普胸外科手術后疼痛治療最常見的并發癥胸外科術后

率肺部并發癥發生率急性疼痛慢性疼痛（特殊性）胸外科術后急性疼痛原因切口：牽拉、切除或者切斷肋骨分離肋椎關節損傷肋間神經胸管：胸膜刺激征：肩部疼痛疼痛對呼吸的影響深呼吸、有效咳嗽氣道

物滯留氣道閉合和肺不張吸氣受限膈肌功能

（功能殘氣量減少，肺血分流，低氧血癥等）術后鎮痛方法硬膜外鎮痛靜脈鎮痛椎旁阻滯肋間神經阻滯肩部疼痛治療預防性鎮痛靜脈鎮痛優點操作簡單、易行、安全，不影響患者活動藥物起效快中樞

作用較強能獲得較滿意的鎮痛效果缺點差異大及全身影響，難以達到穩定而適當的血藥濃度需較長時間留滯靜脈導管鎮痛和治療的藥物共用同一靜脈通道阿片類藥物不良反應中樞性的呼吸抑制

嗜睡頭暈、

、

和皮膚瘙癢硬膜外鎮痛與靜脈鎮痛相比

鎮痛效果更確切阿片類不良反應減少圍手術期心血管事件發生率下降，防止心肌高代謝狀況，減輕心臟做功和氧耗量，改善心肌供血，特別是對于術前存在冠心病的患者效果更明顯。胃腸道功能恢復加快硬膜外使用局麻藥阻斷了交感神經節前纖維。缺點硬膜外腔留置導管的操作和管理相對復雜，有發生神經損傷的潛在導管打折或脫出也會影響鎮痛的效果肩部疼痛治療發生率75%原因：肩胛骨制動手術：主支氣管橫斷胸管、心包，縱隔膈肌胸膜表面刺激引起的膈神經牽涉痛NSAIDS類藥物和醋氨酚類藥物——緩解靜脈阿片類藥物——耐受胸膜內注射布比卡因——無效頸淺神經叢或臂叢神經阻滯——有效術中膈神經阻滯，降低疼痛發生率。0.2%羅哌卡因。最有效的治療方案應該是多模式鎮痛配伍使用醋氨酚類藥物（常規預防性鎮痛）NSAIDS類藥物（如無

癥）膈神經浸潤阻滯肋間神經阻滯多點單次注射局麻藥缺點：多次重復注射的胸膜腔下/腔外置管缺點：鎮痛效果與硬膜外鎮痛一樣。關胸之前行術中肋間神經冰凍松解術。直接用探針破壞切口處的肋間神經及其上下兩點位置的軸突。術后1至3個月修復。缺點：疼痛進行性加重、感覺遲鈍、肋間肌肉癱瘓。若在腋后線垂直破皮進針行肋間神經阻滯并不能緩解后背部大片區域的疼痛。氣胸預防性鎮痛預防中樞神經系統痛覺的敏化局部

、阿片類藥物、NSAIDS類藥物。爭議：不同的臨床研究中，研究條件（諸如手術方式、藥物、計量、給藥途徑和治療時程）和對于患者疼痛程度評估的方法區別很大。預防術后慢性疼痛椎旁神經阻滯椎旁阻滯于1905年首次應用于腹部鎮痛胸外科術后椎旁阻滯鎮痛將會代替硬膜外鎮痛嗎？比較硬膜外鎮痛效果胸外科術后疼痛受傳導通路與肋間神經，膈神經，迷走神經相關。沒有比較椎旁阻滯和硬膜外技術的雙盲臨床試驗。研究資料有限，鎮痛效果無明顯差別。肺部并發癥椎旁阻滯肺部并發癥的發生率要明顯減少椎旁阻滯組在24小時的呼吸功能明顯改善。椎旁阻滯是單側肺阻滯，相對的保護了對側肺的呼吸功能。操作硬膜外血管—2.8%-11.5%，不會產生后遺癥。意外打穿—1%-5%。約70%出現頭痛，永久性的神經并發癥卻極為罕見。神經根病和周圍神經病0.0219%，暫時性。硬膜外膿腫、血腫罕見，但

嚴重，存在截癱的風險。有凝血功能異常或者接受抗凝藥物治療，風險增加。椎旁阻滯文獻進了四例嚴重病例。3例是在1931年報導的efocaine椎旁注射后出現的脊髓病變，1例是在1954年的椎旁注射后引起的Brown

Sequard綜合征。椎旁神經阻滯也可能會引起胸膜誤穿，發生率為1.1%；氣胸的發生率為0.5%。硬膜外鎮痛—雙側交感神經阻滯局麻藥+阿片類藥物聯合應用椎旁阻滯鎮痛—單側交感神經阻滯局麻藥低血壓和尿潴留

最常見呼吸抑制最嚴重與低血壓、聯合使用阿片類藥物相關瘙癢與所用阿片類藥物的種類和濃度相關阻滯失敗

硬膜外鎮痛技術

率要高癥凝血功能。硬膜外—血腫，脊髓椎旁阻滯—相對

癥神經性疾病（如顱內壓增高）硬膜外—

癥椎旁阻滯—可安全施行胸段脊椎解剖異常硬膜外—相對

癥椎旁阻滯—操作存在，也有胸膜的可能。但可在手術結束前由外科醫生在直視下操作完成。局部或系統性膿毒癥局麻藥過敏硬膜外和椎旁阻滯技術共同的癥慢性疼痛已有的研究表明，術前和術后應用胸段硬膜外鎮痛是使胸外科術后慢性疼痛發生率最小化的最佳方案。但尚未有關于椎旁阻滯鎮痛在胸外科術后慢性疼痛治療效果上的試驗研究結果。鎮痛效果并發癥硬膜外鎮痛vs.椎旁阻滯鎮痛硬膜外

椎旁阻滯現在的“金標準

”幾乎相同罕見但危害巨大罕見且危害較小副反應操作失敗率高

副反應明顯增多操作失敗率低副反應少癥一些硬膜外置管的絕對

證并不影響椎旁神經阻滯技術的操作。慢性疼痛現有的最佳治療方案尚未有相關的研究結果術后慢性疼痛3個月80%，6個月75%，1年61%；嚴重疼痛的

在3-5%。66%的PTPS患者接受了疼痛治療。開胸手術和胸腔鏡手術術后長期持續性疼痛（3-18個月）的比例相同。但也有其他作者總結發現，胸腔鏡手術術后慢性疼痛和活動能力喪失情況不如開胸手術那么常見。疼痛機制神經損傷肋間神經膈神經—膈側胸膜的感覺傳入。是胸外科術后