聽力殘疾兒童的篩查及康復

四川省人民醫院胡春梅第一頁，共八十六頁。關于印發?0-6歲兒童殘疾篩查工作標準〔試行〕?的通知

[殘聯廳發〔2022〕8號]

各省、自治區、直轄市殘聯、衛生廳局〔衛生計生委〕，新疆生產建設兵團殘聯、衛生局：

早期發現、早期干預對預防兒童殘疾、減輕殘疾程度至關重要。根據?殘疾人保障法?關于“建立健全出生缺陷預防和早期發現、早期治療機制〞的相關規定，為進一步加強部門間合作，標準0-6歲兒童殘疾早期篩查、治療和康復工作，建立0-6歲兒童殘疾篩查工作機制，使殘疾兒童能夠及時發現并得到康復效勞，國家衛生和方案生育委員會、中國殘疾人聯合會委托中國疾病預防控制中心婦幼保健中心組織相關專家制定了?0-6歲兒童殘疾篩查工作標準〔試行〕?。現印發給你們，請遵照執行。

中國殘聯辦公廳國家衛生計生委辦公廳

2022年10月12日

?第二頁，共八十六頁。聽力殘疾聽力殘疾是指人由于各種原因導致雙耳不同程度的永久性聽力障礙，在無助聽設備幫助下，聽不到或聽不清周圍環境聲及言語聲，在理解和交流等活動上受限，以致影響其日常生活和社會參與。聽力殘疾均指雙耳而言，假設雙耳聽力不同，以聽力較好一耳聽力損失情況作為評估依據。較好耳平均聽力損失大于40dBHL者為聽力殘疾?第三頁，共八十六頁。聽力殘疾兒童的篩查與康復新生兒普遍聽力篩查

病癥與發現診斷干預與康復?第四頁，共八十六頁。一新生兒聽力篩查篩查流程發病率高，危害大，不易發現，預后好..OAE,AABR初篩---復篩---診斷新生兒聽力篩查為什么篩查技術?第五頁，共八十六頁。聽力殘疾發病率高國際：正常分娩新生兒：0.1-0.3%;NICU：5%(新生兒重癥監護)國內：正常分娩新生兒：0.2%;NICU:2.29%(新生兒重癥監護)聽力損失的發病率遠高于其他已經開展廣泛篩查的先天性新生兒疾病：-苯丙酮尿癥(PKU)〔20-40倍〕-先天性甲低(CH)〔10倍〕?第六頁，共八十六頁。危害性大個人：語言和認知發育障礙。家庭：精神和經濟負擔。社會：負擔加重，失和諧。?第七頁，共八十六頁。不易發現常規體檢、父母識別：幾乎不能在1歲內發現北京同仁醫院的研究發現，不通過聽力篩查，聽力損失的患兒的平均發現年齡為23.21±10.02月聽力損失程度越輕，發現時間越晚新生兒普遍聽力篩查：有效方法?第八頁，共八十六頁。預后好最終的語言發育水平并不取決于聽力障礙的嚴重程度，而取決于其被發現和干預的早晚不管聽力損害的程度，只要在6個月前發現，通過適當的干預，患兒言語功能的發育可以根本不受影響6個月前發現的患兒言語功能的發育后果明顯優于6個月后被發現者聽力障礙發現時間的早晚與后來語言發育水平的關系不受性別、是否伴隨其他畸形、社會經濟狀況〔SES〕等的影響?第九頁，共八十六頁。新生兒聽力篩查怎么做新生兒普遍聽力篩查(UNHS)目標:1.篩查新生兒聽力2.出生3月內診斷聽力障礙3.6月內實施干預4.使患兒“聾而不啞〞提高其生活質量?第十頁，共八十六頁。篩查方法:

耳聲發射(OAE)自動聽性腦干誘發電位(AABR)?第十一頁，共八十六頁。UNHS根本框架?第十二頁，共八十六頁。患兒到社區效勞中心，鄉鎮衛生院或區級婦幼保健院醫生怎么辦?第十三頁，共八十六頁。二病癥與發現工具，方法，轉介指標.工具，方法，轉介指標.篩查設備，房屋要求.聽力殘疾的篩查初篩復篩篩查設備與環境要求?第十四頁，共八十六頁。〔一〕初篩社區衛生效勞中心、鄉鎮衛生院根據新生兒聽力篩查結果，通過耳外觀檢查、兒童發育問題預警征象進行聽力殘疾初篩，疑似殘疾者轉介至區〔縣〕級婦幼保健機構。?第十五頁，共八十六頁。初篩方法新生兒聽力篩查結果耳外觀檢查

兒童發育問題預警征象

inhere?第十六頁，共八十六頁。耳外觀檢查?第十七頁，共八十六頁。不同年齡對聲音的反映初生到1個月:對聲音有驚動反響。1個月到3個月:眼睛與頭部有偏向聲音的定位意識。3個月到6個月:較好地形成對聲音的定位反響,對聲音感興趣但害怕怒聲。?第十八頁，共八十六頁。6個月到9個月:已對聲音有敏銳的定位反響。會朝向講述事物的方位。9個月到1周歲:對視野以外的簡單的語言如“寶貝〞、“找媽媽〞及給他定的乳名會作出反響。對他唱歌會手舞足蹈。?第十九頁，共八十六頁。1歲到1歲半:當父母說孩子身上某些部位,如“頭頭〞、“小嘴〞、“鼻子〞等的名稱時他已會指點。1歲半到2歲:能按照名稱選擇具體玩具。2歲到3歲:能明白物品功能,能接受更多的指令,如跳、吃、戴帽等。?第二十頁，共八十六頁。兒童發育問題預警征象發音少，不會笑出聲TextinhereTextinhere2歲半3歲6月2歲18月對很大聲音沒有反響不會說2-3個字的短語無有意義的語言不會有意識叫爸爸媽媽.3月6月812月聽到聲音無應答呼喚名字無反響6月8月12月不會說自己的名字?第二十一頁，共八十六頁。轉介指標

