1確保三甲醫院復評達標力爭優質醫院創建成功1確保三甲醫院復評達標1一、三甲醫院復評一、三甲醫院復評2（一）為何要進行復評？確定醫院等級：按醫療機構基本標準和醫院等級評審標準，醫院開展自我評價，持續改進工作，接受衛生行政部門評審。實施有效監管：提高醫療服務質量，保障患者醫療安全。（一）為何要進行復評？確定醫院等級：按醫療機構基本標準和醫3醫院等級評審歷程第一周期（1989年～1998年）構架三級醫療服務體系，醫療機構監管工作逐步走向規范化、系統化、標準化；政策未能落實到位，未建立醫院工作質量持續改進的長期監管機制；衛生部暫停醫院評審工作。醫院等級評審歷程第一周期（1989年～1998年）4醫院等級評審歷程第二周期：新醫改方案實施后，醫療服務行業面臨更加嚴峻的挑戰，必須進行醫療服務行業監管；各省市醫療服務監管工作進度不一，水平不一；2011年5月出臺《醫院評審暫行辦法》：政府履行監管職能的有效抓手。醫院等級評審歷程第二周期：5醫療衛生機構20052010相比增加機構總數88220693851756311其中：醫院18703207632060

鄉鎮衛生院4090738038-2869

社區中心站171283140614278

診所201562174226-27336

村衛生室58320965074267533

疾控中心35853491-94

衛生監督中心170228511149醫療衛生機構20052010相比增加機構總數88220693公立醫院情況2007200820092010機構數（個）14900143091405113823(-7.3%)其中：三級醫院1144115711991248

二級醫院6170631961536093床位數（萬張）244.5261.0279.3298.1(+22%)人員數（萬人）326.6338.0355.2378.0其中：衛技人員261.4273.1289.1310.0

執業醫師100.3103.3108.1112.0(+11.7%)公立醫院情況200720082009201（二）誰來評？---醫院評審體系

建立由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的醫院質量監管和評審評價制度。（二）誰來評？---醫院評審體系建立由衛生行政部門、8（三）按什么標準評？各級各類醫院評審標準：衛生部統一制定；綜合醫院：三級、二級；專科醫院：婦產、兒童、心血管、腫瘤、口腔、眼科、傳染病、精神病等。省級以上衛生行政部門結合本地特點，遵循‘標準只升不降，內容只增不減’的原則。（三）按什么標準評？各級各類醫院評審標準：衛生部統一制定；9三級綜合醫院評審標準

共7章72節391條第一章至第六章共66節354條，用于對三級綜合醫院實地評審評審，同時作為醫院自我評價與持續改進之用。第七章共6節37條，用于對三級綜合醫院的日常運行、質量與安全指標的監測與追蹤評價。10三級綜合醫院評審標準共7章72節391條1010內容簡介第一章醫院公益性第二章醫院服務第三章患者安全第四章醫療質量管理與持續改進第五章護理管理與質量持續改進第六章醫院管理第七章日常統計學評價指標11內容簡介第一章醫院公益性1111（四）怎么評？---原則和方法以醫療品質和醫療服務成效作為評審的重點；評審工作目標轉換：各專業技術評價“以病人為中心”的醫院系統性評價；醫院人財物等硬件條件達標對醫院人財物配置合理性、使用效率等過程項目的評價。CompanyLogo（四）怎么評？---原則和方法以醫療品質和醫療服務成效作為評12評審周期：4年；新建醫院：取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后申請首次評審；設置級別發生變更的醫院：變更后執業滿3年按照變更后級別申請首次評審；因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的醫院。13評審周期評審周期：4年；13評審周期13周期性評審：衛生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審；不定期日常評價：評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。分值應當不低于周期性評審總分的30%；醫院自評：持續改進。14強調日常評價和醫院自評周期性評審：衛生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審；114周期性評審

醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。周期性評審醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫15

