解決問題的五原則1解決問題的五原則1五原則的定義“五原則”是指從“三現主義”出發，分五個步驟解決問題充分把握事實查明的真正原因實施切實的對策確認對策的有效性反饋到問題的源頭1五個步驟23452五原則的定義“五原則”是指從“三現主義”出發，分五個步驟解三現主義不但適用于制造現場，也適用于廣泛的其它工作。親自接觸實物（現物）親自了解實際情況（現實）親自到現場（現場）總是以事實為基礎而行動3三現主義不但適用于制親自接觸實物親自了解實際情況親自到現場三現主義現場：不要只坐在辦公室決定，而是要立即趕到現場。現場每天都在變化，不具備正確的觀察方法，你就沒法感覺它的變化，包括異常。現物：不能脫離實物憑空推測，只有仔細接觸實物并客觀地觀察其過程，掌握第一手資料（包括人的因素），才能找到隱藏的原因。現實：解決問題需要你面對現實，把握事實真相；而事實總是變化無常的，要抓住事實就要識別變化，并進行現實的評價和判斷。

很多問題如果我們不親臨現場，不調查事實和背景原因，就不能正確認識問題。但為什么會發生那樣的問題呢？我們要多問幾次“為什么”，對“現物”、“現實”進行確認。4三現主義現場：不要只坐在辦公室決定，而是要立即趕到現場。現場解決問題五原則表“解決問題五原則表”是運用五原則手法解決問題后作成的總結報告資料。寫好五原則表的關鍵：運用五原則手法分析、解決問題

應用五原則表的目的1.使解決問題的方法標準化。2.使解決問題所進行的全部活動，都能匯總總結到1頁紙上。3.可以容易地了解到各步驟的行動有無遺漏。4.可以容易地評價每一步所采取的行動是否是最妥當的。5.將解決問題所開展的活動內容記錄下來，不斷地積累技術經驗。同時，便于匯報及向相關部門傳達。6.減少問題再次發生的次數。5解決問題五原則表“解決問題五原則表”是運用五原則手法解決問題要用簡單、具體、準確的表述語言填寫事實，不要使用抽象性、否定性（確實、正確、避免、不要、可能等）的語言。

要求插入示意圖、照片、路線圖、表格等，這樣，在傳遞過程時，就可以使你表達的意思和閱讀的人理解內容的一致。①.盡量使用短句寫②.用小學六年的孩子能理解的話寫③.用小學六年之前學過的漢字寫④.盡量不要使用專業性很強的文字和西洋文字（英、日文）寫五原則表的表達要求6要用簡單、具體、準確的表述語言填寫事實，不要使用抽象性、否定五原則表填寫要領01.標題發生狀況查明的原因現狀把握1-1不良品確認結果1-2批次跟蹤變化點調查1-3原因分析合適的對策檢查對策的效果2-1.查明的原因發生機理再現試驗

針對末端原因進行對策3.合適的對策4.確認對策效果反饋到問題的源頭5.反饋到問題的源頭對源頭原因進行對策02.發生狀況發生原因流出原因2-2.分析為什么、為什么7五原則表填寫要領01.標題發生狀況查明的原因現狀把握1-一、標題的確認標題確認有無記入零件的具體表現！零件圖號零件名稱簽發人簽發日期

●前照燈無法安裝

●方向把晃動大

●前照燈螺紋亂扣，無法安裝

●車頭鎖角度大，導致方向把晃動大錯誤不能僅描述在成車上的現象正確要描述零件的具體表現8一、標題的確認標題確認有無記入零件的具體表現！零件圖號零件名二、發生狀況的確認（發生件數、發生現象、處置情況等）1、車（機）型：2、發生時間：從反饋部門獲得信息自己進行確認！有無提供每個班次的信息？3、發生地點：抽檢、型式試驗、部裝、總裝、裝配線、日常完檢、市場等4、發生數量：明確不良數量、不良率車架/發動機號、購買日期、行駛里程（如果是市場發生時）5、發生現象：在什么情況下發生的？

●外觀、裝配問題可簡單描述

●動態問題要詳盡描述：離合器手柄作動不順暢！詳盡：哪種角度還是全角度？6、處理情況發生問題的車(機)型及零件的處理內容

●怎樣處置：換裝、挑選、調整、返修等

例：用Φ10的絞刀修正內徑，確認動作順暢

●調查結果：在發生日前生產的車有無問題？單品檢查結果？

完成車點檢結果×月×日×

×

臺NG×臺×月×日×

×

臺NG×臺單品確認結果×

×

倉庫庫存××個檢查結果NG×

個公司內庫存情況?從反饋部門得到正確的信息<要點>在把握事實的基礎之上，使用5W2H

法收集盡可能多的信息9二、發生狀況的確認（發生件數、發生現象、處置情況等）1、車（收集信息的“5W2H”