〔1〕新生兒聽力篩查未通過。〔2〕兒童發育問題預警征象篩查陽性。?第二十二頁，共八十六頁。〔二〕復篩區〔縣〕級婦幼保健機構對轄區內轉介的兒童進行復篩，在耳外觀檢查根底上，增加電耳鏡、便攜式聽覺評估儀和篩查型耳聲發射儀檢查。復篩陽性者轉診至聽力殘疾評估機構進行評估。?第二十三頁，共八十六頁。篩查工具電耳鏡便攜式聽覺評估儀聲級計篩查工具篩查型耳聲發射儀?第二十四頁，共八十六頁。電耳鏡?第二十五頁，共八十六頁。便攜式聽覺評估儀適用于6個月以上兒童的行為測聽。?第二十六頁，共八十六頁。0-6歲兒童便攜聽覺評估儀聽力篩查陽性指標

〔室內本底噪聲≤40dBA〕年齡測試音強度測試音頻率篩查陽性結果12月齡60（dBHL,耳機/聲場）2KHZ(純音/囀音）無聽覺反應24月齡55（dBHL,耳機/聲場）2，4KHZ(純音/囀音）任一頻率無聽覺反應3-6歲40（dBHL,耳機/聲場）1，2，4KHZ(純音/囀音）任一頻率無聽覺反應?第二十七頁，共八十六頁。篩查型耳聲發射儀可用于0-6歲兒童聽力篩查。?第二十八頁，共八十六頁。耳聲發射檢測示意圖?第二十九頁，共八十六頁。測試未通過，需要重復測試的情況–測試過程中探頭被牽拉出外耳道–外界噪聲過大–新生兒移動、吮吸或哭鬧–測試結束后發現探頭堵塞?第三十頁，共八十六頁。聲級計用于測量并監控測聽房間內的本底噪聲。?第三十一頁，共八十六頁。篩查方法〔1〕電耳鏡檢查：檢查有無外耳道、鼓膜異常。〔2〕聽力檢查：采用便攜聽覺評估儀和篩查型耳聲發射儀進行聽力檢查?第三十二頁，共八十六頁。轉介指標便攜聽覺評估儀和篩查型耳聲發射儀篩查，任何一側耳未通過。?第三十三頁，共八十六頁。〔三〕篩查設備及環境要求1．聽力篩查設備應定期經國家認可的計量部門校準。便攜聽覺評估儀技術指標：〔1〕聲音種類：純音、囀音；〔2〕頻率范圍：0.5、1.0、2.0、4.0kHz；〔3〕聲音強度：插入耳機為25～100dBHL；聲場測聽揚聲器的強度為20～90dBSPL/HL，每5dB一檔。2．篩查房屋應安靜，遠離電梯、超聲等輻射干擾，室內本底噪聲≤45dB(A)。?第三十四頁，共八十六頁。三聽力診斷?第三十五頁，共八十六頁。四川省聽力診斷機構?第三十六頁，共八十六頁。〔一〕評估機構1．技術：能使用電耳鏡進行耳科一般檢查；獨立完成純音聽力測試；能結合行為測聽、耳聲發射、腦干誘發電位及聲導抗測試結果進行綜合聽力學評估，做出診斷及鑒別診斷，確定聽力殘疾級別。?第三十七頁，共八十六頁。2測聽室2．測聽室：測聽室要求室內光線柔和、溫度適宜、物品陳設簡潔，房間面積10m2左右，聽力殘疾評估要求測聽室本底噪聲≤25dB(A)，符合GB/T16403、GB/T16296國家標準。95188-1?第三十八頁，共八十六頁。3.測聽設備．設備：電耳鏡、純音聽力計、聲場、視覺強化裝置、診斷型耳聲發射儀、聽性腦干誘發反響儀、聲導抗儀。?第三十九頁，共八十六頁。3.1純音聽力計?第四十頁，共八十六頁。純音聽力計操作方法包括氣導聽閾及骨導聽閾測試兩種，一般先測試氣導，然后測骨導。檢查從lkHz開始，以后按2kHz，3kHz，4kHz，6kHz，8kHz，250Hz，500Hz順序進行，最后lkHz復查一次。可以先用lkHz

40dB測試聲刺激，假設能聽到測試聲，那么每5dB一檔遞減直到閾值；再降低5dB，確定聽不到后仍以閾值聲強重復確認。如果40dB處聽不見刺激聲．遞增聲強直至閾值。臨床測試有上升法和下降法兩種，根據經驗選用。測試骨導時，將骨導耳機置于受試耳乳突區，也可置前額正中，對側加噪音，測試步驟和方法與氣導相同。氣導測試除通過氣導耳機進行外，尚有自由場測聽法(free-field

