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭。臨床表現1.癥狀(l)腹痛：是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發作，呈持續性，少數無腹痛?？砂橛袗盒摹I吐。(2)腹脹：在重癥者中由于腹腔內滲出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積液引起。(3)惡心嘔吐：發作頻繁，早期為反射性，內容為食物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。(4)發熱：常源于急性炎癥。多為中度熱：38一39℃之間，一般3一5天后逐漸下降。但重型者則可持續多日不降，提示胰腺感染或膿腫形成，并出現中毒癥狀，嚴重者可體溫不升。合并膽管炎時可有寒戰、高熱。臨床表現2.體征(l)腹部壓痛及腹肌緊張：在上腹或左上腹部，輕型者僅有壓痛，不一定肌緊張。重型者腹內滲出液多時，則壓痛、反跳痛及肌緊張明顯、范圍亦較廣泛，但不及潰瘍穿孔那樣呈“板狀腹”。臨床表現2)腹脹：重型者腹脹明顯，腸鳴音消失，呈現“安靜腹”，滲出液多時可有移動性濁音，腹腔穿刺可抽出血性液體，其淀粉酶含量甚高，對診斷很有意義。

(3)皮膚淤斑：部分患者臍周皮膚出現藍紫色淤斑(Cullen征)或兩側腰出現棕黃色淤斑(GreyTumer征)，此類淤斑在日光下方能見到，故易被忽視，為晚期表現。臨床表現(4)少數患者因脾靜脈栓塞而出現門靜脈高壓相應體征。(5)腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及包塊。(6)其他相應并發癥所具有的體征。臨床表現3.輔助檢查(1)白細胞計數一般為(10一20)Xl0^9/L，之間，如感染嚴重則計數更高，并出現明顯核左移。部分患者尿糖增高，嚴重者尿中有蛋白、紅細胞及管型。(2)強調血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。(3)脂肪酶：血清脂肪酶于起病后24-72小時開始升高，持續7-10天，其敏感性和特異性均優于血淀粉酶。(4)推薦使用C反應蛋白(CRP)，發病后72小時CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能。診斷要點1.病前多有暴飲暴食或酗酒史，我國急性胰腺炎常與膽囊炎、膽石癥和膽道蛔蟲有關。2.必須強調臨床表現在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學改變，排除其他疾病，可以診斷本病。3.在胰腺炎急性發作時胰酶釋放人血，早期升高，持續3一4天，故對急性胰腺炎的診斷不應局限在淀粉酶升高至正常的3-4倍，而應在腹痛出現時就給予重視。治療方案及原則1.盡快測定以下指標：(1)血尿淀粉酶，（推薦脂肪酶測定）。(2)血、尿常規。(3)糞便隱血。(4)肝、腎功能。(5)血糖、血脂、血清電解質。治療方案及原則6.鎮痛疼痛劇烈時，在嚴密觀察下可考慮使用鹽酸哌替啶，不推薦使用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑。7.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用(1)生長抑素及其類似物。奧曲肽。(2)H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑治療方案及原則8.抗生素的應用輕癥非膽源性胰腺炎不推薦常規使用抗生素，膽源性輕癥急性胰腺炎或重癥胰腺炎應常規使用抗生素?？股貞迷瓌t：抗菌譜以革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強并能有效通過血胰屏障者；甲硝唑、喹諾酮類為一線藥物，有胰腺壞死者推薦碳青霉烯類抗生素。9.酌情選用改善微循環藥物，如前列