“5W”是指：（1）Why（為什么發生?）；（2）What（發生了什么?）；（3）Where（在哪里發生?）；（4）When（什么時候發生?）；（5）Who（誰發現的？）“2H”是指：（1）How（如何處置？）；（2）Howmany（多少數量？）10收集信息的“5W2H”“5W”是指：10三、充分把握事實—1（不良品的確認結果）項目要求測量值判斷OKNG1）現品的狀態簡略示意圖或照片3）和圖紙對照（或以公司內控基準、品質規定判斷）<要點>針對問題現物，不僅要記錄不良處，還要仔細觀察，留下更多記錄明確過失！如果這都不能認可的話不能繼續推進！

4）現品確認結果的總結

零件的什么地方不好？明確地表達出來。可能的話確認其發生/流出工藝對照時有什么問題?要明確表示出來。什么樣形狀的零件的什么部分有問題？用簡略圖表達的話較容易理解和判定2）明確與合格零件的不同之處

有必要的話在互換檢查中判定零件狀態11三、充分把握事實—1（不良品的確認結果）項目要三、充分把握事實—2（批次追蹤及變化點調查）8月/1日2日3日4日5日xx生產100100100100/涂裝100100100100100焊接200300對象批次

變

化

點人設備方法材料批次追蹤<要點>問題的發生總是由變化點引起<批次追蹤及變化點調查結果>1）問題批次是×月×日～×月×日生產的××臺2）對象批次的變化點是什么？問題對象批次☆設備變更了基于4M進行變化點的調查不合格12三、充分把握事實—2（批次追蹤及變化點調查）8月/1日2日3三、充分把握事實—2

（批次追蹤及變化點調查）非固定、非定期的作業機種準備夾具、刀具、設備、模具維修工藝變化、加工方法變更零件更換計劃內休息頂崗修理量超過規定數量由于有這樣的事情出現導致問題發生時就被定義為要因變化點（見下頁）通常這個能持續的話就不會發生問題異常對應難以預測的現象：臨時調休突發的產品質量問題突發的設備故障到貨材料、零件異常停電、地震、洪災、臺風等固定、反復的作業變化點可預測的變化點突發的變化點工廠是避免不了變化點的，問題是對變化點有沒有制定正確的對應方法13三、充分把握事實—2（批次追蹤及變化點調查）非固定、非定期三、充分把握事實—2

（批次追蹤及變化點調查）4M變化點變化點的具體事例人●配置了沒有經驗的人員（總是不同的人在作業）加工操作人員、檢查人員等設備（包含模具、夾具、檢具）●新設備從×月×日開始運作●更新型號從×月×日開始適用生產●×月×日修改了焊接夾具●×月×日更換了刀具方法●設定了和平時不一樣的條件→加工條件、成形條件、焊接條件等●用長/短時間進行了研磨●焊接速度、電流、電壓變更了●工藝順序突然交替變更了●沒發現二次廠家的變更材料（構成零件）●×月×日設變零件納入了●×月×日××公司的零件開始使用●包裝時防銹油從×月×日開始變更了對預測的變化點，沒有進行正確的管控時也會發生問題從×月×日開始實施了<要因變化點的確定>14三、充分把握事實—2（批次追蹤及變化點調查）4M變化點變化三、充分把握事實—2

（原因分析及要因確認）要因規定的事事實判定問題點<作業順序>產前準備點檢準備條件設定定期更換…….等等明確基準出自哪里工程QC表作業指導書關鍵事例舉例按照既定實施沒遵守規定(明確和通常作業有何不同)○△×規定也有不好的不能遵守的很多也有評價方法不好的檢查基準檢查方法頻度有無按檢驗標準圖紙檢查標準限度樣本1)從工序系列開始查找有發生、流出原因的工序

收貨

3)要因分析包含如下內容■分析各種各樣的原因,列出能想到的發生/流出原因■這里出現的原因仍屬推測不是事實■這些項目是不是真因?需進行再現試驗○：排除在要因外△：直接原因、關聯原因×：二次、三次致命要因和前一頁的變化點密切關聯其它要因驗證結果真的沒問題嗎?能證明嗎?發生要因分析流出要因分析對其它變化點結合進行分析轉向燈橡膠柄中的螺絲與橡膠粘結松脫螺絲涂膠及涂膠后擺放沒有制定工藝規定檢驗標準漏掉螺絲與橡膠粘接強度扭力檢查項目涂膠后的螺絲堆、疊放手工涂膠未涂到位△:直接原因△:關聯原因×:致命要因流出原因末端原因發生的工序流出的工序出貨２）要因分析不會全部都是×;也不會全部都是○15三、充分把握事實—2（原因分析及要因確認）要因規定的事事實四、原因的查明－11）再現試驗再現試驗1①部分未涂②涂膠后螺絲互相碰撞,膠粘劑部分脫落結論：膠粘劑涂覆面積大于80%以上就不會發生松脫現象在下列條件下發生：①螺絲表面處理不好（有油污、灰塵等）②粘接劑失效（超過有效期）③涂膠后涂膠表面污染（空氣中水份等）④未涂膠（忘記）⑤涂膠環境不符合要求（溫度、濕度）轉向燈膠柄中的螺絲與橡膠粘結脫出針對螺絲與橡膠粘結松脫機理實施再現試驗手工涂膠未涂到位涂膠后的螺絲堆、疊放手工涂膠未涂到位是否真的能再現螺絲粘結松脫<要點>不能再現的不是要因△：直接原因×：致命要因△：關聯原因·再現，記入五原則表再現試驗2注意試驗條件與在要因分析中得到的事實一樣再現試驗的結果要與不良品的現象一樣確認在正確的條件下加工的產品沒有問題有時有必要實施多個再現試驗，在五原則表中僅填寫致命要因的再現試驗！其余的作為附件資料。·未再現，不記入五原則表（再現試驗結果、發生機理、