audiometry)，由安裝在隔音室四周的擴音器組成自由聲場，受試者可從各個方向聽到同樣聲強的測試音，主要用于兒童和佩戴助聽器病人的聽力測試。

在測試純音聽閾時，應注意采用掩蔽(masking

process)。掩蔽法是用適當的噪聲干擾非受試耳，以暫時提高其聽閾。在測試聾耳或聽力較差耳時的骨導和氣導時，刺激聲經過兩耳間衰減后仍傳到對側健耳，出現與對側耳聽力圖相似的影子曲線。由于顱骨的聲衰減僅為0～10dB，故測試骨導時，對側耳一般均予掩蔽。氣導測試聲繞過或通過顱骨傳至對側耳，其間衰減30～40dB，故當兩耳氣導聽閾差值≥40dB或測試較差耳氣導時，對側耳亦應予以掩蔽。掩蔽噪聲的聲強一般為對側閾上40dB左右，并根據實際情況進行調整?第四十一頁，共八十六頁。聽力圖?第四十二頁，共八十六頁。3.2聲場?第四十三頁，共八十六頁。3.3視覺強化裝置?第四十四頁，共八十六頁。3.4診斷型耳聲發射儀?第四十五頁，共八十六頁。耳聲發射耳聲發射是一種產生于耳蝸、經聽骨鏈及鼓膜傳導釋放入外耳道的微弱音頻能量。它是以機械振動的形式起源于耳蝸，主要反映耳蝸外毛細胞的功能。耳聲發射的能量必須來自耳蝸這些能量須經過中耳結構傳導能量在外耳道而被記錄?第四十六頁，共八十六頁。OAE自發性耳聲發射(spontaneousotoacousticemission,SOAE)誘發性耳聲發射(evokedotoacousticemissions,EOAE)瞬態誘發耳聲發射(transientevokedotoacousticemission,TEOAE)〔單個短聲〕畸變產物耳聲發射(distortionproductotoacousticemission,DPOAE)〔兩個不同頻率但相互間有一定頻比關系的長時程純音為刺激源〕刺激頻率耳聲發射(stimulusfrequencyotoacousticemission,SFOAE)〔以穩態單個純音信號為刺激聲〕其他?第四十七頁，共八十六頁。區別區別TEOAEDPOAE刺激聲短聲(click)為主兩個純音（f1，f2）信號采集所有頻率的反應信號2f1-f2反應的頻率分析對反應的各頻率進行分析以刺激聲f2的變化進行分析聽力損失者檢出30dBHL以上難以檢出45dBHL以上難以檢出臨床應用聽力篩查為主診斷為主?第四十八頁，共八十六頁。自動聽覺腦干誘發電位〔AABR〕?第四十九頁，共八十六頁。ABR是由聲音刺激引起的神經沖動在腦干平面以下聽覺傳導通路上的電活動。由一系列產生于聲〔通常用短聲〕刺激后10ms以內的反響波形組成，完全記錄共7個波，分別以羅馬數字Ⅰ～Ⅶ進行命名，其中主要成分為Ⅰ～Ⅴ波，而以Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波最穩?第五十頁，共八十六頁。

AABR測試是測試設備對在固定強度的短聲刺激下記錄的神經電活動進行自動分析和判斷，從而了解受試者腦干及其以下聽覺神經傳導通路狀況的一種測試方法。測試目的從外耳到腦干?第五十一頁，共八十六頁。優點快速簡便能檢出較輕的聽力損失允許環境存在一定噪聲能檢出聽神經病患兒缺點嬰兒必須處于入睡狀態嬰兒神經系統狀態可能干擾測試?第五十二頁，共八十六頁。自動聽性腦干反響〔AABR〕怎么做？

寶寶安靜或入睡時，將電極緊貼頭部皮膚，將探頭放在耳朵里或將耳機扣在耳朵外面，就可以開始測試?第五十三頁，共八十六頁。聲導抗測試?第五十四頁，共八十六頁。是臨床上用于評估中耳功能狀態是否正常的主要方法，俗稱“中耳功能測試〞。聲導抗測試即是通過改變外耳道的壓力，測試聲能進入中耳腔的難易程度的改變，從而了解中耳系統的功能狀態和相關病變的關系。包括聲導抗測試、聲導納測試、聲反射?第五十五頁，共八十六頁。?第五十六頁，共八十六頁。綜合聽力學評估，做出診斷及鑒別診斷，確定聽力殘疾級別。?第五十七頁，共八十六頁。主觀測聽0-6個月6個月-3歲t５-６歲4-5歲

t游戲測聽法

純音測聽法

聽覺行為觀察法

視覺強化測聽法

?第五十八頁，共八十六頁。嬰幼兒聽力診斷方法客觀聽力檢查〔ABR、ASSR〔多頻穩態誘發反響〕或40Hz聽覺相關電位、OAE、聲阻抗〕：需要在睡眠狀態下進行測試；主觀聽力檢查〔BOA〔行為觀察測聽法〕、VRA〔視覺強化測聽法〕、PA〔游戲測聽法〕、PTA〕：需要在清醒狀態下進行測試；其他輔助檢查影像學〔CT、MRI〕：需要在睡眠狀態下進行檢查?第五十九頁，共八十六頁。〔二〕評估方法0-6個月兒童采用聽覺行為觀察法；6個月-3歲兒童采用視覺強化測聽法4-5歲兒童采用游戲測聽法；5-6歲兒童采用純音測聽法。

腦干誘發電位、耳聲發射、聲導抗等客觀測聽方法進行綜合聽力學評估。評估方法主觀測聽客觀測聽?第六十頁，共八十六頁。四干預與康復確診為永久性聽障兒童，應及早轉介到康復干預機構或在康復干預機構的指導下開展社區家庭早期干預?第六十一頁，共八十六頁。〔一〕聽力損失的干預原那么原那么：3個月前診斷，6個月前干預

聽力損失程度不同，干預時間不同極重度：2個月確診，3個月開始干預中重度：5個月確診，6個月開始干預輕度:8個月確診，9個月開始干預

?第六十二頁，共八十六頁。〔一〕Clark聽力損失分級〔二〕WHO<1980>聽力損失分級0.512kHz平均閾級dB分級0.512kHz平均閾級dB分級--10~1516~2526~4041~5556~7071~9091~正常微小聽力損失輕度聽力損失中度聽力損失中重度聽力損失重度聽力損失極度聽力損失91~71~9056~7041~5526~40極度聽力損失重度聽力損失中重度聽力損失中度聽力損失輕度聽力損失?第六十三頁，共八十六頁。干預內容藥物：中耳炎或突然聽力下降可用藥物治療助聽器：雙側傳導或感音神經性聾選配氣導助聽器雙側外耳道閉鎖選配骨導助聽器手術：雙側外耳及中耳畸形可行骨錨式助聽器〔BAHA〕或振動聲橋〔VSB〕手術雙側重度感音神經性聾可行人工耳蝸〔CI〕手術