醫療信息統計評價的內容包括：

1、各年度出院患者病案首頁等診療信息；

2、醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥

等監測指標；

3、利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價

醫院績效；

4、省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。

醫療信息統計評價的內容包括：16現場評價的主要內容包括：1、醫院基本標準符合情況；2、醫院評審標準符合情況；3、醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；4、與公立醫院改革相關工作開展情況；5、省級衛生行政部門規定的其他內容。

CompanyLogo現場評價的主要內容包括：CompanyLogo17社會評價的主要內容和項目包括：1、地方政府開展的醫療機構行風評議結果；2、衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；3、省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。CompanyLogo社會評價的主要內容和項目包括：CompanyLogo18CompanyLogo在評審材料審核和現場評審的基礎上，利用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫院評價；采取以病案首頁信息、電子病歷、醫院信息系統等為基礎，對反映醫療質量、醫院運行效率和單病種診療水平的有關數據信息進行綜合分析、排序比較的方式，從而更加客觀全面地反映醫院工作狀態。（五）評審方法創新CompanyLogo在評審材料審核和現場評審的基礎上19指標意義總權重數表示該醫院的“總產量”DRG數量表示該醫院的技術范圍病例組合指數（CMI）值表示該醫院收治病例的平均技術難度時間效率指數表示該醫院治療同類病例的時間長短費用效率指數表示該醫院治療同類病例的費用高低中低風險組死亡率醫院治療不該發生死亡病例的死亡概率1、利用信息化手段，開展DRG評價指標意義總權重數表示該醫院的“總產量”DRG數量表示該醫院的20產能比較21產能比較2121效率比較22效率比較2222患者滿意度是反映患者對醫療服務的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫院的醫療服務質量、醫德醫風等情況的重要尺度。232、委托第三方開展患者滿意度評價患者滿意度是反映患者對醫療服務的直接體驗和親身體會的23對患者在整個醫療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經歷進行追蹤。讓評價者從患者視角“看”醫療服務，分析并提出工作中存在的問題及改進方法。重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”，強調患者安全及醫療質量的持續改進。243、以病人為中心的追蹤評價方法對患者在整個醫療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經歷進行24追蹤方法學基本步驟：系統追蹤（如藥物管理及感染控制）以面談及查閱文件方式，是否開展和如何做系統的風險管理；個體追蹤（患者追蹤）以病人個體和個案追蹤方式，實地查訪第一線工作人員以及醫院各部門的執行狀況；進入管理的PDCA循環各個評價委員以會議形式討論和交換評價結果，再深入追查有疑問的部分。追蹤方法學基本步驟：25急診入院胸痛患者急診導管室病區手術室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區檢驗科手術室麻醉科病理科營養科ICU門診入院骨關節置換術患者門診病區影像科手術室麻醉科輸血科康復科ICU26急診入院胸痛患者急診導管室病區手術室I藥劑科門診門診入院腫瘤26（六）評審結果表達的方式評審結果表達的方式ABCD優秀良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率＜60%完全達到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續改進措施落實有監管、檢查結果能有效執行有制度、規章、流程起點（六）評審結果表達的方式評審結果ABCD優秀良好合格不合格達27評審結論：甲等、乙等、不合格；對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期；整改期滿后再次評審，結論分為乙等或者不合格；再次評審不合格的醫院，調低或撤銷醫院級別。（七）評審不合格對醫院的影響評審結論：甲等、乙等、不合格；（七）評審不合格對醫院的影響28二、國家級優質醫院創建二、國家級優質醫院創建29（一）基本原則CompanyLogo優質醫院發展方式管理模式投資方向服務效率醫療質量人員待遇三個轉變三個提高（一）基本原則CompanyLogo優質醫院發展方式管理模30分檔建設成熟一個評審一個進入建設階段等級醫院評審國家級特等優質醫院國家級優質醫院推薦入圍醫院三級甲等醫院（二）創建流程分檔建設成熟一個評審一個進入建設階段等級醫院評審國家級特等優31（三）綜合運用多種方法傳統評價方法醫改指標評價DRG統計評價第三方滿意度評價現場追蹤評價日常質控評價優質醫院（三）綜合運用多種方法傳統評價方法醫改指標評價DRG統計第三32三、我院復評創建工作總思路三、我院復評創建工作總思路33復評達標，創建國家級優質醫院！以病人為中心，保障安全、提升質量、改善服務、提高效率復評達標，創建國家級優質醫院！34管理高效質量優異人民滿意綜合評價達到91分三甲復評達標進階國家級優質醫院