發生原因、流出原因）16四、原因的查明－11）再現試驗再現試驗1①部分未涂在下列條件四、查明的原因－12）●發生機理

從發生到流出系統地描述產生的原理3）●發生原因

記入再現的原因

4）●流出原因

記入確認的原因（再現試驗結果、發生機理、

發生原因、流出原因）17四、查明的原因－12）●發生機理（再現試驗結果、發生機理、五、適當的對策（發生對策、流出對策）1）發生對策（臨時/永久）●對發生原因進行軟/硬件對策設備、工裝、標準等；對策日期、實施批次2）流出對策（臨時/永久）●對流出原因進行軟/硬件對策檢測設備、防錯漏裝置、標準等；對策日程、實施批次對已查明的真正原因，若有多條對策時，應從中選擇最適合的。同時，在考慮對策時，也要預測其效果。不僅僅是考慮好的效果，對于負面影響也要有必要充分研討。選擇了合適的對策、必須明確實施時間和零件批次、機號等。（要點）在不得不由人來對策時，要充分考慮到人的特性。

人會出錯，需要用硬件來對策18五、適當的對策（發生對策、流出對策）對已查明的真正原因，若六、檢查對策效果（實際效果）定量進行效果的驗證和檢查1）對策后生產實際的品質狀況2）對策后量產品的品質水準用品質數據（Cp/Cpk值等）進行驗證(當Cp/Cpk＞1.33以上時沒有問題)制品無法體現時，制造條件的比較數據1、確認數據的取樣數量和時間段，這很重要2、確認所實施對策對正常作業程序有無不良影響3、確認人的熟練程度（評估人有無風險）<要點>要定量地進行效果確認對策前后的效果要用數據定量進行確認，充分活用統計手法，注明確認人及確認日期19六、檢查對策效果（實際效果）定量進行效果的驗證和檢查1、確認七、反饋到問題的源頭（系統、機制、流程等）1）分析為什么、為什么2）向源流反饋

●標準化（檢查標準、作業指導書、培訓、設備的管理等）

●水平展開向其它部分延伸（類似零件的產品圖紙、技術標準,設備、相關部門）

●將對策內容落實到系統、機制、流程中

●反映在新規格零件量產時的系統、機制、流程中等階段12345內容發生流出不良表現大枝(大骨)中枝(中骨)小枝(小骨)小枝(源頭原因)<要點>明確源頭原因，從原因開始進一步深入思考，沒有反省的地方就沒有改善對源頭問題橫向展開對策（如果不對源頭展開對策，其它零件易再發生不良）記入真正的原因（源頭原因）查明的過程20七、反饋到問題的源頭（系統、機制、流程等）1）分析為什么、為針對不良發生的合適對策實施源流改善（例）零件掉下造成碰傷這個是原因，只對策是不行的為什么會掉下？作業環境好嗎？要更進一步深入查找原因，進一步對策。雖然反省不良流出也是很重要！

更要反映在系統里，并把系統、機制、流程改善聯系起來。→建立能使新車型零件變好的反饋21針對不良發生的合適對策實施源流改善21八、總結1、五原則的重要思想●三現主義----------把握事實的關鍵

●變化點----------找到要因的途徑

●再現試驗----------確認要因的方法

●源頭改善----------防止再發生

22八、總結1、五原則的重要思想●三現主義----------把其一無論什么報告也不一定傳達的完全準確、其中可能隱蔽著重要的事實其二真實數據的收集和分析、可以把由于人的經驗和觀察力不足而可能隱藏的重要事實暴露出來2、四種提示八、總結其三問題如果提出來了決不能說：“這是不可能的”其四再現試驗成功的重要的因素是『現場的真實的數據』和

