濕病辨治山東中醫藥大學展照雙一、“濕”的含義氵—顯水明顯---陰邪—水多了、水不能正常運化了二、人體津液代謝的過程《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”肺—通調水道—水之上源脾—運化水濕—水之中洲腎（膀胱）—水之下源三、濕邪產生的原因1.外濕長夏多濕居住環境陰暗潮濕—地下室；貓耳洞淋雨、衣里冷濕汗出入水中浴久坐濕地2.內濕先天脾胃虛弱后天飲食不節，過饑、過飽、過食冷食嗜食甜食（零食：甜、咸、辣；碳酸飲料）肉類、魚類四、濕邪致病特點及臨床表現（1）犯脾胃：呆、脹、溏（2）困陽氣、阻氣機：困清陽——頭昏沉—“濁邪害清”困胸陽——胸痞滿困中陽——脘腹脹困衛陽——肌酸重蒙上、阻中、流下、溢外四大特點。五、如何祛濕

開起鍋蓋（治肺）干燥之土培之（治脾）

鍋底打洞（利尿）---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------干燥之土味辛、性溫、氣香之品：桂枝、肉桂、細辛、白芷、陳皮、藿香、香薷芫荽、佩蘭、豆蔻、砂仁、艾葉B流淚迎風流淚（淚液清稀而涼）—五苓散眼脹（青光眼）—五苓散C頭暈、頭痛美尼爾氏綜合癥—澤瀉湯、苓桂術甘湯頭痛，干嘔，吐涎沫—吳茱萸湯（2）咳嗽、哮喘小青龍湯—水樣的鼻涕水樣的痰，去水的青龍把飲蠲《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》“肺痿吐涎唾而不咳者，其人不渴……甘草干姜湯以溫之”“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。”（3）胸悶、心悸《金匱要略·胸痹心痛短氣脈證治第九》“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。”“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。”《傷寒論》“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯”（4）筋惕肉瞤《傷寒論》67條“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”82：“太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”（4）治療原則

苦寒、辛寒、甘寒、辛涼。

上焦芳化肺臟啟上閘祛濕中焦

運中州下焦苦燥脾胃開支河膀胱淡滲清熱藿香、白芷、蘇葉、香薷、佩蘭、青蒿。

茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、車前子、薏苡仁、通草。梔子、竹葉、木通、燈芯草。

濕重于熱——辛溫開郁，苦溫燥濕辛溫：半夏、蒼術、白蔻仁、草果——開苦溫：厚樸、大腹皮、陳皮、白術——降濕熱并重——苦寒清熱燥濕苦寒：黃連、黃芩、其次是梔子。熱重于濕——清陽明之熱，兼燥太陰之濕（寒涼清熱，兼以燥濕）藥物：石膏、知母+蒼術（5）分型1、濕重于熱（1）濕遏衛氣【主癥及析】寒熱少汗、頭痛如裹、身重肢倦—非寒邪束表辛溫發汗濕熱蒸騰上蒙清竅，出現神昏耳聾等。吳瑭：《溫病條辨·上焦篇·四三》：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言。”濕遏衛氣身熱不揚、午后熱甚——非陰虛內熱滋膩養陰礙脾滯氣，濕邪滯著不化，病情遷延難愈。吳瑭：《溫病條辨·上焦篇·四三》：“潤之則病深不解。”濕熱郁蒸苔白膩，脈濡緩——濕遏衛氣之象【治法】芳香辛散，宣氣化濕三禁：禁辛溫發汗、禁苦寒攻下、禁滋膩養陰【方藥】①表濕重——藿樸夏苓湯（《醫原》）杏仁、淡豆豉——宣濕蔻樸夏藿——化濕、燥濕二苓、澤瀉、薏苡仁——利濕②濕漸化熱——三仁湯－《溫病條辨》杏仁——開上蔻樸夏——暢中苡滑通——滲下熱——竹葉——輕清宣透郁熱藿樸夏苓湯三人澤豬豆濕患者，男，30歲，2006年8月30日初診。患者平素嗜酒，1年來自汗出，稍動則大汗淋漓，心煩、口苦，腰背酸麻，二便正常，舌質黯紅，苔黃膩，脈沉弦。證屬濕熱內蘊脾胃，外郁肌膚，迫津外泄。治以宣上暢中利下、分利濕熱。方用三仁湯加減。藥用：杏仁10

