抗血小板藥物致消化道疾病

防治策略

醫學倫理學的基本原則──希波克拉底（約前460—前377）首先，以不傷害為原則Primumnonnocer（希臘文）十分棘手的臨床問題多學科共同關注：心內科，消化科，急診科，輸血科等處理上“難以決斷”，常是經驗治療或摸索性治療---走鋼絲依據指南，結合具體情況，首先評估臨床風險再予以治療3PPI與氯吡格雷：理論上的“黃金搭檔”1.KhaliqueSC,etal.CardiolRev.2009;17:198-200;2.SungJJ,etal.Gut.2011;60:1170-1177;3.BhattDL,etal.Circulation.2008;118:1894-1909質子泵抑制劑阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷降低上消化道出血風險2008美國心臟病學會基金會(ACCF)、美國胃腸病學會(ACG)及美國心臟學會(AHA)降低抗血小板藥物和NSAID治療胃腸道風險的專家共識3：

PPI可降低所有接受抗血小板治療患者的胃腸道風險；所有接受雙抗（阿司匹林和氯吡格雷）治療的患者均應常規給予PPI治療Conclusions:Therewasnoapparentcardiovascularinteractionbetweenclopidogrelandomeprazole.BhattDL,etal.NEnglJMed2010;363:1909-1917Conclusions:ThecurrentfindingsdonotsupporttheneedtoavoidconcomitantuseofPPIs,whenclinicallyindicated,inpatientsreceivingclopidogrelorprasugrel.O’DonoghueML,etal.Lancet2009;374:989-997Conclusions:InpatientsusingconcomitantclopidogrelandPPItherapy,theriskofadversecardiacoutcomeswas0%

basedondatafromwell-controlledrandomizedtrials.GersonLB,etal.DigDisSci2012;57:1304-1313Conclusions:Theresultsfromourmeta-analysisofclinicaloutcomestudiesdonotsupportthenotionthatindividualPPIsconferdifferentialrisksforadversecardiovasculareventsinpatientsreceivingclopidogrel.KwokCS,etal.IntJCardiol2013(inpress)隨后的前瞻性研究和薈萃分析顯示并無顯著相關前瞻性隨機對照研究薈萃分析如何看待上述結果？23PPI與氯吡格雷的相互作用2426PPI與氯吡格雷的相互作用：其他影響因素FernandoH,etal.ThrombHaemost.2011;105:933-44.TantryUS,etal.JACCCardiovascInterv.2011;4:365-80.質子泵抑制劑藥物與氯吡格雷的相互作用：非PPI獨有2003;107:32-372008;52(19):1557-1563注：阿托伐他汀經P450(CYP)3A4代謝28KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-3282013美國GERD指南：推薦意見強烈推薦高級別證據臨床實踐中的注意事項對于每例患者，均需謹慎地權衡利弊，評估其心血管獲益與胃腸道出血并發癥之間的平衡，然后決定是否需要在應用抗血小板的同時預防性應用PPI。胃腸道出血的高危人群包括：曾有胃腸道出血史、高齡、同時接受抗凝劑、類固醇類抗炎藥或NSAID（包括阿司匹林）治療、以及幽門螺桿菌感染者。存在上述多種危險因素者的胃腸道出血危險可進一步增高。AbrahamNS,etal.Circulation.2010;122:2619-2633結論基于現有證據，大多數患者中PPI治療的獲益大于其風險。BUT,wehavetoalways獲益風險SheenE,etal.DigDisSci2011;56:931-950LodatoF,etal.BestPractResClinGastroenterol2010;24:193-201

埃索美拉唑鎂耐信?

抑酸領域的全新突破耐信---藥物學優勢耐信?(埃索美拉唑)

第一個發展為光學異構體的質子泵抑制劑(PPI)以往的PPI---消旋體化合物耐信?經CYP3A4途徑代謝最多，

CYP2C19依賴性小?bel?A,etal.DrugMetabDispos2000;28:966–72耐信?經CYP2C19和3A4的途徑的代謝比例為3:1，低于其他PPI，約為6:1，因此耐信?對CYP2C19依賴性最小，臨床療效更穩定PPI代謝對CYP2C19的依賴性減少意味著什么?消除速率減慢個體變異減少發生藥物相互作用的可能性下降獨特的劑型及合成技術使耐信?更加完美采用阿斯利康的專利：MUPS劑型

分散性更好,吸收更迅速耐信起效更迅速耐信服藥第1天，胃內pH>4的時間較其他PPI延長約2小時1,21.R?hssK,etal.EurJClinPharmacol.2004;60:531-539.耐信雷貝拉唑耐信蘭索拉唑耐信泮托拉唑p=0.002n=35（GERD患者）p=0.0182n=36（GERD患者）p<0.001n=32（GERD患者）40mg40mg40mg20mg30mg40mg7.08.09.8012345678910111213胃內pH>4的時間（小時）39耐信抑酸更持久耐信服藥第5天，胃內pH>4的時間較其他PPI延長≥2小時1,2

標準劑量n=34(GERD患者)40mg20mg20mg30mg40mg耐信雷貝拉唑奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑p=0.0004p<0.0001p<0.0001p<0.00011.MinerP,etal.AmJGastroenterol.2006;101:404-405.2.MinerP,etal.AmJGastroenterol.2003;98:2616-26204012.49.510.314.412.114.30246810121416胃內pH>4的時間（小時）耐信抑酸更持久

維持劑量1.R?hssK,etal.ClinDrugInvest.2004;24:1-7.耐信雷貝拉唑蘭索拉唑泮托拉唑20mg20mg20mg10mg15mg20mgP=0.011n=30（健康志愿者）P=0.026n=26（健康志愿者）P<0.0001n=41（健康志愿者）耐信耐信耐信服藥第5天，胃內pH>4的時間較其他PPI延長約2小時141耐信?簡明處方信息1[藥品名稱]通用名稱：埃索美拉唑鎂腸溶片[適應癥]胃食管反流性疾病(GERD)--糜爛性反流性食管炎的治療--已經治愈的食管炎患者防止復發的長期維持治療--胃食管反流性疾病(GERD)的癥狀控制與適當的抗菌療法聯合用藥根除幽門螺桿菌--愈合與幽門螺桿菌感染相關的十二指腸潰瘍--防止與幽門螺桿菌相關的消化性潰瘍復發[用法用量]胃食管反流性疾病(GERD)--糜爛性反流性食管炎的治療40mg每日一次，連服四周對于食管炎未治愈或持續有癥狀的患者建議再服藥治療四周--已經治愈的食管炎患者防止復發的長期維持治療20mg每日一次--胃食管反流性疾病(GERD)的癥狀控制沒有食管炎的患者20mg每日一次。如果用藥4周癥狀未獲控制，應對患者作進一步的檢查。一旦癥狀消除，隨后的癥狀控制可采用按需療法，即需要時口服20mg，每日一次。--愈合與幽門螺桿菌相關的十二指腸潰瘍--預防與幽門螺桿菌相關的消化性潰瘍復發

埃索美拉唑鎂腸溶片20mg+阿莫西林1g+克拉霉素50mg，

每日二次，共7天

其它用法用量請詳見說明書[不良反應]常見的不良反應(>1/100,<1/10)包括頭痛、腹痛、腹瀉、腹脹、惡心/嘔吐、便秘，其它不良反應請詳見說明書[禁忌]已知對埃索美拉唑、其它苯并咪唑類化合物或本品的任何其他成份過敏者[注意事項]當出現任何報警癥狀，懷疑有胃潰瘍或已患