『決不能放棄的執著』23其一其二2、四種提示八、總結其三其四23完24完24附件、五原則解析事例題目發動機掛架表面黑皮殘留致外觀呈黑色圖號XXXXX零件名稱發動機掛架廠家名B廠家（二次廠家C）1、標題的確認25附件、五原則解析事例題目發動機掛架表面黑皮殘留致外觀呈黑色圖2、發生狀況－發生件數、發生現象、處置情況★車型：XXXXX★發生時間：2007年4月4日★發生場所：A公司完檢一線★發生件數：40臺（共93臺）（不良率43％）★投訴內容：在常規整車檢查中檢查發動機運轉時，發現發動機掛架表面帶黑色。★處置內容：整車滯留車部分，40臺已全部換裝合格件（于4月6日結束）整車無庫存零件單品的司內庫存件全檢結果：32NG/118件，NG件與合格件的更換，與4月6日結束。B公司內庫存為零，所以沒有問題。262、發生狀況－發生件數、發生現象、處置情況★車型：X3、現狀把握－不良品的確認結果、批次跟蹤及變化點調查、原因分析及要因確認總括●相對于廠家有無黑色殘留的標準，實物已超出標準

*但無明確的極限封樣●圖紙指示中無外觀等級、有無黑色殘留的標準沒有。<結果>

●4月2日研磨的產品606個產品為對象件（因為2件/1臺，因此是303臺整車的零件）●3月份生產的產品是在B公司內檢查的，所以推測為合格件●制造上無變化點，但跳過了在B公司的檢查工序由二次廠家直接搬入A公司。二次廠家→B公司→A公司●由二次廠家直接搬入A公司項目31/31/42/43/44/45/46/4A公司生產93臺9061A公司納入606B公司檢查研磨606沖壓606變化點人無變化設備無變化方法無變化材料無變化項目基準內容判定圖紙外觀基準不明確無外觀等級及黑色殘留的標準——廠家標準無大的擦傷、無黑色有黑色殘留×發現跳過3-2.批次跟蹤及變化點調查不良品3-1.不良品確認結果殘留有黑色銀色、亮麗的狀態OK品273、現狀把握－不良品的確認結果、批次跟蹤及變化點調查、原3-3.原因分析及要因確認由要因分析可知1.可推測研磨時間比平常短了，導致有黑色殘留的發生。（研磨加工時間縮短了約1小時）2.檢查標準不明確；導致車間判斷其為合格件。3.跳過了B公司的檢查工序（工藝流程與平常不同）材料供給材料納入沖壓加工研磨出廠納入檢查出場檢查A司納入標記的是二次廠家

工藝流程：要因規定事實判定問題點研磨材料使用制定材料○無特別的問題研磨設備使用制定的設備○無特別的問題研磨時間大概以3小時為準2小時就結束了研磨（縮短了1小時）×不遵守規定操作外觀檢查研磨3小時后無黑色殘留有黑色殘留但卻判斷為OK×無極限樣板，具體標準不明確納入檢查（B公司）無擦傷、黑色殘留沒有納入，因此未檢查（由二次廠家直接送貨到A公司）△即使未納入B公司，也沒列入異常的體制☆發生工序☆流出工序283-3.原因分析及要因確認由要因分析可知材料供給材料納入沖壓4、原因查明再現試驗：真的會因為時間的縮短就會導致有黑色殘留嗎？條件：使用150個工件，確認個數N=5個（隨機抽樣）研磨用料：XXX,轉速：一定（與量產條件相同）各時間段對外觀商品性的確認：

●由試驗結果可判定必須經過3小時以上才能除去黑色；發生的經過滾磨時間縮短了→發生了帶黑色的產品→由于二次廠家的外觀標準不明確導致判定為OK→未經過B公司的檢查工序直接送去A公司，導致不良的流出發生原因滾磨時間比平常縮短了（3小時→2小時），導致許多產品帶有黑色流出原因

●有無黑色殘留的外觀判斷標準不明確，導致操作者誤判并讓其流出了（二次廠家）

●跳過了B公司的檢查工序，因此未經過檢查導致了不良的流出。滾磨時間N=1N=2N=3N=4N=5結果1小時×××××NG=100%2小時×××××NG=100%3小時○×○○○NG=20%3.5小時○○○○○NG=0%4小時○○○○○NG=0%4-1.再現試驗結果、發生機理、發生原因、流出原因294、原因查明再現試驗：真的會因為時間的縮短就會導致有黑色殘留

步驟123內容發生滾磨不充分研磨時間交給操作者控制且具體時間未定設計工藝設定時間時未考慮到滾磨的時間的差異流出誤判無具體的外觀、標準即使看圖紙，也沒有外觀指示，制作外觀標準的意識薄弱45無為滿足外觀標準所需加工條件的限制無新機種制造階段各管理項目加工條件的評價體系作成外觀標準的條件不明確，公司內無統一樣件無統一的制作外觀的標準規定4-2.分析為什么、為什么30步驟123內容發生滾磨不充分研磨時間交給操作者控制且具體時5、合適的對策—（發生對策、流出對策—臨時/永久）

1）、發生對策

★將研磨時間修改為最少3.5小時（2007年7月7日作業標準表更改、發行）★并且追加規定：經過3.5小時后，務必與外觀標準（極限樣板）對照。(2007年7月7日起實施)