?第六十四頁，共八十六頁。助聽器選配?第六十五頁，共八十六頁。人工聽覺植入裝置人工耳蝸

是一種電子裝置，由體外言語處理器將聲音轉換為一定編碼形式的電信號，通過植入體內的電極系統直接興奮聽神經來恢復或重建聾人的聽覺功能。現在全世界已把人工耳蝸作為治療重度聾至全聾的常規方法。?第六十六頁，共八十六頁。人工耳蝸植入–選擇標準

雙耳重度到極重度感音神經性耳聾〔尤其是中高頻聽力損失〕語前聾：8歲以前，最好3歲前,最佳答案1歲左右語后聾：無年齡限制佩戴助聽器獲益有限無醫學禁忌癥家長期望值適當且理解隨訪的必要性家庭環境和教育能力促進聽力技能開展的情況?第六十七頁，共八十六頁。人工聽覺植入裝置骨錨式助聽器〔BAHA〕?第六十八頁，共八十六頁。〔二〕語言康復聽覺訓練，是對聽障兒童的聽覺器官進行有方案的聲響刺激，并建立刺激聯系，從而逐漸形成聽覺概念的一種訓練。它可以刺激聽障兒童意識到聲音的存在及其重要性，越來越習慣于使用聽覺去感知，認識周圍事物，從而促進聽覺功能的開展。?第六十九頁，共八十六頁。嬰幼兒聽覺開展

心理學家在研究的根底上把嬰幼兒聽覺開展能力描述為以下過程：1-2月：在睡眠中突然聽到聲音會出現驚跳反射，上下肢抖動。3個月：開始出現區別不同聲音的能力和情緒反響。如喜歡聽音樂，對媽媽的聲音特別敏感。4個月：開始尋找聲源，出現聽覺注意。5個月：能感知熟悉的聲音，習慣言語聲。6個月：呼喚時能面向發聲發向，出現聽覺定向。7個月：開始注意說話者的口型，有了言語聽覺。8個月：開始對聲音進行自我調節。9個月：開始〞懂話“。10個月：能利用聽覺模仿學習語言，學習說話。11個月：可以隨著音樂擺手，出現對音樂的欣賞能力。12個月：能尋找視野以外的聲音，主動聽取聲音的能力大大增強。嬰幼兒聽覺開展?第七十頁，共八十六頁。嬰幼兒聽覺開展1歲-1歲半：能尋找隔壁房間的聲音，詢問熟悉的畫面名稱，對語言的理解逐漸增多，從聽詞和短語開展到聽簡單句和較長的句子，并開始喜歡聽有簡單情節的故事。2歲：理解語言記憶進一步增多，表達能力有了開展，開始有簡單的對話能力，能按要求干力所能及的事。3-4歲：聽覺記憶增強，能依次說出物體的名稱開始學習簡單的常見字詞。5歲：聽覺的理解能力及語言能力大大提高，為6歲讀書，識字，進入小學做準備。?第七十一頁，共八十六頁。聽覺訓練的目的在配戴助聽器或人工耳蝸的情況下，通過有目的有方案的聽覺功能訓練，讓聽障兒童最大限度地開發利用自己的剩余聽力或重建聽覺系統，培養聽障兒童良好的聆聽習慣，以及其感受，區分，記憶和理解聲音的能力，從而培養他們的言語聽覺，進而獲得有聲語言。?第七十二頁，共八十六頁。目的的具體內容1，幫助聽障兒童建立音響的概念，使其認識生活環境中的各種聲音。2，提高聽障兒童利用剩余聽力鑒別不同聲音能力。3，配合言語訓練，讓聽障兒童在開始學習說話或與周圍人交往時使用聽覺。4，幫助聽障兒童建立有聲語言，養成聆聽習慣，并學會利用聽覺反響進一步學習語言。?第七十三頁，共八十六頁。聽覺訓練的內容

第一是察知水平，培養聽障兒童有聲音時能注意聽，能尋找聲源，在特定條件下對聲音有反響，自然地察知聲音的存在等能力。第二是區分水平，使聽障兒童獲得能夠區分相同和不同的聲音的能力。第三是識別水平，能夠識別超音段音位，包括識別語音韻律，例如聲音的大小，長短，上下，快慢，節律，語調等，并能識別男女聲和小孩子聲音，能夠識別音段音位，包括識別擬聲詞，識別不同音節的詞匯，識別音節相同，聲韻不同的詞匯，識別輔音相同，元音不同的詞匯，以及元音相同，輔音不同的詞匯，能聽辨短語中的兩個關鍵成分，并利用聽覺反響指導言語語音的能力。第四是理解水平，包括聽辨熟悉的表達方式或日常用語，理解含有單一或兩項內容的短語，教室中常用的短語，理解多項內容的指令，聽覺描述的能力，故事中邏輯排序的能力，主題對話，聽懂問題并答復以下的問題，轉述能力，選擇聽取能力，描述周圍環境的聲音-象聲詞的能力，為書面語學習做準備。?第七十四頁，共八十六頁。兒童聽力診斷時間及干預原那么

3個月進行初次系統的聽力學檢查6個月提出干預意見〔語聲放大、助聽器或藥物治療等〕初診ABR反響閾大于70dBnHL、行為聽閾大于70dBHL，3個月復查一次。2次聽力檢查結果均大于此限者即可確診，須在6個月〔月齡〕內確診并開始干預?第七十五頁，共八十六頁。聽力殘疾兒童的管理?第七十六頁，共八十六頁。聽力損失兒童隨訪內容聽覺功能的開展言語的發育生長發育〔智能、行為等〕?第七十七頁，共八十六頁。聽力障礙兒童的管理雙耳輕度及單耳聽力損失：一般性隨訪雙耳中度以上聽力損失〔永久性〕：重點隨訪雙耳重度和極重度聽力損失：重中之重正常兒童〔遲發性、進行性聽力損失〕：3歲以內再次篩查?第七十八頁，共八十六頁。聽力障礙高危管理指導3月齡：第一次聽力學評估，重度、極重度HL:雙耳驗配助聽器6－12月齡：第二次聽力學評估，中、重度HL：雙耳驗配助聽器注意喂養、治療中耳疾患1－2周歲：聽力言語發育情況復查聽力雙耳助聽/人工耳蝸植入3周歲：聽力言語發育情況復查聽力雙耳助聽/人工耳蝸植入

