連續性血液凈化基礎理論

及臨床應用

無錫市第二人民醫院ICU曹賦韜第一頁，共五十一頁。前言連續性血液凈化是近年來急救醫學領域最重要的進展之一隨著理論、技術的不斷發展，新技術的問世進一步擴大臨床適用范圍廣泛應用于腎臟疾病和非腎臟疾病領域是多種危重病救治所必需的輔助治療措施第二頁，共五十一頁。CBP發展簡史1960年,Scribner等人提出CBP設想1977年,Kramer等將CAVH應用于臨床1979年，Bischoff和Doehr應用CVVH治療心臟手術后ARF患者。CAVHCVVH1982年，美國FDA批準CAVH在ICU應用1995年，第一屆國際性連續性腎替代治療學術會議在圣地亞哥召開：CRRT2000年，CBP:ContinuousBloodpurification2002年，MOST:Multi-OrganSupportTherapy連續性、生理性任何一種旨在替代受損腎臟而進行的、至少持續24h的體外血液凈化治療技術第三頁，共五十一頁。血液凈化基本原理第四頁，共五十一頁。CBP水和溶質清除原理清除水Ultrafiltration超濾清除溶質Diffusion彌散Convection對流Adsorption吸附

基本原理第五頁，共五十一頁。超濾自由水半透膜壓力差及濃度差SCUF-緩慢連續超濾第六頁，共五十一頁。UltrafiltrationPositivePressureNegativePressureOsmoticPressureBloodMembraneFiltrate?

SCUF

?超濾第七頁，共五十一頁。第八頁，共五十一頁。第九頁，共五十一頁。彌散小分子溶質半透膜濃度差Dialysate

-透析第十頁，共五十一頁。DiffusionRedBloodcellBicarbonateCréatinineChlorurePotassiumUreaBloodMembraneFiltrateAssociatedwith?

Dialysate

?彌散第十一頁，共五十一頁。第十二頁，共五十一頁。對流溶液（小、中分子溶質，H2O）壓力差半透膜Hemofiltration

-血液濾過第十三頁，共五十一頁。ConvectionRedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate對流Associatedwith?

Hemofiltration?第十四頁，共五十一頁。第十五頁，共五十一頁。吸附溶質吸附到濾器膜表面膜的性質、面積IL-1,IL-6,IgGC1q,C3,C5Β2微球蛋白,PTH白蛋白第十六頁，共五十一頁。AdsorptionRedBloodcellCreatinineChlorurePotassiumUreabloodMembraneFiltrateInflammatoryMediators吸附第十七頁，共五十一頁。血液凈化基本治療方式第十八頁，共五十一頁。SCUFCVVHCVVHDCVVHDFCBP基本治療方式AccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate第十九頁，共五十一頁。RemovalofwaterisdonebyUFNoSubstitutionliquidisusedUsedmainlyforFluidOverloadSCUF(SlowContinuousUltrafiltration)第二十頁，共五十一頁。CVVHD(ContinuousVeno-VenousHemodialysis)Theprinciple(clearances)isDiffusionEliminatemainlySmallMolecules NetFluidRemovalisdesiredUsedofSterileDialysateSolution第二十一頁，共五十一頁。CVVHPostdilution(ContinuousVeno-VenousHemofiltration)

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpost-DilutionFluidsarereturningaftertheFilterinsidethevenousline

第二十二頁，共五十一頁。CVVHPre-dilution

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+Largemolecules

NetFluidremovalifdesiredInpre-DilutionFluidsarereturningbeforetheFilterthroughthepre–Dilutionline

第二十三頁，共五十一頁。CVVH-HVHFPre/PostdilutionAssociatedwithHighVolumeHemofiltrationTheprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre+post-DilutionFluidsarereturningtothepatientbeforeandaftertheFilter第二十四頁，共五十一頁。Theprinciple(clearances)isConvection+DiffusionEliminateSmall+MidmoleculesNetFluidremovalifdesiredUseofSterileDialysate+ReplacementSolutionsCVVHDF(ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration)第二十五頁，共五十一頁。CBP的治療方式SCUF-緩慢連續超濾CVVH-連續靜靜脈血液濾過CVVHD-連續靜靜脈血液透析CVVHDF-連續靜靜脈血液透析濾過PlasmaExchange-血漿置換Hemoperfusion-血液灌流連續式脈沖式第二十六頁，共五十一頁。細胞成分血漿區血細胞置換液廢棄液血漿置換

plasmaexchange分離去除含毒素血漿,補充正常血漿血漿成分第二十七頁，共五十一頁。膜式血漿分離器的特征生物相容性好的高分子材料中空纖維濾器膜孔徑0.2~0.6μm濾過的分子量6萬~600萬第二十八頁，共五十一頁。置換液新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉第二十九頁，共五十一頁。細胞成分血漿區血細胞血液灌流

hemoperfusion血液中的物質被吸附清除（活性炭、樹脂）第三十頁，共五十一頁。連續性血液凈化臨床應用第三十一頁，共五十一頁。現代CBP基本組成血管通路管道和連接濾器動力泵容量控制系統監控報警系統第三十二頁，共五十一頁。血管通路材料：單針雙腔導管部位：股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈導管流量：350ml/min第三十三頁，共五十一頁。CharacteristicGamCath?catheter(doublelumen)

FünfarterielleAnsaug?ffnungenFourholesforvenousreturn

Art.InsertStraightvenousreturnpreventstagnationandturbulencesLuer-LockconnectorsKatheterschaftZwischenstückKlemmenPatentedClampsHubFlexibleLengthofcatheterFiveholesforbloodsuctionCathetertip第三十四頁，共五十一頁。濾器–隔著半透膜的兩個腔

