從疼痛機制去理解疼痛治療

從疼痛機制去理解疼痛治療

疼痛是實際或潛在的組織損傷相關的不愉快感覺和情緒體驗疼痛是實際或潛在的組織損傷相關的不愉快感覺和情緒體驗疼痛病理學分類神經系統的原發性損傷或功能障礙所致的疼痛神經病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存肌體組織損傷所致的疼痛

(肌肉骨骼,皮膚或內臟)2神經病理性疼痛傷害感受性疼痛混合性疼痛如：周圍性帶狀皰疹后神經痛(PHN)糖尿病性周圍神經痛(DPN)三叉神經痛術后神經病變創傷后神經病變坐骨神經痛中樞性卒中后神經痛如：腰背神經根病所致疼痛癌痛腕管綜合征如：感染所致疼痛骨折后肢體疼痛骨關節炎的關節痛術后內臟痛1.RobertH.Dworkin,etal.TheClinicalJournalofPain.2002(18):343–3492.TheMerckManuals.Typesofpain.August2007疼痛病理學分類神經系統的原發性損傷或神經病理性疼痛和傷害感受

急慢性疼痛的不同

根據疼痛持續時間

急性疼痛(少于2個月)

慢性疼痛(持續3個月)慢性非癌痛/慢性癌痛急性疼痛是疾病的一個癥狀，而慢性疼痛本身就是一種疾病

兩類疼痛在病因學、發生機制、病理生理、癥狀、診斷、治療上有差異

急慢性疼痛的不同

根據疼痛持續時間

疼痛治療的原理及方法

治療原理治療方針治療方法消除原因除去致痛部位手術治療消除致病的某一環節物理療法鎮痛藥神經阻滯療法阻斷疼痛的神經傳導化學性阻斷局麻藥神經阻滯療法神經毀損物理性阻斷手術治療經皮神經電刺激射頻熱凝療法神經切斷手術

提高痛閾,改善疼痛反應鎮痛,鎮靜藥療法針刺療法心理療法

疼痛治療的原理及方法治療原理幾個概念自發性疼痛（spontaneouspain）：沒有傷害性刺激的存在，局部產生疼痛觸誘發痛(allodynia)：非傷害性刺激引起疼痛反應痛覺過敏(hyperalgesia)：傷害性刺激產生的痛反應增強痛覺敏化是指組織或神經損傷后,正常情況下一定閾下痛刺激強度在損傷部位或損傷以外部位引起更強的痛,包括外周敏化和中樞敏化突觸可塑性（plasticity）即突觸改變的能力,也就是突觸數量可增加或減少和突觸生理功能的改變幾個概念自發性疼痛（spontaneouspain）：沒有7疼痛的產生有害刺激壓力熱化學電

組織損傷

介質釋放氫和鉀離子，神經遞質，激肽,前列腺素刺激傷害感受器通過傳入通路傳達到中樞神經系統

7疼痛的產生有害刺激組織損傷介質釋放刺激傷害感受器通過傳疼痛的傳導途徑外周神經元脊髓背角背根神經節疼痛外周傷害感受器1.轉化有害刺激在疼痛受體被轉換成神經沖動2.傳導神經沖動被傳導至中樞神經系統3.調節來自腦的神經沖動下行途徑調節疼痛感覺

4.感知

感覺到疼痛手術創傷原有疾病脊髓丘腦束疼痛的傳導途徑外周神經元脊髓背角背根神經節疼痛外周傷害感受器從疼痛機制去理解疼痛治療課件生理性疼痛生理性疼痛一、痛覺傳感

痛覺傷害感受器是Aδ纖維和C纖維末梢，是周圍神經的組成部分，細胞體位于脊神經節中（TRP）皮膚，軀體，結締組織和內臟神經纖維受損導致沖動向中樞發散11一、痛覺傳感