g，生薏苡仁30

g，白豆蔻(后下)10g厚樸10g通草6

g，半夏10

g，滑石30

g，冬瓜仁30

g，桃仁10

g，桑葉15

g，萆薢15

g，蘆根30

g。3劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。藥后汗出大減，繼以上方加減，連服20劑，汗止病愈。按：本例患者長期飲酒，內生濕熱，蘊于脾胃，郁滯于里，上擾于心，出現口苦心煩；濕熱彌漫，阻滯氣機，郁于肌膚，腠理開合失度，則自汗；舌質紅、苔黃膩乃濕熱之象。以三仁湯宣上暢中利下，加桑葉、蘆根宣肺清肺，使肌膚郁熱消散，腠理開合有度：萆薢分清泌濁，利下焦膀胱，引濕邪外出；冬瓜仁滌濁化痰，推陳致新。全方宣通上下、化濕清熱之功，不止汗而汗自止。患者，女，57歲，2006年6月15日初診。1個月前因天氣變化，患者出現咳嗽、咳痰，屢用中西藥物未效。證見：咳聲重濁，痰多色白兼黃，胸悶脘痞，口干，納少，大便溏，每日2～3次，舌淡紅，苔白膩微黃，脈滑。中醫辨證：濕濁蘊肺，郁而化熱。治以宣肺止咳、滌濁化痰。用三仁湯加減。藥用：杏仁10

g，生薏苡仁30

g，白豆蔻(后下)10

g，半夏10

g，厚樸10

g，通草6

g，桑白皮10

g，桔梗15函冬瓜仁30

g，麻黃6

g，甘草6

g。水煎，每日1劑，分早晚服。6劑后即愈。按：該例為感受外邪，肺病及脾，水津失布失運，生濕生痰生濁，痰濕濁邪蘊于肺脾，郁而化熱，出現咳嗽，吐痰粘稠不爽，胸悶脘痞，苔白膩微黃。治以三仁湯滌濁化痰、宣肺醒脾。方中加麻黃、桔梗宣肺化痰：桑白皮清瀉肺熱。諸藥配合，使痰濕濁熱上清、下瀉、中化，則咳嗽可愈。臨證濕濁咳嗽，若兼見中焦和(或)下焦濕熱之證者，選用三仁湯更為適宜。患者，女，31歲，2006年3月15日初診。患者近半年來排便困難，常覺腹脹隱痛，頻有便意，便時努掙，大便溏垢，每日2～3次，曾服中西藥物，但療效欠佳。證見口干口苦，納差，舌淡紅，舌體胖大，苔白厚膩、根部稍黃，脈緩。證屬脾虛濕滯。治以健脾化濕、行氣通便。杏仁10

g，生薏苡仁30

g，白豆蔻(后下)10

g，半夏10

g，厚樸10

g，蘆根30

g，桔梗10

g，生山藥30

g，太子參15

g。水煎，每日1劑，分早晚服。上方加減連服15劑，大便通暢，諸證愈。按：本例為脾虛生濕，濕滯腸腑，大腸傳導阻滯而便秘，其病機為脾虛濕滯，故治以健脾化濕、宣暢氣機通便為法。用三仁湯化濕并宣暢三焦氣機。方中蘆根易滑石、通草、竹葉，以防利水過甚，使便干難下，并增強生津潤腸之功；加桔梗配杏仁增強輕展上焦氣機，潤腸通便之力；山藥助生薏苡仁健脾滲濕；太子參補脾肺之氣，以增健運水濕、傳導之功。諸藥配合，使脾氣健運、肺氣宣展、清肅下降，大腸傳導得以恢復，則大便暢通。

（2）邪阻膜原【主癥及析】寒熱往來+嘔惡+苔白厚膩濁【治法】疏利透達膜原濕濁【方藥】達原飲或雷氏宣透膜原法達原飲榔、樸、果——直達膜原以祛濕黃芩——清熱知母——滋陰白芍——和血甘草——和《重訂通俗傷寒論》說：“膜者，橫膈之膜；原者，空隙之處。外通肌腠，內近胃腑，即三焦之關鍵，為內外交界之地，實一身之半表半里也。”檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞，三味協力直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也。熱傷津液，加知母以滋陰；熱傷榮氣，加白芍以和血；黃芩清燥熱之余；甘草為和中之用。以后4味不過調和之劑耳。