?第七十九頁，共八十六頁。單耳聽力損失言語及學習能力影響一般較小聲源定位差、聲音立體感欠缺保護好耳聽力最好干預治療差耳:助聽裝置〔骨錨式〕定期復查:1.5歲、3歲篩查或診斷?第八十頁，共八十六頁。雙耳輕度聽力損失言語及學習生活影響一般較小〔因人而異〕聽力變化情況〔神經及大腦發育〕大局部可恢復正常定期復查，如1歲、1.5歲、3歲注意言語清晰度?第八十一頁，共八十六頁。雙耳中度及中重度聽力損失聽得見≠聽得清，不易引起重視小局部可能恢復正常，大局部如未及時干預，聽力可能進行性下降言語清晰度、言語理解能力及表達能力受限雙耳驗配助聽器、堅持佩戴、言語康復訓練、定期檢查，半年到一年〔聽力波動及時就診〕?第八十二頁，共八十六頁。雙耳重度、極重度聽力損失如不及時干預治療將因聾致啞目標：充分利用剩余聽力，盡早干預治療〔與時間賽跑〕盡早雙耳驗配助聽器、助聽效果不佳者及早人工耳蝸植入盡早言語康復訓練〔康復機構〕未及時干預——聽覺剝奪定期檢查：半年到一年〔聽力波動及時就診〕政策：助聽器及耳蝸?第八十三頁，共八十六頁。聽力損失兒童的康復系統工程任重而道遠積福行善?第八十四頁，共八十六頁。ThankYou!Addyourcompanyslogan第八十五頁，共八十六頁。內容總結聽力殘疾兒童的篩查及康復。是臨床上用于評估中耳功能狀態是否正常的主要方法，俗稱“中耳功能測試〞。雙耳重度到極重度感音神經性耳聾〔尤其是中高頻聽力損失〕。10個月：能利用聽覺模仿學習語言，學習說話。11個月：可以隨著音樂擺手，出現對音樂的欣賞能力。初診ABR反響閾大于70dBnHL、行為聽閾大于70dBHL，3個月復查一次。2次聽力檢查結果均大于此限者即可確診，須在6個月〔月齡〕內確診并開始干預第八十六頁，共八十六頁。ICU病人發熱原因的識別、處理思路提要定義啟動發熱的評估發熱的病因分析熱度、熱型與疾病體溫變化與疾病ICU不典型感染病例的診斷ICU內新出現發熱的處理指南發熱的定義一些文獻把發熱定義為核心溫度>38℃（100.4°F）。另外一種定義則是兩次連續的體溫>38.3℃（101°F），對于粒細胞減少的病人，發熱則指不受外界環境影響時單次口腔溫度>38.3℃，或者>38.0℃并且時間超過1小時。通常認為正常體溫為37℃（98.6°F）。在健康人群中，這個體溫受晝夜變化和月經周期的影響有0.5-1.0℃的波動，干重體力活時，溫度可以上升2-3℃。許多ICU將體溫>38.3℃看作是發熱,在ICU病房中各種環境因素也可以改變體溫（專門的床墊、散熱的燈、空調、體外循環、腹腔灌洗、透析、持續血液濾過）。體溫調節機制同樣可受藥物、中樞神經或植物神經損害的影響。

啟動發熱的評估測量體溫

不同體溫測量方法的準確性

最準確的方法肺動脈導管、膀胱內導管、食道探頭、直腸探頭可選的方法（依準確性排序）口腔探頭、紅外線耳內測量其他不可靠的方法顳動脈測溫、腋下測溫、化學指示劑測溫建議：在ICU內不應使用腋下、顳動脈估算、化學指示劑等測溫方法(Ⅱ級)。對于中性粒細胞減少的患者，應避免使用直腸體溫測量法(Ⅱ級)。確定發熱閾值

1.重癥監護病人體溫>38.3℃就當考慮是發熱，并給予足夠的關注來判斷是否存在感染。然而，對于免疫力低下病人，機體不能像免疫力正常病人那樣顯示一些感染的跡象，就需要一個比較低的發熱閾值。

2.新出現≥38．3℃的體溫或<36℃的低體溫而無明確的原因，均應進行臨床檢查，但不一定需要實驗室化驗或影像學檢查尋找感染證據（Ⅲ級）。發熱的病因分析

構成發熱的最常見的“三大類”疾病分別是感染56.5﹪，結締組織病約占20﹪，腫瘤占10﹪。

在ICU，Bota等在他們的研究中發現，發熱的最常見原因是感染，術后和腦出血。有其它的研究顯示住院的病人發熱的最常見原因是感染。感染性發熱非感染性發熱

吸收熱體溫調節中樞功能失常

藥物熱

非感染性炎癥狀態等．羅百靈朱錦棋胡成平發熱原因待查102例臨床分析[J].中國抗感染化療雜志，2004，4（4），231－233

．DPeresBota,L.LopesFerreira,etal.Bodytemperaturealterationsinthecriticallyill.〔J〕IntensiveCareMed,2004,30:811-816

．McGowanJE,Jr.,RoseRC,JacobsNF,SchabergDR,HaleyRW(1987)Feverinhospitalizedpatients.Withspecialreferencetothemedicalservice.AmJMed82:580–586