11二、痛覺傳遞：疼痛信號延一級傳入纖維向二級傳入纖維傳遞Aδ纖維是有髓鞘纖維，傳導快速的信號，終止于脊髓背角第I和第V層。C纖維較細，傳導慢速信號，終止于脊髓背角第II層12二、痛覺傳遞：疼痛信號延一級傳入纖維向二級傳入纖維傳遞12突觸前膜包括阿片受體、NMDA受體、NK-1受體、capsaicin受體、cannabinoid受體以及眾多離子通道突觸前膜包括阿片受體、NMDA受體、NK-1受體、capsa從脊髓到丘腦，已發現不止脊髓丘腦束，共有十多條傳導束可上行傳導疼痛信號脊髓丘腦束脊髓網狀束脊髓中腦束脊髓頸核束脊髓突觸后纖維束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘腦束脊髓下丘腦束從脊髓到丘腦，已發現不止脊髓丘腦束，共有十多條傳導束可上行傳三、疼痛整合丘腦是接受脊髓疼痛信號的第一站，與下述部位有信號連接：至白質、扣帶回和額葉；至網狀結構和丘腦核；至邊緣系統以及額葉和扣帶回；至上行性網狀系統；至大腦皮層15三、疼痛整合15四、疼痛調控大腦導水管周圍灰質連接丘腦、下丘腦和延腦頭端腹內側網狀結構，可對脊髓背角的痛覺傳入活動進行疼痛感知的調節腦和脊髓通過分泌阿片肽，腎上腺素能物質和5-羥色胺能物質調節疼痛16四、疼痛調控16脊髓下行傳導通路腦干丘腦感覺皮層邊緣皮層脊髓下行傳導通路腦干丘腦感覺皮層邊緣皮層18脊髓層面痛覺調制Melzack和Wall

閘門學說（脊髓水平）經皮神經電刺激18脊髓層面痛覺調制Melzack和Wall經皮神經電刺從疼痛機制去理解疼痛治療課件1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等2、感覺神經末梢釋放物：P物質,降鈣素基因相關肽，興奮性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生長抑素3、交感神經釋放物：神經肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代謝物等4、神經營養因子5、血管因子：一氧化氮，激肽類，胺類6、免疫細胞產物：白介素，腫瘤壞死因子，阿片肽TNFTRPVCOX1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽堿，二、疼痛的外周徑路

模

式

圖局部組織破壞釋放的內源性致痛因子是傷害性刺激的第二個來源損傷或炎性反應過程中釋放的炎性因子可加重疼痛。組織修復過程中的神經生長因子等過度表達也刺激疼痛二、疼痛的外周徑路

模

式

圖局部組織破壞釋放的內源DRG二、疼痛的外周徑路

流程圖傷害性刺激局部組織損傷

直接溢出致痛物質釋放溢出酶合成與白細胞游走帶入傷害性感受器自身釋放感受器活動

痛傳入纖維傳入脊髓背角

DRG二、疼痛的外周徑路

脈沖射頻/阻滯背根神經節背根神經節脈沖射頻/阻滯背根神經節背根神經節痛的脊髓機制

傷害性初級傳入在脊髓的調制痛的脊髓機制

傷害性初級傳入在脊髓的調制背角神經元神經元遞減谷氨酸P物質神經激肽A和B谷氨酸C-纖維GABA，甘氨酸強啡肽

腦啡肽中間神經元生長抑素背角的神經遞質和受體NMDAAMPA背角神經元遞減谷氨酸P物質谷氨酸C-纖維GABA，甘氨酸強啡從疼痛機制去理解疼痛治療課件急性疼痛主要表現為傷害性疼痛，是機體對刺激的正常功能性反應，疼痛的感覺與疼痛強度之間有密切關系疼痛的病因去除后，疼痛的傳導系統恢復正常，常不留有明顯的病理生理改變27急性疼痛主要表現為傷害性疼痛，是機體對刺激的正常功能性反應，