2）、流出對策

★將作為檢查基準的輔助手段，作成極限樣件，明確標準。于2007年4月14日向二次廠家發行。品質管理XXXB公司也同時在現場設置于2007年4月13日發行。品質管理★關于緊急對應（如緊急空運）等，重新作成反饋途徑，明確異常發生時的處理方法。（2007年7月6日XXX）315、合適的對策—（發生對策、流出對策—臨時/永久）6、檢查對策的效果—實際效果生產時間07年8月（781）07年8月（782）07年9月（791）07年9月（792）合計生產數量3603607207202160結論OKOKOKOK/326、檢查對策的效果—實際效果生產07年8月（781）07年87、源流反饋—反映到系統、機制、流程

★改訂生產準備手冊

新機制時設定管理項目后，務必設定對其的評價，為保證管理項目的一些加工條件，通過試作等進行保證。

★改訂外觀標準手冊

即使圖紙上無明確指示，也得作成轉換為公司內標準的程序并運行。337、源流反饋—反映到系統、機制、流程★改訂為什么為什么分析事例2

五原則沒有在各部門扎根？為什么—1為什么—3為什么—2為什么—5為什么—4真正的原因無論哪個都在同一層次沒有能夠很好地進行五原則解析原因分析和對策不相吻合只是說明情況沒有進行充分的分析不能夠成為恰當的對策沒有能夠正確地理解五原則的手法沒有正確地活用五原則的手法因為要作分析資料而忙得不可開交沒有能夠進行訪問活動實際情況沒有能夠通過三現主義把握沒有能夠通過盤旋上升實現改善所以所以所以所以所以同樣的意思由于沒有按照「為什么?為什么？」的手法去探求原因，而是以「所以」「所以」的方法進行展開，或者干脆都是相同的意思，只是單純地改換了一下「說法」而已，沒有能夠做到對問題進行深入挖掘。所以造成象「為什么1」同最后找出的「真正的原因」竟然相同這樣的結果，終于沒能找到「真正的原因」。課題提高五原則手法的技巧34為什么為什么分析事例2五原則沒有在為什么—1為什么—3為什解決問題的五原則35解決問題的五原則1五原則的定義“五原則”是指從“三現主義”出發，分五個步驟解決問題充分把握事實查明的真正原因實施切實的對策確認對策的有效性反饋到問題的源頭1五個步驟234536五原則的定義“五原則”是指從“三現主義”出發，分五個步驟解三現主義不但適用于制造現場，也適用于廣泛的其它工作。親自接觸實物（現物）親自了解實際情況（現實）親自到現場（現場）總是以事實為基礎而行動37三現主義不但適用于制親自接觸實物親自了解實際情況親自到現場三現主義現場：不要只坐在辦公室決定，而是要立即趕到現場。現場每天都在變化，不具備正確的觀察方法，你就沒法感覺它的變化，包括異常。現物：不能脫離實物憑空推測，只有仔細接觸實物并客觀地觀察其過程，掌握第一手資料（包括人的因素），才能找到隱藏的原因。現實：解決問題需要你面對現實，把握事實真相；而事實總是變化無常的，要抓住事實就要識別變化，并進行現實的評價和判斷。

很多問題如果我們不親臨現場，不調查事實和背景原因，就不能正確認識問題。但為什么會發生那樣的問題呢？我們要多問幾次“為什么”，對“現物”、“現實”進行確認。38三現主義現場：不要只坐在辦公室決定，而是要立即趕到現場。現場解決問題五原則表“解決問題五原則表”是運用五原則手法解決問題后作成的總結報告資料。寫好五原則表的關鍵：運用五原則手法分析、解決問題

應用五原則表的目的1.使解決問題的方法標準化。2.使解決問題所進行的全部活動，都能匯總總結到1頁紙上。3.可以容易地了解到各步驟的行動有無遺漏。4.可以容易地評價每一步所采取的行動是否是最妥當的。5.將解決問題所開展的活動內容記錄下來，不斷地積累技術經驗。同時，便于匯報及向相關部門傳達。6.減少問題再次發生的次數。39解決問題五原則表“解決問題五原則表”是運用五原則手法解決問題要用簡單、具體、準確的表述語言填寫事實，不要使用抽象性、否定性（確實、正確、避免、不要、可能等）的語言。

要求插入示意圖、照片、路線圖、表格等，這樣，在傳遞過程時，就可以使你表達的意思和閱讀的人理解內容的一致。①.盡量使用短句寫②.用小學六年的孩子能理解的話寫③.用小學六年之前學過的漢字寫④.盡量不要使用專業性很強的文字和西洋文字（英、日文）寫五原則表的表達要求40要用簡單、具體、準確的表述語言填寫事實，不要使用抽象性、否定五原則表填寫要領01.標題發生狀況查明的原因現狀把握1-1不良品確認結果1-2批次跟蹤變化點調查1-3原因分析合適的對策檢查對策的效果2-1.查明的原因發生機理再現試驗

