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創建二級甲等綜合性醫院

必備資料盒（僅供參考）

第一部分：醫院管理（350分）

[資料盒1]類別：醫院管理——醫院規模及功能

1、醫院簡介：市計委和縣編委床位編制文件、人員編制文件（辦公

室）

2、近三年醫療統計報表（另加門診、住院外埠病人的比例（信息科）

3、太湖縣人民醫院機構設臵圖、各科室人員一覽表（人力資源科）

4、各科室負責人任命文件（辦公室）

5、近三年手術室統計報表（說明3、4類手術數1500例以上并占50%

以上）（手術室提供并存檔原始資料）。

6、近三年醫、護、藥實習人員輪轉表和教學計劃（醫務科、藥劑科、

護理部提供）

7、重點學科申報表，工作計劃及各年度工作總結（醫務科存檔）醫

務科

8、完成抗洪、抗雪、下鄉義診、防手足口病等方面的資料（包括預

案、圖片總結等）（醫務科、辦公室）

注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁面。

[資料盒2]類別：醫院管理——依法執業

1、醫院依法執業情況的簡介。執業許可證、法人代碼證、事業單位

注冊證復印件。無科室出租和變相合作經營的情況說明（辦公室）

2、醫院各級各類人員持證執業一覽表（人事科負責、護理部、醫務

科、維修中心、總務科存檔）。

3、醫院各項規章制度、診療規范、操作規程目錄（院辦室、護理部、

1

醫務科）

4、藥品、器械、一次性醫療用品供應商的資質證書（藥械科存具體

的合格證書）（醫療器械部、藥學部）

5、近三年開展新技術新項目申報、審批文件。開展致殘、大輸血審

批資料。（醫務科）

6、近三年醫務人員接受依法執業、上崗培訓情況介紹，證書、教材、

學習相關法律、法規的會議錄（醫務科、護理部提供會議記錄）

[資料盒3]類別：醫院管理——依法執業（根據需要定多少）

1、全院職工花名冊（人事科）

2、分科室人員資格、資質復印件。（醫務科、護理部）

[資料盒4]類別：醫院管理——組織機構及管理

1、醫院組織管理機構圖。院長分工文件（人事科、辦公室）

2、二級機構設臵及人員配備情況介紹（人事科）

3、院級領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓相關證書復印件

（人事科）

4、院級領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓學習的教材和會議

記錄（每季度不少一次）（辦公室）

5、近三年各專業委員會組成情況（辦公室）及工作計劃、管理制度

和活動記錄（各專業委員會）。（必備委員會：科技醫護質理管理委

員會、繼續教育委員會、經濟管理委員會）。（各職能均要）

6、五年發展計劃、近三年來院、科二級年度工作計劃和總結，院科

二級管理責任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關資料（辦公

室、人事科）

7、近三年醫院總值班排班表和記（辦公室）

2

8、近三年職代會工作資料、醫院民主制度建設有關情況介紹（重大

事討論記錄（工會）

9、醫院文化建設方面有關情況介紹（院辦室）

10、院領導總要房記錄（辦公室）

[資料盒5]類別：醫院管理——醫療管理

1、醫療管理工作情況簡介：近三年院長辦公會議記錄中至少每季度

中有計論醫療工作的內容（會議記錄保管在院辦）（院長辦公會記錄）

2、職能科室醫院管理培訓的證書復印件（見資料合4）

3、醫院質控方案、三級質控網絡圖、近三年的質控工作計劃、檢查

通報、檢查反饋意見、獎懲、總結。有關質控方面的管理手冊樣本

（醫務科、護理部）

4、近三年醫務科、護理部、藥械科業務管理工作的記錄。醫療八個

核心制度、護理十個核心制度檢查記錄（原始資料存醫務科和護理