臨床以之治濕熱中阻，樞紐失職，以致寒熱起伏，連日不退，胸脘痞滿，嘔惡，甚則便溏之夏秋季胃腸型感冒頗驗。用此方之目的，在于藉草果以溫脾燥濕，復用厚樸、檳榔以佐之，使濕濁之邪得化而熱勢自孤；再以知母清胃除熱，復用黃芩以佐之，不使星火燎原。香蘭術樸夏果菖……用之得當津就暢；用之不當就陰傷。（3）邪困中焦【主癥及析】身熱不揚，痞、吐、泄、苔白膩，脈濡緩。【治法】燥濕化濁【方藥】雷氏芳香化濁法（《時病論》）藿、佩——芳化陳皮、夏、樸、大腹皮——燥濕理氣和中鮮荷葉——升清化濁。荷葉味苦辛微澀、性涼，歸心、肝、脾經；清香升散；具有消暑利濕，健脾升陽，散瘀止血的功效；主治暑熱煩渴，頭痛眩暈，水腫，食少腹脹，瀉痢，白帶，脫肛，吐血，衄血，咯血，便血，崩漏，產后惡露不凈，損傷瘀血。1.清熱解暑宜生用，散瘀止血宜炒炭用。2.新鮮者善清夏季之暑邪，臨床常與鮮藿香、鮮佩蘭、西瓜翠衣等配伍應用。3.既能清熱解暑，又能升發脾陽，對暑熱泄瀉，常與扁豆等配伍應用。4.此外，對脾虛氣陷，大便泄瀉者，也可加入補脾胃藥中同用。荷葉為多年水生草本植物蓮的葉片，其化學成分主要有荷葉堿、檸檬酸、蘋果酸、葡萄糖酸、草酸、琥珀酸及其它抗有絲分裂作用的堿性成分。荷葉的浸劑和煎劑更可擴張血管，清熱解暑，有降血壓的作用，同時還是減肥的良藥。荷葉茶作為一種保健茶，雖然不象藥物那樣立竿見影，但無任何副作用，對“三高”即高血壓、高血脂、高膽固醇人士，中老年朋友以及希望保持身材苗條的女士應該是最理想的選擇。荷葉減肥茶配方荷葉、決明子、山楂適量泡水，減肥效果明顯。（4）濕阻腸道，傳導失司【主癥及析】少腹硬滿，大便不通，神識如蒙，苔垢膩。【治法】宣通氣機，清化濕濁【方藥】宣清導濁湯（《溫病條辨》）蠶砂——清化濕濁皂莢子——化濕除穢，宣通氣機。二苓、寒水石——利濕泄熱。皂莢辛；咸；溫；有毒

【歸經】肺；大腸經【功效】祛痰止咳；開竅通閉；殺蟲散結

2、濕熱并重（1）濕熱困阻中焦【主癥及析】熱、渴、嘔、痞、便溏、苔黃膩、脈濡數。【治法】辛開苦降，清化濕熱【方藥】王氏連樸飲（《霍亂論》）

君—黃連、厚樸—濕去熱清，氣行胃和臣—梔子、半夏—助君佐—菖蒲—辛香走竄，化濁醒脾豆豉—芳香化濕，和胃除煩蘆根—甘寒氣輕，清肺胃熱，養胃生津辛開苦降，溫清并用（2）濕熱蘊毒【主癥及析】熱、渴、+毒：咽喉腫痛、身目發黃、瘡瘍+苔黃膩，脈滑數【治法】清熱化濕，解毒利咽【方藥】甘露消毒丹（《溫熱經緯》）菖茵薄藿蔻——芳香化濕；（木）通芩滑翹射（川）貝——清熱解毒

水腫：郭某，男，5歲，兩周前患猩紅熱，近周來復見肌熱，浮腫尿少，血尿明顯，如洗肉水樣，時見嘔吐，頭暈，大便稀溏，食欲減退。臉色蒼白，呈急性病容，下肢Ⅱ°度浮腫，按之不凹陷；心臟聽診，1-2級收縮期雜音，心率：140次/分，竇性心律，肝，劍突下一橫指半，無壓痛，質軟，脾（－），血壓130/90mmHg，尿常規：蛋白（＋＋），紅血球10-15個/mm3，顆粒管型3-4個/mm3，口唇紅，舌質紅，苔黃膩垢，脈弦滑數，證屬濕熱毒邪交阻困脾，脾失健運，肺失宣肺，腎氣開闔失司，濕濁上逆，形成水腫。治以清熱解毒，宣肺利水，芳香化濕，并佐以涼血。方用甘露消毒丹加白茅根、夏枯草各10g。2劑后，尿量增加，頭暈、嘔吐好轉，體溫降至38℃。再2劑，24小時內排尿量達2000-2500毫升，諸癥全消，繼以原方加減治愈出院。半年后隨訪，未發。（3）濕熱釀痰，蒙蔽心包【主癥及析】熱、昏蒙（時清時昧）、舌苔黃膩。【治法】清熱化濕，豁痰開竅【方藥】菖蒲郁金湯梔、翹、丹皮、竹葉——清熱透邪菖、郁、竹瀝、玉樞丹——化濕豁痰開竅