熱度、熱型與疾病重癥監護病房病人的發熱可表現有：低熱（又稱微熱，<38℃）中等發熱（38℃～39℃）高熱（39～41℃）超高熱（>41℃）常見熱型有:馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發熱、不規則熱等

低熱疾病處于恢復狀態中

危重病人由于受到疾病的打擊機體長時間的處于負氮平衡狀態，蛋白質合成嚴重不足，當機體從低反應狀態逐步恢復的過程中可以出現低熱中、重度貧血

創傷和嚴重感染所致的中重度貧血長期住院而缺乏營養支持的病人出現的營養不良性貧血術后一周內出血的吸收合并結核感染近幾年，在重癥監護病房合并結核感染的病例時有報道，因此在由合并結核發生的高危因素的患者如長期從事采煤采礦等粉塵下作業、以前曾有過結核病史者或慢性肺疾患長期應用抗生素治療者一旦出現低熱就要考慮到其合并結核感染的可能性病人體質衰弱而感染較重一種是患者本身因慢性疾病使得機體長期處于消耗狀態而伴有不同程度的營養不良，機體的免疫力極差，機體一旦并發感染后，其自身的免疫系統無法被感染所激活，表現為機體的低反應狀態而出現低熱；另一種情況是患者的機體在發生感染后一直表現為高熱持續不退，在未更改治療方案的情況下，出現高熱驟降至低熱水平，在對患者機體的應激狀態作出評估后，高度懷疑其免疫系統已處于衰竭狀態。

中等度熱或高熱各種微生物感染（一種或二種以上）

基礎疾病多且嚴重住院時間長反復應用多種抗生素有創性的操作多且頻繁據歐洲17個國家ICU危重病患者（10038名）進行的醫院感染調查（EPIC）中發現，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％為在ICU中獲得。輸液或輸血反應惡性腫瘤

惡性腫瘤壞死吸收所致，但也不能排除腫瘤因子釋放導致機體的體溫調節中樞功能障礙引起的發熱藥物熱臨床上主要表現為用藥后立即或用藥后7～14天出現的無法用當前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結腫大、全身不適等。超高熱

·體溫中樞受累

如重癥顱腦疾病（包括急性腦梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。常伴有明顯的意識障礙和其它神經系統定位體征，是預后較差的征兆。對該類患者引起的發熱，要求在最短的時間內將體溫恢復至正常范圍內，否則患者會很快因高熱衰竭而死亡。

·膿毒癥

膿毒癥（sepsis）是嚴重創（燒、戰）傷、休克、感染、外科大手術患者常見的并發癥，進一步可導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。

·散熱障礙

多見于中暑、燒傷、脫水及阿托品中毒等

·產熱過多

該種情況多見于內分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質功能減退危象及垂體前葉功能減退危象等）、惡性高熱等。

馳張熱

（高熱在24小時內波動達2℃以上）。在ICU最常見于敗血癥或膿毒血癥，亦可見于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細菌性心內膜炎病毒感染及結締組織病等。稽留熱

（高熱持續于39～40℃上下，達數天或數周之久，24小時內體溫波動在1℃以內）。在ICU最常見于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期）、恙蟲病等

再發熱

高熱期與無熱期各持續若干天，周期的互相交替。可見于回歸熱、鼠咬熱等。間歇熱

體溫突然上升至39℃以上，常常伴有惡寒或寒戰，歷時數小時后降至正常，大汗淋漓，過一至數天后體溫又突然升高，如此反復發作，此熱型最常見于化膿性局灶性感染。不規則熱

發熱持續時間不定，變動無規律，該類發熱在ICU較常見于呼吸機相關性肺炎（VAP）、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細菌性心內膜炎及風濕熱等。