部）

5、近三年醫務科、護理部業務學習、病例討論、質量研究與交流的

資料（醫務科、護理部）

6、近三年醫務人員進入考試和每年度三基考試資料（醫務科、護理

部）

7、近三年院外會診管理的相關資料（醫務科）

8、近三年醫療糾紛登記、處理的原始資料（醫務科）

[資料盒6]類別：醫院管理——醫療安全管理

1、醫療安全管理情況簡介，近三年醫療安全管理制度及相關規定預

案（醫務科）

2、近三年每月一次的醫療安全教育資料和會議記錄（醫務科）

3

3、近三年每月一次的安全督查情況記錄，內容包括檢查、評價和改

進意見三方面的內容（醫務科）

4、近三年全員安全知識教育和培訓、記錄和效果（醫務科）

5、近三年醫療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改

進措施的落實。醫療糾紛處理記錄（三年醫療糾紛統計資料要顯示

三年有所下降的指標）（醫務科）

6、近三年的放射科、化驗室、感染科安全防護工作措施介紹，檢查

記錄檢測合格證照。包括防護設施、防護培訓、人員體檢表、津貼

發放、預防接種等原始資料（醫務科）

[資料盒7]類別：醫院管理——維護醫患雙方權益

1、醫院維護雙方權益情況簡介。近三年開展維護醫患雙方合法權益

知識全員教育的教材和記錄（醫務科）

2、完善普通門診、方便門診（建議急診科再掛方便門診牌子）、專

家門診。病人選擇醫生、病人選擇治療的情況介紹及相關資料（醫

務科）

3、近年來本院各種知情同意書的資料（醫務科）。門診宣傳欄和各

種健康宣教方面的資料（院辦室、人事科）

4、入院須知（護理部），病人一日費用清單的樣稿（財務科），門診

和住院公示信息的圖片或原始資料（人力資源科）

5、醫務人員行為規范和文明用語（人力資源科）

6、服務咨詢服務及投訴接待處理記錄（人力資源科）

[資料盒8]醫院管理——績效管理

1、萬名醫生下基層活動資料、近三年來優撫活動資料、下鄉和街頭

義診資料、給鄉鎮衛生院贈送物資資料、每年度下鄉督查情況。（完

4

成抗洪、抗雪、下鄉義診、防手足口頰骨等方面的資料共資料盒1）

（醫務科）

2、開展健康宣教方面的資料：醫生參與衛生及健康欄目的原始資料

（醫務科）

3、近三年醫療服務工作年度報表和對比統計資料（信息管理科）

4、近三年病人費用情況的報告（財務科）

5、近三年內部成本核算方案及相關資料。藥械后勤物資設備的領取，

維修報廢、相關制度和原始資料，構建節約型醫院。（醫務科、設備

科、財務科）

[資料盒9]類別：醫院管理——建設和后勤保障管理

1、太湖縣政府區域衛生規劃?？倓湛?，近三年年度工作計劃和年度

工作總結（后勤保障科）

2、建筑平面圖：說明服務流程體現以病人為中心的服務理念（后勤

職位科、基建辦）

3、住院大樓：感染病區、建設平圖及招投標的相關資料（基建辦）

4、近三年醫療設備，衛生材料采購制度和相關規定，進行比價采購、

保管、更新情況的原始資料（包括招標的相關文書）（設備科）

5、近三年設備科工作計劃和工作總結。大型醫療設備購買的論證資

料，招標資料，CT的配制證，保修合同、維修記錄。（設備科）

6、近三年來醫療設備登記、保養、報修、報廢與使用情況，反饋制

度的檔案，提供機器工作的情況（設備科）。

7、近三年來食堂管理相關原始資料（后勤保障科）

8、近三年來后勤物品登記，保養、報廢、使用、反饋、更新的原始

資料（總務科、設備科）

5

9、近三年來鍋爐、電梯、高壓鍋人員的上崗證及相關培訓情況（供

應室、設備科）

[資料盒10]類別：醫院管理——建筑、設備、設施、危險品和要害

部門的安全管理

1、近三年來各項生產安全應急預案，近三年保衛科工作計劃和總結，

近三年安全生產管理委員會工作計劃、檢查及相關活動的原始資料。

相關年檢合格的原始資料。（后勤保障科、保衛科）