針對末端原因進行對策3.合適的對策4.確認對策效果反饋到問題的源頭5.反饋到問題的源頭對源頭原因進行對策02.發生狀況發生原因流出原因2-2.分析為什么、為什么41五原則表填寫要領01.標題發生狀況查明的原因現狀把握1-一、標題的確認標題確認有無記入零件的具體表現！零件圖號零件名稱簽發人簽發日期

●前照燈無法安裝

●方向把晃動大

●前照燈螺紋亂扣，無法安裝

●車頭鎖角度大，導致方向把晃動大錯誤不能僅描述在成車上的現象正確要描述零件的具體表現42一、標題的確認標題確認有無記入零件的具體表現！零件圖號零件名二、發生狀況的確認（發生件數、發生現象、處置情況等）1、車（機）型：2、發生時間：從反饋部門獲得信息自己進行確認！有無提供每個班次的信息？3、發生地點：抽檢、型式試驗、部裝、總裝、裝配線、日常完檢、市場等4、發生數量：明確不良數量、不良率車架/發動機號、購買日期、行駛里程（如果是市場發生時）5、發生現象：在什么情況下發生的？

●外觀、裝配問題可簡單描述

●動態問題要詳盡描述：離合器手柄作動不順暢！詳盡：哪種角度還是全角度？6、處理情況發生問題的車(機)型及零件的處理內容

●怎樣處置：換裝、挑選、調整、返修等

例：用Φ10的絞刀修正內徑，確認動作順暢

●調查結果：在發生日前生產的車有無問題？單品檢查結果？

完成車點檢結果×月×日×

×

臺NG×臺×月×日×

×

臺NG×臺單品確認結果×

×

倉庫庫存××個檢查結果NG×

個公司內庫存情況?從反饋部門得到正確的信息<要點>在把握事實的基礎之上，使用5W2H

法收集盡可能多的信息43二、發生狀況的確認（發生件數、發生現象、處置情況等）1、車（收集信息的“5W2H”

“5W”是指：（1）Why（為什么發生?）；（2）What（發生了什么?）；（3）Where（在哪里發生?）；（4）When（什么時候發生?）；（5）Who（誰發現的？）“2H”是指：（1）How（如何處置？）；（2）Howmany（多少數量？）44收集信息的“5W2H”“5W”是指：10三、充分把握事實—1（不良品的確認結果）項目要求測量值判斷OKNG1）現品的狀態簡略示意圖或照片3）和圖紙對照（或以公司內控基準、品質規定判斷）<要點>針對問題現物，不僅要記錄不良處，還要仔細觀察，留下更多記錄明確過失！如果這都不能認可的話不能繼續推進！

4）現品確認結果的總結

零件的什么地方不好？明確地表達出來。可能的話確認其發生/流出工藝對照時有什么問題?要明確表示出來。什么樣形狀的零件的什么部分有問題？用簡略圖表達的話較容易理解和判定2）明確與合格零件的不同之處

有必要的話在互換檢查中判定零件狀態45三、充分把握事實—1（不良品的確認結果）項目要三、充分把握事實—2（批次追蹤及變化點調查）8月/1日2日3日4日5日xx生產100100100100/涂裝100100100100100焊接200300對象批次

變

化

點人設備方法材料批次追蹤<要點>問題的發生總是由變化點引起<批次追蹤及變化點調查結果>1）問題批次是×月×日～×月×日生產的××臺2）對象批次的變化點是什么？問題對象批次☆設備變更了基于4M進行變化點的調查不合格46三、充分把握事實—2（批次追蹤及變化點調查）8月/1日2日3三、充分把握事實—2

（批次追蹤及變化點調查）非固定、非定期的作業機種準備夾具、刀具、設備、模具維修工藝變化、加工方法變更零件更換計劃內休息頂崗修理量超過規定數量由于有這樣的事情出現導致問題發生時就被定義為要因變化點（見下頁）通常這個能持續的話就不會發生問題異常對應難以預測的現象：臨時調休突發的產品質量問題突發的設備故障到貨材料、零件異常停電、地震、洪災、臺風等固定、反復的作業變化點可預測的變化點突發的變化點工廠是避免不了變化點的，問題是對變化點有沒有制定正確的對應方法47三、充分把握事實—2（批次追蹤及變化點調查）非固定、非定期三、充分把握事實—2

（批次追蹤及變化點調查）4M變化點變化點的具體事例人●配置了沒有經驗的人員（總是不同的人在作業）加工操作人員、檢查人員等設備（包含模具、夾具、檢具）●新設備從×月×日開始運作●更新型號從×月×日開始適用生產●×月×日修改了焊接夾具●×月×日更換了刀具方法●設定了和平時不一樣的條件→加工條件、成形條件、焊接條件等●用長/短時間進行了研磨●焊接速度、電流、電壓變更了●工藝順序突然交替變更了●沒發現二次廠家的變更材料（構成零件）●×月×日設變零件納入了●×月×日××公司的零件開始使用●包裝時防銹油從×月×日開始變更了對預測的變化點，沒有進行正確的管控時也會發生問題從×月×日開始實施了<要因變化點的確定>48三、充分把握事實—2（批次追蹤及變化點調查）4M變化點變化三、充分把握事實—2