(膜內外)中空纖維

第三十五頁，共五十一頁。Hollowfibrestructure

Filtrate

outlet

Filtratecompartment

BloodinletHousing

materialPolycarbonateBloodInlet第三十六頁，共五十一頁。濾器理想的濾器超濾系數大于30ml/h.mmhg膜通透性高(30~50KD:TNF17.5KD,IL-117KD)生物相容性高，不激活補體系統血液相容性好，對凝血系統影響小預沖量小，面積大第三十七頁，共五十一頁。CBP特點及臨床指征第三十八頁，共五十一頁。血流動力學穩定性、更加接近生理性精確調控容量負荷，保持液體平衡溶質清除率高：更好的累積溶質清除性保存殘余腎功能，促進腎功能恢復清除炎癥介質，重建免疫平衡改善營養支持，建立治療平臺輔助循環動力CBPIHD的特點和優越性第三十九頁，共五十一頁。危重癥救治核心機制重建平衡內環境平衡免疫內穩態平衡溫度、水、電、酸堿、代謝免疫細胞、抗原提呈能力、類型轉換、內皮細胞第四十頁，共五十一頁。液體過負荷（水腫）－保持水平衡嚴重的酸堿失衡－恢復酸堿失衡嚴重的電解質紊亂－恢復電解質平衡代謝產物堆積(氮質血癥)－清除代謝產物惡性高熱－降溫容量治療受限－營養、藥物支持CBP病理生理指征炎癥反應－清除或吸附炎癥介質，恢復或改善單核細胞抗原提呈功能SIRS：抗炎升級，惡性炎癥反應，單核細胞抗原提呈功能減退CARS：代償性抗炎反應，免疫麻痹，單核細胞抗原提呈功能嚴重受損內環境平衡免疫內穩態平衡第四十一頁，共五十一頁。CBP臨床適應癥腎臟疾病1.急性腎功能衰竭ARF合并高鉀、酸中毒、肺水腫ARF合并心衰ARF合并腦水腫ARF合并高分解代謝ARF合并ARDS血流動力學不穩定心肌梗死膿毒癥2.慢性腎衰維持血透急性肺水腫血流動力學不穩3.少尿患者需要大量補液全靜脈營養各種藥物治療4.酸堿電解質紊亂非腎臟疾病全身炎性反應綜合癥多器官功能紊亂綜合征急性呼吸窘迫綜合征擠壓綜合癥乳酸酸中毒急性壞死性胰腺炎急慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒第四十二頁，共五十一頁。腎科：復雜性急性腎衰、移植手術后部分腎替代重癥監護：多臟器衰竭、感染中毒性休克傳染科：急性肝衰、肝性腦病心胸外科：心臟術后心衰神經外科：開顱術后腦水腫合并急性腎衰外科：急性創傷、大手術后、擠壓綜合癥燒傷科：休克、敗血癥心內科：急性心衰，急性肺水腫消化科：急性壞死性胰腺炎呼吸科：急性肺損傷，ARDSCBP臨床適應癥廣泛第四十三頁，共五十一頁。單純性ARF復雜性ARF病理生理特點1.血流動力學不穩定；2.釋放各種炎性介質及細胞因子；3.物質代謝失調；4.水、電解質平衡失調；5.機體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調。急性腎臟功能衰竭CBP治療機制1、血流動力學狀態穩定：2、炎性介質清除；3、代謝控制好4、電解質及酸堿紊亂逐漸糾正5、及時緩解容量超負荷6、開辟治療空間，便于營養支持第四十四頁，共五十一頁。成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ALI、ARDS是由于嚴重創傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭。血液凈化機制:1.改善肺水腫2.調節水、電解質、酸堿平衡3.降低代謝及氧耗4.清除炎性介質，改善內皮細胞功能第四十五頁，共五十一頁。急性重癥胰腺炎臨床特點：1、發病急、進展快、病情危重，死亡率高。2、易發生休克，常合并存在酸堿平衡及電解質紊亂.3、繼發膿毒癥，易發生多器官功能損害，尤其是肺、腎、腦等臟器的損害。CBP治療目標：1、恢復及維持體液平衡及維持血壓穩定2、糾正代謝紊亂及電解質平衡、酸堿平衡；3、清除炎性介質、細胞因子；4、清除各種胰酶5、減少血漿內毒素水平；6、改善機體免疫系統功能；7、改善SIRS和MODS癥狀：降溫、降低代謝率8、其他：降脂，液體復蘇等第四十六頁，共五十一頁。CBP治療肝功能衰竭肝臟是機體代謝的重要器官，無肝患者存活時間很難超過48h。但肝細胞再生修復能力很強，急性肝損傷后一定時間內肝細胞可以再生，通過血液凈化部分替代肝臟排除毒素、合成大分子物質的功能，維持機體內穩態，使患者過渡到肝功能恢復階段，可為患者生存創造條件。而慢性肝功能衰竭患者可以借助血液凈化治療，渡過肝移植前準備和術后的肝功能恢復期。因此，血液凈化治療已廣泛用于肝功能衰竭患者的救治。

人工肝支持系統非生物型CVVH：血氨、假性神經遞質、炎性介質等血漿置換：芳香族氨基酸、酚類、內毒素等血液灌流：膽酸、膽紅素、細胞因子等生物型：具有部分肝臟的代謝和生物合成功能第四十七頁，共五十一頁。CBP并發癥技術并發癥血流不暢體外循環凝血管道連接不良空氣栓塞水電酸堿失衡臨床并發癥出血血栓感染生物相容性和過敏反應低溫營養丟失第四十八頁，共五十一頁。總之CBP安全、高效、適應