2、各種崗位責任制和工作制度的資料，持證上崗的證書（設備科、

保衛科）

3、近三年來水、電、汽、暖、氧等設備安全運行記錄。相關檢測記

錄和合格證書或證明資料（后勤保障科）

4、近三年來消防設施安全運行記錄，消防定期演練的相關記錄，消

防年度檢查相關記錄（后勤保障科、保衛科）

5、近三年來用電安全運行記錄，發電機安全運行和保養記錄（后勤

保障科）

6、近三年來醫療廢棄物處理的原始記錄，近三年來污水處理的運行

記錄（后勤保障科、感染辦）

7、近三年對放射科（放射監測記錄）、檢驗科、供應室、氧站、倉

庫、配電房、鍋爐房、電梯安全檢查工作記錄。（后勤保障科、設備

科）

8、近三年來對放射性、劇毒試劑保管和使用銷毀的原始記錄（放射

科、檢驗科）

[資料盒11]類別：醫院管理——人力資源管理（人事科）

1、近三年人員進修學習和培訓基本情況介紹。全院各級各類人員年

6

度培訓和考核資料。

2、近三年全院各類人員，年度培訓和考核資料。

3、衛技人員梯隊建設工作計劃，聘用人員原始資料。

4、衛技人員梯隊建設工作計劃，考試、考核的原始資料。

5、重點學科建設計劃，建設情況，人員組成情況及說明。

6、所有一級學科業務情況介紹，學科帶頭人情況介紹。

7、所有二級科室情況介紹，包括學科帶頭人和相關人員情況。

8、全院人員職稱情況分布情況及相關說明。

[資料盒12]類別：醫院管理——環境及流程的管理

1、病人選擇醫生櫥窗，門診導醫、住院導醫圖與圖片資料（醫務科、

護理部、人力資源科）

2、醫院總體分布圖（基建科）

3、入院與出院，診斷與治療，轉科與轉院服務流程說明。（財務科、

醫務科）

4、優化流程，收費劃價，掛號一站式服務（財務科）

5、開啟意見箱的記錄和材料（人力資源科）

6、門診、住院部都有健康教育宣傳欄（人力資源科）

7、探視管理的相關規定與做法的說明（保衛科）

8、近三年門診部的工作計劃和總結（門診部）

[資料盒13]類別：醫院管理——醫德醫風教育與管理

1、人事科情況簡介，近三年的工作計劃和總結。醫德醫風教育工作

總結（人力資源科）

2、近三年行風教育計劃，會議記錄，醫德醫風檔案，獎勵辦法及其

兌現情況，調查處理記錄等原始記錄。（人力資源科）

7

3、近三年來的工休座談會資料，意見箱、意見簿、評選優秀護士資

料（人力資源科、辦公室、護理部）

4、近三年感謝信、表揚信存檔資料（人力資源科）

5、近三年投訴書面材料登記及原始存檔（醫務科）

6、近三年投訴處理及相關記錄（醫務科）

[資料盒14]類別：醫院管理——教學與科研管理（醫務科）

1、科學管理委員會和科教科的三年工作計劃與總結。

2、近三年用于醫教和科研的經費提取或使用情況。

3、近三年重點學科建設工作計劃和實施措施，各年度實施工作計劃。

4、近三年繼續教育的所有資料。

5、近三年臨床實驗室開展室內、室間質量控制的有關資料。

6、近三年獲科技成果獎的資料，并說明有推廣和應用的價值。

7、近三年引進和開展的市級先進、縣內領先的標志性的技術資料。

8、近三年來論文登記與論文匯編資料。

9、近三年來完成省市級課題情況的資料。

[資料合15]類別：醫院管理——信息管理科）

1、信息科簡介。信息管理的制度和相關規定。近三年信息科工作計

劃與總結。

2、醫院信息系統圖及相關功能介紹。重點說明信息系統能滿足本院

開展臨床等各項工作的實際需要。

3、信息系統與醫保、合醫辦資源共享的相關情況介紹。

4、近三年信息系統所收集、整理、分析、反饋醫療質量、工作量、

費用、績效等方面的信息報表以及各種表樣的存根。

5、信息系統安全管理制度和應急預案，和應急措施的說明或實施的

8

原始資料。

6、近三年信息發布及應用的情況，提供原始的資料和記錄。

7、信息人員崗位及責任的履行情況介紹，獎懲辦法及落實情況的原

始記錄。