慢性疼痛的發生機制

傷害感受器過度興奮受損神經異位電活動痛覺傳導離子通道和受體異常中樞神經系統的重構

慢性疼痛的發生機制傷害感受器過度興奮從疼痛機制去理解疼痛治療課件從疼痛機制去理解疼痛治療課件損傷及鄰近未損傷神經炎癥損傷及鄰近未損傷神經離子通道、受體改變、異常放電損傷及鄰近未損傷及鄰近未病理性疼痛產生的機制下行抑制減弱中樞機制中樞敏化可塑性（plasticity）變化外周機制外周敏化等病理性疼痛產生的機制下行抑制減弱Latremoliere,A.andC.J.Woolf,Centralsensitization:ageneratorofpainhypersensitivitybycentralneuralplasticity.JPain,2009.10(9):p.895-926.Latremoliere,A.andC.J.Wool慢性疼痛發生的分子機制慢性痛P物質關閉的K+通道脒基合成酶一氧化氮合成酶c-fos基因表達PKCNMDA后角細胞AMPA

谷氨酸鹽NMDA受體激活蛋白激酶C(PKC)鈣內流NOL─精氨酸

脒基合成酶閉合鉀(K+)通道阿片耐受NK-1受體P物質c-fos基因的表達中樞重構痛覺過敏慢性疼痛發生的分子機制慢性痛P物質關閉的K+通道脒基合成酶一鈉離子通道拉莫三嗪卡馬西平治療神經病理性疼痛的抗癲癇藥物的作用機制C纖維A

纖維異位放電lésion表型改變中樞敏化神經重塑中樞神經調節變化鈣離子通道加巴噴丁普瑞巴林AttalandBouhassira,2007鈉離子通道治療神經病理性疼痛的抗癲癇藥物的作用機制C纖維A

大腦皮層

丘腦邊緣系統后根神經節交感神經節非甾體類抗炎藥激素類藥神經阻滯經皮電刺激脊丘束

硬膜外激素、局麻藥

三環系統藥物阿片類藥物精神治療心理治療有髓神經纖維無髓神經纖維交感神經纖維上行傳導束下行傳導束傷害疼痛治療非甾體類抗炎藥和激素類藥物的作用位點在傷害性刺激損傷的外周區域；

經皮電刺激對有髓神經纖維有作用；交感神經阻滯可以阻斷交感神經的疼痛傳導；脊髓丘腦側束是硬膜外激素和麻醉藥的作用部位；丘腦是阿片類藥物的作用靶位。心理治療干擾對疼痛的理解則在大腦皮質水平。三環類藥物和其它抗抑郁藥物在于影響下傳到脊髓后根的下行傳導束，且它們也作用于脊髓后根神經節大腦皮層丘腦邊緣系統后根神經節交感神經節非甾體類抗炎

疼痛治療的原理及方法

治療原理治療方針治療方法消除原因除去致痛部位手術治療消除致病的某一環節物理療法鎮痛藥神經阻滯療法阻斷疼痛的神經傳導化學性阻斷局麻藥神經阻滯療法神經毀損物理性阻斷手術治療經皮神經電刺激射頻熱凝療法神經切斷手術

提高痛閾,改善疼痛反應鎮痛,鎮靜藥療法針刺療法心理療法

疼痛治療的原理及方法治療原理Thank

YouThankYou從疼痛機制去理解疼痛治療

從疼痛機制去理解疼痛治療

疼痛是實際或潛在的組織損傷相關的不愉快感覺和情緒體驗疼痛是實際或潛在的組織損傷相關的不愉快感覺和情緒體驗疼痛病理學分類神經系統的原發性損傷或功能障礙所致的疼痛神經病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存肌體組織損傷所致的疼痛