全員參與氛圍濃厚核心讀本人手一冊牢記標準核心用語提振精神成立管理機構出臺實施細則常態PDCA循環理念目標效果管理讀本氛圍91戰略管理高效綜合評價達到91分全員參與核心讀本核心用語成35四、創建國家級優質醫院的載體“三好一滿意活動”“全國優質護理示范工程創建活動”“三甲醫院復評工作”“抗生素專項治理活動”“門診預約掛號”“臨床路徑”工作“單病種限價工作”四、創建國家級優質醫院的載體“三好一滿意活動”3637373738確保三甲醫院復評達標力爭優質醫院創建成功1確保三甲醫院復評達標38一、三甲醫院復評一、三甲醫院復評39（一）為何要進行復評？確定醫院等級：按醫療機構基本標準和醫院等級評審標準，醫院開展自我評價，持續改進工作，接受衛生行政部門評審。實施有效監管：提高醫療服務質量，保障患者醫療安全。（一）為何要進行復評？確定醫院等級：按醫療機構基本標準和醫40醫院等級評審歷程第一周期（1989年～1998年）構架三級醫療服務體系，醫療機構監管工作逐步走向規范化、系統化、標準化；政策未能落實到位，未建立醫院工作質量持續改進的長期監管機制；衛生部暫停醫院評審工作。醫院等級評審歷程第一周期（1989年～1998年）41醫院等級評審歷程第二周期：新醫改方案實施后，醫療服務行業面臨更加嚴峻的挑戰，必須進行醫療服務行業監管；各省市醫療服務監管工作進度不一，水平不一；2011年5月出臺《醫院評審暫行辦法》：政府履行監管職能的有效抓手。醫院等級評審歷程第二周期：42醫療衛生機構20052010相比增加機構總數88220693851756311其中：醫院18703207632060

鄉鎮衛生院4090738038-2869

社區中心站171283140614278

診所201562174226-27336

村衛生室58320965074267533

疾控中心35853491-94

衛生監督中心170228511149醫療衛生機構20052010相比增加機構總數88220693公立醫院情況2007200820092010機構數（個）14900143091405113823(-7.3%)其中：三級醫院1144115711991248

二級醫院6170631961536093床位數（萬張）244.5261.0279.3298.1(+22%)人員數（萬人）326.6338.0355.2378.0其中：衛技人員261.4273.1289.1310.0

執業醫師100.3103.3108.1112.0(+11.7%)公立醫院情況200720082009201（二）誰來評？---醫院評審體系

建立由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的醫院質量監管和評審評價制度。（二）誰來評？---醫院評審體系建立由衛生行政部門、45（三）按什么標準評？各級各類醫院評審標準：衛生部統一制定；綜合醫院：三級、二級；專科醫院：婦產、兒童、心血管、腫瘤、口腔、眼科、傳染病、精神病等。省級以上衛生行政部門結合本地特點，遵循‘標準只升不降，內容只增不減’的原則。（三）按什么標準評？各級各類醫院評審標準：衛生部統一制定；46三級綜合醫院評審標準