8、人員資格及技術檔案，持證上崗的執行情況，近三年來人員相關

培訓計劃和執行情況。

[資料合16]類別：醫院管理——財務管理

1、財務科簡介，結構圖、近三年財務工作計劃與總結。分管領導文

件和財務人員技術檔案（財務科）

2、財務科人員組成，崗位設臵的情況介紹（財務科）

3、近三年度預算編制，預算落實情況，執行的效果（財務科）

4、近三年，增加節支工作計劃，實施情況和效果（財務科）

5、近三年內部稽查情況的相關資料（財務科）

6、近三年重大經濟活動論證和集體決策的原始資料。執行重大經濟

決策的程序介紹及相關記錄，領導責任制和責任制的原始資料（財

務科），工程審計、離任審計、專項審計等專項資料（財務和信息管

理科）

7、近三年醫院綜合目標責任制。勞務費核算方法及說明：一是要介

紹分配制度如何體現按勞取酬、體現質量管理、體現技術風險因素，

以及通過實施調動職工工作積極性的成果。二是要充分說明分配制

度不僅不會增加病人的醫藥費用，還能有效減輕病人的經濟負擔（人

力資源科）

8、近三年資產管理的相關情況介紹（登記本等原始資料）（財務科、

設備科）

9

9、近三年藥品收支兩條線管理情況介紹及相關原始資料。三年來藥

品收入比例，介紹經過控制措施有逐年下降的趨勢（財務科）

10、公開收費情況的介紹，近三年收費公開的執行情況，收費查敲

鑼打鼓登記和收費投訴接待處理和登記。（財務科、人力資源科）

11、近三年業務收入情況介紹，通過哪些措施使之收入增加而業務

支出不斷減少的措施和效果（財務科）

12、近三年資產負債率情況介紹，要介紹采取了哪些措施使固定資

產凈值率上升，固定資產增長率和收益率上升，流動資產收益率逐

步提高的措施和數據（財務科）

13、近三年財政補助的情況介紹及數據。分為床位補助費、專項補

助、設備、基建補助等（財務部）

[資料盒17]類別：醫院管理——其它技術指標達標情況

醫院其它技術指標達標情況的的介紹，必要時提供原始材料。主要

包括：

1、普通門診醫師的結構情況，規定要求主治醫師要≥60%（人力資

源科）

2、介紹大型設備檢查報告的時間，規定要求≤48個小時（相關科室）

3、檢驗、心電圖、影像常規項目報告時間，規定要求≤30分鐘（相

關科室）

4、病床周轉次數≥15次/年（信息科）

5、尸檢率≥5%

6、衛技人員占總人數≥75%（人力資源科）

7、職工對醫院管理者的滿意度≥80%（人力資源科）

8、患者醫護人員對醫技、藥械、后勤工作人員服務滿意度≥90%（人

10

力資源科）

9、職工對醫療器械和設備維修人員滿意度≥90%（人力資源科）

10、社會對醫療服務滿意度≥20%（人力資源科）

11、完成政府交付的指令性任務100%（院辦室）

第二部分醫療質量管理380分

[資料盒18]類別：醫療質量管理——院科兩級質量管理組織（醫務

科）

1、醫療質量管理的有關情況介紹，醫務科、質控辦設臵情況，近三

年醫療質量管理年度工作計劃及總結。近三年醫務科、質控辦年度

質量管理活動情況記錄。

2、醫療管理組織和三級質控組織結構圖

3、醫療質量管理規章制度目錄

4、醫療醫療管理規范目錄

5、醫療質量管理委員會、病案質量管理委員會人員組成及說明。近

三年的工作計劃及近三年度的活動記錄。

6、臨床科室設臵系統圖和各科室近三年工作開展相關情況介紹。

7、臨床科室二級質控組織組成情況，及活動記錄（臨床、醫技質量

管理手冊）。

8、院長與各科室簽訂的醫療質量和醫療安全管理責任制，科主任每

月一次的質控檢查工作記錄。

9、十一個核心制度執行情況的介紹。包括：①首診負責制；②三級

醫院查房制度；③疑難病例討論制度；④會診制度；⑤危重病人搶

11

救制度；⑥死亡病例討論制度；⑦手術分級管理制度；⑧術前討論

和大手術上報審批制度；⑨值班與交接班制度；⑩查對制度；⑾病

歷書寫制度。