（原因分析及要因確認）要因規定的事事實判定問題點<作業順序>產前準備點檢準備條件設定定期更換…….等等明確基準出自哪里工程QC表作業指導書關鍵事例舉例按照既定實施沒遵守規定(明確和通常作業有何不同)○△×規定也有不好的不能遵守的很多也有評價方法不好的檢查基準檢查方法頻度有無按檢驗標準圖紙檢查標準限度樣本1)從工序系列開始查找有發生、流出原因的工序

收貨

3)要因分析包含如下內容■分析各種各樣的原因,列出能想到的發生/流出原因■這里出現的原因仍屬推測不是事實■這些項目是不是真因?需進行再現試驗○：排除在要因外△：直接原因、關聯原因×：二次、三次致命要因和前一頁的變化點密切關聯其它要因驗證結果真的沒問題嗎?能證明嗎?發生要因分析流出要因分析對其它變化點結合進行分析轉向燈橡膠柄中的螺絲與橡膠粘結松脫螺絲涂膠及涂膠后擺放沒有制定工藝規定檢驗標準漏掉螺絲與橡膠粘接強度扭力檢查項目涂膠后的螺絲堆、疊放手工涂膠未涂到位△:直接原因△:關聯原因×:致命要因流出原因末端原因發生的工序流出的工序出貨２）要因分析不會全部都是×;也不會全部都是○49三、充分把握事實—2（原因分析及要因確認）要因規定的事事實四、原因的查明－11）再現試驗再現試驗1①部分未涂②涂膠后螺絲互相碰撞,膠粘劑部分脫落結論：膠粘劑涂覆面積大于80%以上就不會發生松脫現象在下列條件下發生：①螺絲表面處理不好（有油污、灰塵等）②粘接劑失效（超過有效期）③涂膠后涂膠表面污染（空氣中水份等）④未涂膠（忘記）⑤涂膠環境不符合要求（溫度、濕度）轉向燈膠柄中的螺絲與橡膠粘結脫出針對螺絲與橡膠粘結松脫機理實施再現試驗手工涂膠未涂到位涂膠后的螺絲堆、疊放手工涂膠未涂到位是否真的能再現螺絲粘結松脫<要點>不能再現的不是要因△：直接原因×：致命要因△：關聯原因·再現，記入五原則表再現試驗2注意試驗條件與在要因分析中得到的事實一樣再現試驗的結果要與不良品的現象一樣確認在正確的條件下加工的產品沒有問題有時有必要實施多個再現試驗，在五原則表中僅填寫致命要因的再現試驗！其余的作為附件資料。·未再現，不記入五原則表（再現試驗結果、發生機理、

發生原因、流出原因）50四、原因的查明－11）再現試驗再現試驗1①部分未涂在下列條件四、查明的原因－12）●發生機理

從發生到流出系統地描述產生的原理3）●發生原因

記入再現的原因

4）●流出原因

記入確認的原因（再現試驗結果、發生機理、

發生原因、流出原因）51四、查明的原因－12）●發生機理（再現試驗結果、發生機理、五、適當的對策（發生對策、流出對策）1）發生對策（臨時/永久）●對發生原因進行軟/硬件對策設備、工裝、標準等；對策日期、實施批次2）流出對策（臨時/永久）●對流出原因進行軟/硬件對策檢測設備、防錯漏裝置、標準等；對策日程、實施批次對已查明的真正原因，若有多條對策時，應從中選擇最適合的。同時，在考慮對策時，也要預測其效果。不僅僅是考慮好的效果，對于負面影響也要有必要充分研討。選擇了合適的對策、必須明確實施時間和零件批次、機號等。（要點）在不得不由人來對策時，要充分考慮到人的特性。

人會出錯，需要用硬件來對策52五、適當的對策（發生對策、流出對策）對已查明的真正原因，若六、檢查對策效果（實際效果）定量進行效果的驗證和檢查1）對策后生產實際的品質狀況2）對策后量產品的品質水準用品質數據（Cp/Cpk值等）進行驗證(當Cp/Cpk＞1.33以上時沒有問題)制品無法體現時，制造條件的比較數據1、確認數據的取樣數量和時間段，這很重要2、確認所實施對策對正常作業程序有無不良影響3、確認人的熟練程度（評估人有無風險）<要點>要定量地進行效果確認對策前后的效果要用數據定量進行確認，充分活用統計手法，注明確認人及確認日期53六、檢查對策效果（實際效果）定量進行效果的驗證和檢查1、確認七、反饋到問題的源頭（系統、機制、流程等）1）分析為什么、為什么2）向源流反饋