共7章72節391條第一章至第六章共66節354條，用于對三級綜合醫院實地評審評審，同時作為醫院自我評價與持續改進之用。第七章共6節37條，用于對三級綜合醫院的日常運行、質量與安全指標的監測與追蹤評價。47三級綜合醫院評審標準共7章72節391條1047內容簡介第一章醫院公益性第二章醫院服務第三章患者安全第四章醫療質量管理與持續改進第五章護理管理與質量持續改進第六章醫院管理第七章日常統計學評價指標48內容簡介第一章醫院公益性1148（四）怎么評？---原則和方法以醫療品質和醫療服務成效作為評審的重點；評審工作目標轉換：各專業技術評價“以病人為中心”的醫院系統性評價；醫院人財物等硬件條件達標對醫院人財物配置合理性、使用效率等過程項目的評價。CompanyLogo（四）怎么評？---原則和方法以醫療品質和醫療服務成效作為評49評審周期：4年；新建醫院：取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后申請首次評審；設置級別發生變更的醫院：變更后執業滿3年按照變更后級別申請首次評審；因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的醫院。50評審周期評審周期：4年；13評審周期50周期性評審：衛生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審；不定期日常評價：評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。分值應當不低于周期性評審總分的30%；醫院自評：持續改進。51強調日常評價和醫院自評周期性評審：衛生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審；151周期性評審

醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。周期性評審醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫52

醫療信息統計評價的內容包括：

1、各年度出院患者病案首頁等診療信息；

2、醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥

等監測指標；

3、利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價

醫院績效；

4、省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。

醫療信息統計評價的內容包括：53現場評價的主要內容包括：1、醫院基本標準符合情況；2、醫院評審標準符合情況；3、醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；4、與公立醫院改革相關工作開展情況；5、省級衛生行政部門規定的其他內容。

CompanyLogo現場評價的主要內容包括：CompanyLogo54社會評價的主要內容和項目包括：1、地方政府開展的醫療機構行風評議結果；2、衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；3、省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。CompanyLogo社會評價的主要內容和項目包括：CompanyLogo55CompanyLogo在評審材料審核和現場評審的基礎上，利用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫院評價；采取以病案首頁信息、電子病歷、醫院信息系統等為基礎，對反映醫療質量、醫院運行效率和單病種診療水平的有關數據信息進行綜合分析、排序比較的方式，從而更加客觀全面地反映醫院工作狀態。（五）評審方法創新CompanyLogo在評審材料審核和現場評審的基礎上56指標意義總權重數表示該醫院的“總產量”DRG數量表示該醫院的技術范圍病例組合指數（CMI）值表示該醫院收治病例的平均技術難度時間效率指數表示該醫院治療同類病例的時間長短費用效率指數表示該醫院治療同類病例的費用高低中低風險組死亡率醫院治療不該發生死亡病例的死亡概率1、利用信息化手段，開展DRG評價指標意義總權重數表示該醫院的“總產量”DRG數量表示該醫院的57產能比較58產能比較2158效率比較59效率比較2259患者滿意度是反映患者對醫療服務的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫院的醫療服務質量、醫德醫風等情況的重要尺度。602、委托第三方開展患者滿意度評價患者滿意度是反映患者對醫療服務的直接體驗和親身體會的60對患者在整個醫療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經歷進行追蹤。讓評價者從患者視角“看”醫療服務，分析并提出工作中存在的問題及改進方法。重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”，強調患者安全及醫療質量的持續改進。613、以病人為中心的追蹤評價方法對患者在整個醫療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經歷進行61追蹤方法學基本步驟：系統追蹤（如藥物管理及感染控制）以面談及查閱文件方式，是否開展和如何做系統的風險管理；個體追蹤（患者追蹤）以病人個體和個案追蹤方式，實地查訪第一線工作人員以及醫院各部門的執行狀況；進入管理的PDCA循環各個評價委員以會議形式討論和交換評價結果，再深入追查有疑問的部分。追蹤方法學基本步驟：62急診入院胸痛患者急診導管室病區手術室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區檢驗科手術室麻醉科病理科營養科ICU門診入院骨關節置換術患者門診病區影像科手術室麻醉科輸血科康復科ICU63急診入院胸痛患者急診導管室病區手術室I藥劑科門診門診入院腫瘤63（六）評審結果表達的方式評審結果表達的方式ABCD優秀良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率＜60%完全達到一般水平之上一般水平一