體溫變化與疾病病人體溫平穩后，近期突然上升需考慮？有效抗生素停用過早

感染處出現局部膿腫形成如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。

合并二重感染由于應用抗生素或病人免疫力受抑發生霉菌感染。

新發菌株感染常見于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。

藥物熱常表現為體溫平穩數日后，再次上升。

發熱持續不退時需考慮？

由菌血癥轉為膿毒癥感染微生物對藥物不敏感或抗生素應用單一或抗生素劑量不足

感染基礎上合并藥物熱，或合并二重感染

系中樞性高熱系非感染性疾病

體溫在近日內突然驟降或體溫不升？

疾病本身在接受治療過程中的應有表現如大葉性肺炎經抗感染治療后，大多數病人體溫有驟降現象

膿腫切開徹底引流后

應用非甾體類藥物或腎上腺皮質激素

疾病突然加重，機體缺乏應有的防御反應

合并休克的存在

測量體溫處置冰袋感染部位與致病菌的評估

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2008美國重癥學會和感染協會成年重癥患者新發熱的評估指南血培養—菌血癥/真菌血癥血管內導管與發熱肺部感染和ICU獲得性肺炎大便檢查泌尿道感染鼻竇炎手術部位感染中樞神經系統感染其他感染血培養(1)在發熱開始的24h內留取3—4份血標本進行培養。盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養標本。血標本可以連續或同時抽取，但對懷疑血管內的感染，則應該間隔一段時間取不同部位的靜脈穿刺抽血，有助于診斷連續的菌血癥(Ⅱ級)。(2)如果臨床懷疑有持續的或復發的細菌／真菌血癥，或者在進行適當的抗細菌／真菌治療48—96h后為評估治療效果，才考慮再次進行血培養。再次血培養不能單取1份標本，必須同時抽取2份標本(Ⅱ級)。(3)如果患者沒有留置血管內導管，則需要至少從2處獨立的外周靜脈穿刺抽血。每次操作必須先進行皮膚消毒，嚴格按照無菌技術來操作(Ⅱ級)。(4)進行皮膚消毒，首選2％葡萄糖酸氯已定和70％異丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同樣效果。兩者都需要在穿刺取樣前干燥30s以上。也可以使用聚維酮碘，但必須干燥2min以上(I級)。血培養(5)將血標本注入培養瓶前，要用70％～90％的酒精擦拭培養瓶的瓶塞，以減少污染的可能(Ⅲ級)。(6)若患者留置血管內導管，則其中1份血培養標本必須由外周靜脈穿刺獲得，并且至少從血管導管內抽取l份血標本。單純從血管導管抽出標本的培養結果，不如經外周靜脈穿刺取得的培養結果更有臨床意義(Ⅱ級)。(7)每個培養標本要標明獲取的確切時間、日期和具體的部位(Ⅱ級)。(8)每個培養標本需要抽取20～30mL的血液(Ⅱ級)。(9)同時經2個部位抽取血標本進行培養，所得結果要比單一部位的血培養結果更有臨床意義。除外新生兒．不建議只進行單個血標本的培養(II級)。(10)一旦患者新出現發熱并已送檢血培養，如果臨床懷疑有持續的或再發的細菌／真菌感染，應該再次進行血培養(Ⅱ級)。血管內導管與發熱由血管內留置物引起的血行感染的相對危險因素眾多，風險最大的是短期無套囊的中心靜脈導管，每天每千個導管中有2-5個發生感染。相對而言，外周靜脈導管引起的感染的風險較小，每天發生率不到千分之0.1。一直以來，拔除導管并行導管培養已成為導管相關性血行感染診斷的金標準，對于留置時間短的導管更是如此。研究表明，導管尖部的半定量或定量培養對于導管相關菌血癥的診斷是可靠的。至少每日一次檢查病人的導管口處或皮下隧道是否出現炎癥或化膿，并且評估病人是否出現靜脈血栓形成或栓子脫落等征象（Ⅱ級）。插管部位的任何膿液都應行革蘭染色和培養（Ⅱ級）。如果考慮到病人可能出現導管相關性的膿毒癥，此時應拔去導管并行導管培養。同時應行血培養（I級）。至少應同時進行兩個血培養。這兩個標本分別來自外周和導管（I級）。沒有必要對ICU患者拔除的所有血管導管都常規進行培養，僅需對可疑是感染源的導管進行培養（Ⅱ級）。肺部感染和ICU獲得性肺炎肺炎是ICU內病人獲得性感染的第二種常見病因，也是發熱的普遍原因，大多數病人都是在機械通氣的情況下發生。如果ICU內發熱患者通過臨床或影像學檢查懷疑有下呼吸道感染，要遵循下列原則：(1)需進行胸部影像學檢查。大多數情況下，床邊直立的前后位胸片是最方便的檢查。如果臨床需要，尤其是對免疫缺陷的患者需要排除機會性感染時，則要進行胸部正側位攝片或CT檢查(I級)。(2)在應用或更換抗生素之前，需取得l份下呼吸道分泌物的標本進行直接涂片檢查并送培養。若體格檢查和影像學檢查提示肺炎，則需根據患者情況和當地醫療條件決定是否進行氣管鏡或其他有創的檢查(Ⅱ級)。

(3)進行微生物檢查的氣道分泌物必須在2h內送至實驗室并及時處理(Ⅱ級)。(4)經實驗室確認合格的氣道分泌物標本，需進行革蘭氏染色、常規需氧及兼性厭氧菌培養。根據流行病學需要，決定是否進行其他染色、快速檢測、培養等襝查(Ⅱ級)。(5)呼吸道標本定量培養這項技術還沒有被列為常規的檢查項目(Ⅱ級)。(6)如果患者存在胸腔積液，并且臨近肺組織有浸潤或者有其他依據懷疑胸腔感染，而且也能安全的抽取，則應該在超聲引導下抽取胸水進行革蘭氏染色和常規培養(Ⅱ級)。ICU發熱患者的大便檢查許多ICU病人會有由腸內營養或藥物引起的腹瀉，絕大多數腸源性發熱是由梭菌屬引起，對腹瀉開始前的60天內接受抗生素治療或化療的病人出現發熱或白細胞增多時都要懷疑腸源性發熱。胃腸道感染評估的推薦意見：(1)送1份糞便標本進行艱難梭菌共同抗原的檢查，EIA法檢測艱難梭菌毒素A和B，或進行組織培養法檢查(Ⅱ級)。(2)如果第1份糞便標本經EIA法檢測艱難梭菌的結果是陰性，則需再送一次進行EIA法檢測。若第1份標本的共同抗原檢測結果陰性，則不需要送第2份標本(Ⅱ級)。(3)如果患者病情危重，不能進行艱難梭菌的快速檢測或檢測結果陰性，需要考慮進行纖維乙狀結腸鏡檢查(Ⅲ級)。4)如果患者病情危重，在獲得檢查結果之前可經驗性應用萬古霉素治療。若兩次較可靠的糞便檢查結果均為陰性，則不建議經驗性治療(Ⅱ級)。(5)對予來院時沒有腹瀉以及非HIV感染的患者，很少需要進行其他腸道病原菌的糞便培養。只有在流行病學需要或者針對免疫缺陷的患者時，才需要進行其他腸道病原菌的糞便培養和蟲卵、寄生蟲的檢查級(Ⅱ級)

。泌尿道感染(1)對于發生尿路感染高危因素的患者(腎移植、粒細胞減少或近期有尿路手術／尿路梗阻的患者)，如果有尿路感染的臨床征象，有必要進行相應的實驗室檢查。取尿液進行鏡檢、革蘭氏染色和培養(Ⅱ級)。(2)對于留置導尿管的患者，不能從引流袋中取尿液，而應該由導尿管口留取(Ⅱ級)