●標準化（檢查標準、作業指導書、培訓、設備的管理等）

●水平展開向其它部分延伸（類似零件的產品圖紙、技術標準,設備、相關部門）

●將對策內容落實到系統、機制、流程中

●反映在新規格零件量產時的系統、機制、流程中等階段12345內容發生流出不良表現大枝(大骨)中枝(中骨)小枝(小骨)小枝(源頭原因)<要點>明確源頭原因，從原因開始進一步深入思考，沒有反省的地方就沒有改善對源頭問題橫向展開對策（如果不對源頭展開對策，其它零件易再發生不良）記入真正的原因（源頭原因）查明的過程54七、反饋到問題的源頭（系統、機制、流程等）1）分析為什么、為針對不良發生的合適對策實施源流改善（例）零件掉下造成碰傷這個是原因，只對策是不行的為什么會掉下？作業環境好嗎？要更進一步深入查找原因，進一步對策。雖然反省不良流出也是很重要！

更要反映在系統里，并把系統、機制、流程改善聯系起來。→建立能使新車型零件變好的反饋55針對不良發生的合適對策實施源流改善21八、總結1、五原則的重要思想●三現主義----------把握事實的關鍵

●變化點----------找到要因的途徑

●再現試驗----------確認要因的方法

●源頭改善----------防止再發生

56八、總結1、五原則的重要思想●三現主義----------把其一無論什么報告也不一定傳達的完全準確、其中可能隱蔽著重要的事實其二真實數據的收集和分析、可以把由于人的經驗和觀察力不足而可能隱藏的重要事實暴露出來2、四種提示八、總結其三問題如果提出來了決不能說：“這是不可能的”其四再現試驗成功的重要的因素是『現場的真實的數據』和

『決不能放棄的執著』57其一其二2、四種提示八、總結其三其四23完58完24附件、五原則解析事例題目發動機掛架表面黑皮殘留致外觀呈黑色圖號XXXXX零件名稱發動機掛架廠家名B廠家（二次廠家C）1、標題的確認59附件、五原則解析事例題目發動機掛架表面黑皮殘留致外觀呈黑色圖2、發生狀況－發生件數、發生現象、處置情況★車型：XXXXX★發生時間：2007年4月4日★發生場所：A公司完檢一線★發生件數：40臺（共93臺）（不良率43％）★投訴內容：在常規整車檢查中檢查發動機運轉時，發現發動機掛架表面帶黑色。★處置內容：整車滯留車部分，40臺已全部換裝合格件（于4月6日結束）整車無庫存零件單品的司內庫存件全檢結果：32NG/118件，NG件與合格件的更換，與4月6日結束。B公司內庫存為零，所以沒有問題。602、發生狀況－發生件數、發生現象、處置情況★車型：X3、現狀把握－不良品的確認結果、批次跟蹤及變化點調查、原因分析及要因確認總括●相對于廠家有無黑色殘留的標準，實物已超出標準

*但無明確的極限封樣●圖紙指示中無外觀等級、有無黑色殘留的標準沒有。<結果>

●4月2日研磨的產品606個產品為對象件（因為2件/1臺，因此是303臺整車的零件）●3月份生產的產品是在B公司內檢查的，所以推測為合格件●制造上無變化點，但跳過了在B公司的檢查工序由二次廠家直接搬入A公司。二次廠家→B公司→A公司●由二次廠家直接搬入A公司項目31/31/42/43/44/45/46/4A公司生產93臺9061A公司納入606B公司檢查研磨606沖壓606變化點人無變化設備無變化方法無變化材料無變化項目基準內容判定圖紙外觀基準不明確無外觀等級及黑色殘留的標準——廠家標準無大的擦傷、無黑色有黑色殘留×發現跳過3-2.批次跟蹤及變化點調查不良品3-1.不良品確認結果殘留有黑色銀色、亮麗的狀態OK品613、現狀把握－不良品的確認結果、批次跟蹤及變化點調查、原3-3.原因分析及要因確認由要因分析可知1.可推測研磨時間比平常短了，導致有黑色殘留的發生。（研磨加工時間縮短了約1小時）2.檢查標準不明確；導致車間判斷其為合格件。3.跳過了B公司的檢查工序（工藝流程與平常不同）材料供給材料納入沖壓加工研磨出廠納入檢查出場檢查A司納入標記的是二次廠家

工藝流程：要因規定事實判定問題點研磨材料使用制定材料○無特別的問題研磨設備使用制定的設備○無特別的問題研磨時間大概以3小時為準2小時就結束了研磨（縮短了1小時）×不遵守規定操作外觀檢查研磨3小時后無黑色殘留有黑色殘留但卻判斷為OK×無極限樣板，具體標準不明確納入檢查（B公司）無擦傷、黑色殘留沒有納入，因此未檢查（由二次廠家直接送貨到A公司）△即使未納入B公司，也沒列入異常的體制☆發生工序☆流出工序623-3.原因分析及要因確認由要因分析可知材料供給材料納入沖壓4、原因查明再現試驗：真的會