10、近三年每季度檢查的醫療質量檢查通報。

11、醫療質量相關的各種知情同意書目錄及樣本。①住院治療知情

同意書；②輸血治療知情同意書；③手術治療知情同意書；④麻醉

治療知情同意書；⑤自費類藥品使用知情同意書；⑥特殊治療知情

同意書；特殊檢查知情同意書。

[資料盒19]類別：醫療質量管理——醫療技術管理和審批（醫務科）

1、近三年醫院引進新技術新項目的相關情況介紹，年度工作計劃和

總結。

2、新技術新項目審批表和審批程序介紹。

3、新技術的申報、審批、跟蹤、評價及風險防范等相關的原始檔案

資料。

4、新技術、新項目專家委員會論證討論記錄。

5、新技術、新項目知情告知及收費情況（收費要報物價批準）。

[資料盒20]類別：醫療質量管理——單病種質量管理（醫務科）

1、近三年醫院單病種質量管理的情況介紹。年度工作計劃和總結。

2、單病種質量管理制度、考核辦法及執行情況。考核包括：診斷依

據、治療方案、平均住院日、人均費用。

3、單病種質量控制方案。

4、近三年單病種質量控制每季度檢查情況的原始記錄。

5、近三年單病種考核結果與獎懲掛鉤的情況的原始資料。

6、近三年單病種控制結果及反饋意見的討論記錄和改進措施。

12

[資料盒21]類別：院感管理——合理使用抗菌素資料（藥學部）

1、抗菌藥物管理領導小組文件。合理使用抗菌藥物有關情況介紹。

2、抗菌藥物使用管理制度（目錄）

3、抗菌藥物使用規范（目錄）

4、近三年抗菌藥物使用預警機制及執行情況

5、近三年抗菌藥物不良反應監測、統計、分析及指導臨床的通報等

資料。

6、近三年抗菌藥物臨床使用頻率的統計與分析。

7、近三年臨床抗菌藥物應用適應癥、禁忌癥、劑量、療程和職合用

藥等情況檢查統計分析資料。

8、近三年臨床合理使用抗菌藥物檢查、評價和獎懲掛鉤情況的資料。

[資料盒22]類別：醫療統計——病案管理（信息科）

1、病案管理的基本情況介紹。病案機構設臵和人員組成及持證上崗

等技術檔案。

2、科室建筑平面圖，主要設備設施。三級病案質量監控系統圖，組

織和人員組成。

3、病案管理委員會人員組成（文件），近三年工作計劃和總結以及

活動記錄。近三年病案管理年度工作計劃和工作總結。

4、病案管理工作制度、書寫規范、病案借閱制度和相關管理規定目

錄。

5、近三年病案登統計資料。病案質量通報。

6、近三年病案復印管理與記錄。

7、近三年病案質量檢查、評價、整改及與獎懲掛鉤情況的記錄。

13

[資料盒23]類別：醫療統計——相關指標（信息科、醫務科）

提供近三年以下各項指標及相關說明

1、出入院診斷符合率≥95%;

2、手術前后診斷符合率≥95%；

3、臨床主要診斷與病理論斷符合率≥26%；

4、急危重病搶救成功率≥80%；

5、無菌手術切口愈合率≥97%；

6、麻醉死亡率≤0.02%；

7、甲級病案率≥90%（無丙級病案）

8、院內急會診到位時間<10分鐘；

9、處方合格率≥95%；

10、平均住院日≤16天；

11、擇期手術患者術前平均住院日≤3天；

12、同一病例七日內再住院率≤0.5%；

13、病床周轉次數≥19次/年；

14、急診留觀時間≤48小時；

15、急救藥品完好率100%。

注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁

[資料盒24]類別：醫療統計——醫療技術水平指標（醫務科）

1、醫院醫療技術水平統計表：內容：二級醫院必備項目、本院已完

成項目、已完成的?？祈椖?、不能完成的必備項目的原因說明。

2、能完成的必備項目的病歷（每項暫定3-5份）、檢查報告單或其

它證明資料。

3、所完成項目的人次和技術評價。

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[資料盒25]類別：醫技科室管理——藥品管理、器械管