。(3)為防止細菌的繁殖，尿樣須在1h內送楚至實驗室進行檢驗。如果送檢時間大于1h，尿樣需要冷藏處理。也可以使用防腐劑，但更推薦冷藏處理(Ⅱ級)。(4)對于留置導尿的患者，如果尿液培養的菌量大于103cfu／mL，就可確診為菌尿或念珠菌尿。但即使培養出更多的菌量或者存在膿尿，也不能肯定導管相關性菌尿或念珠菌尿是引起患者發熱的原因。通常情況下這不會引起發熱(I級)。(5)如果懷疑患者存在尿管相關的尿路源性的膿毒癥，將尿樣進行離心和革蘭氏染色，有助于識別病原菌和選擇相應的抗感染治療(I級)。(6)對于留置導尿者，不推薦使用快速試紙法來評估可能的導尿管相關的感染(I級)。鼻竇炎病因：解剖結構異常致引流不暢（最常見）、經鼻插管至胃或氣管（經鼻氣管插管7天后鼻竇炎的發生率約33%）、上頜面部的創傷等。細菌性竇炎的診斷標準為：兩項主要標準：咳嗽，膿性鼻腔分泌物持續7天以上；或一項主要標準加兩項次要標準：頭痛或耳痛，面部痛或牙齒痛，發熱，咽喉痛，呼吸氣味臭或呼吸困難持續7天以上。推薦意見：

(1)如果臨床征象提示患者發熱可能由鼻竇炎所致，需要行鼻竇CT檢查(Ⅱ級)。

(2)如果經驗性治療無效，則需要在無菌條件下進行相應鼻竇的穿刺抽液檢查(Ⅱ級)。

(3)抽出的鼻竇積液應做革蘭氏染色，進行需氧、厭氧菌和真菌的培養以明確致病菌，并作相應的藥敏試驗(I級)。手術部位感染(1)至少每日一次檢查發熱患者的手術切口，注意有無紅腫、化膿、壓痛等癥狀(Ⅱ級)。(2)如果懷疑有切口感染，需要敞開切口，并送標本培養(Ⅱ級)。(3)如果存在手術部位的感染，需要從切口最深處或手術器官處取得分泌物進行革蘭氏染色和培養。組織活檢或抽吸法取標本優于拭子法(Ⅲ級)。(4)淺表手術切口感染的分泌物并不需要進行革蘭氏染色和培養，因為敞開后引流以及局部切口的處理就已足夠，并不一定需要抗生素治療。不推薦進行淺表分泌物的拭子檢查，因為經常會被皮膚表面的細菌所污染(Ⅱ級)。(5)燒傷創面的感染需要按照相應的指南來確定(Ⅲ級)。中樞神經系統感染(1)對于新出現發熱的患者，如果出現難以解釋的意識改變或局部神經體征，在沒有禁忌證的情況下，需要考慮進行腰穿檢查(Ⅲ級)。(2)如果新近發熱的患者出現新的局部神經體征。并提示有枕骨大孔以上水平的病變，在腰穿檢查前常需要進行影像學檢查。如果發現有腫塊存在，需要請神經內科／神經外科會診以確定最佳的診斷方法(Ⅱ級)。(3)對于有顱內植入物的發熱患者，需要從腦脊液池中抽取腦脊液檢查。如果腦脊液流向蛛網膜下腔被阻斷，此時仍然從腰大池抽取腦脊液要謹慎考慮(Ⅲ級)。(4)如果腦室置管的患者出現昏迷或腦膜炎體征，應拔除引流管并進行導管尖端的培養(Ⅲ級)。(5)腦脊液需進行革蘭氏染色和細菌培養，檢測葡萄糖、蛋白質以及進行細胞計數和分類。根據患者病情決定是否進行結核、病毒、真菌和腦瘤等相關的檢查(Ⅱ級)。其他感染輸血后單核細胞增多癥輸注含有白細胞的血產品可能導致巨細胞病毒的傳播而引起感染或由輸血引起的抗原刺激導致巨細胞病毒CMV活化。癥狀通常出現于輸血后一個月。盡管體溫可高達40℃，但一般無臨床中毒癥狀.當病人出現峰型熱且對抗生素治療不敏感，或當病人的病原微生物培養為陰性時，應想到病人可能為單核細胞增多癥。非典型性淋巴細胞增多而全血象降低和輕微的肝功能測試升高時，也是此綜合癥的一個表征。潛在的感染源包括非局限性的中耳炎，骶尾部或背部或頭部的褥瘡，會陰或肛周膿腫，以及不易察覺的但需要仔細排除的衛生綿塞。

DrewWLMinerRC:Transfusion-relatedcyto-megalovirusinfectionfollowingnoncardiacsur-gery.JW11982:247:2389-2391LernerPI,SamplinerJE:Transfusion-associatedcytomegalovirusmononucleosis.AnnSurg1977;185:406-410不典型感染病例的診斷相當一部分感染病人是不發熱的：如老年人，腹部開放傷的病人，大面積燒傷的病人，接受體外模式人工氧合的病人和持續性腎臟替代治療的病人，充血性心力衰竭的病人，終末期肝病病人，或慢性腎衰竭病人，服用抗炎藥和退燒藥的病人。體溫過低或過高的病人可能有危及生命的感染提示感染的癥狀和體征：比如用其它方法無法解釋的血壓過低，心動過速，呼吸急促，精神錯亂，寒戰，皮膚損傷，呼吸系統表現，少尿，乳酸酸中毒，白細胞增多，白細胞減少，未成熟中性粒細胞（如帶狀細胞）大于10%，或血小板減少等。血清降鈣素原和內毒素活性檢測：可用作鑒別發熱是否由感染引起的輔助手段(Ⅱ級)。病毒感染、近期手術和慢性炎癥狀態不會引起降鈣素原濃度升高；內毒素陰性結果可較特異性的排除革蘭陰性菌感染（98.6%）。腫瘤壞死因子a，白介素6，c反應蛋白，髓系觸發受體：已經通過測試可以用來鑒定感染和其他炎性反應。

UgarteH.SilvaE.MercanD,etal:Procal-citoni