(肌肉骨骼,皮膚或內臟)2神經病理性疼痛傷害感受性疼痛混合性疼痛如：周圍性帶狀皰疹后神經痛(PHN)糖尿病性周圍神經痛(DPN)三叉神經痛術后神經病變創傷后神經病變坐骨神經痛中樞性卒中后神經痛如：腰背神經根病所致疼痛癌痛腕管綜合征如：感染所致疼痛骨折后肢體疼痛骨關節炎的關節痛術后內臟痛1.RobertH.Dworkin,etal.TheClinicalJournalofPain.2002(18):343–3492.TheMerckManuals.Typesofpain.August2007疼痛病理學分類神經系統的原發性損傷或神經病理性疼痛和傷害感受

急慢性疼痛的不同

根據疼痛持續時間

急性疼痛(少于2個月)

慢性疼痛(持續3個月)慢性非癌痛/慢性癌痛急性疼痛是疾病的一個癥狀，而慢性疼痛本身就是一種疾病

兩類疼痛在病因學、發生機制、病理生理、癥狀、診斷、治療上有差異

急慢性疼痛的不同

根據疼痛持續時間

疼痛治療的原理及方法

治療原理治療方針治療方法消除原因除去致痛部位手術治療消除致病的某一環節物理療法鎮痛藥神經阻滯療法阻斷疼痛的神經傳導化學性阻斷局麻藥神經阻滯療法神經毀損物理性阻斷手術治療經皮神經電刺激射頻熱凝療法神經切斷手術

提高痛閾,改善疼痛反應鎮痛,鎮靜藥療法針刺療法心理療法

疼痛治療的原理及方法治療原理幾個概念自發性疼痛（spontaneouspain）：沒有傷害性刺激的存在，局部產生疼痛觸誘發痛(allodynia)：非傷害性刺激引起疼痛反應痛覺過敏(hyperalgesia)：傷害性刺激產生的痛反應增強痛覺敏化是指組織或神經損傷后,正常情況下一定閾下痛刺激強度在損傷部位或損傷以外部位引起更強的痛,包括外周敏化和中樞敏化突觸可塑性（plasticity）即突觸改變的能力,也就是突觸數量可增加或減少和突觸生理功能的改變幾個概念自發性疼痛（spontaneouspain）：沒有45疼痛的產生有害刺激壓力熱化學電

組織損傷

介質釋放氫和鉀離子，神經遞質，激肽,前列腺素刺激傷害感受器通過傳入通路傳達到中樞神經系統

7疼痛的產生有害刺激組織損傷介質釋放刺激傷害感受器通過傳疼痛的傳導途徑外周神經元脊髓背角背根神經節疼痛外周傷害感受器1.轉化有害刺激在疼痛受體被轉換成神經沖動2.傳導神經沖動被傳導至中樞神經系統3.調節來自腦的神經沖動下行途徑調節疼痛感覺

4.感知

感覺到疼痛手術創傷原有疾病脊髓丘腦束疼痛的傳導途徑外周神經元脊髓背角背根神經節疼痛外周傷害感受器從疼痛機制去理解疼痛治療課件生理性疼痛生理性疼痛一、痛覺傳感

痛覺傷害感受器是Aδ纖維和C纖維末梢，是周圍神經的組成部分，細胞體位于脊神經節中（TRP）皮膚，軀體，結締組織和內臟神經纖維受損導致沖動向中樞發散49一、痛覺傳感

11二、痛覺傳遞：疼痛信號延一級傳入纖維向二級傳入纖維傳遞Aδ纖維是有髓鞘纖維，傳導快速的信號，終止于脊髓背角第I和第V層。C纖維較細，傳導慢速信號，終止于脊髓背角第II層50二、痛覺傳遞：疼痛信號延一級傳入纖維向二級傳入纖維傳遞12突觸前膜包括阿片受體、NMDA受體、NK-1受體、capsaicin受體、cannabinoid受體以及眾多離子通道突觸前膜包括阿片受體、NMDA受體、NK-1受體、capsa從脊髓到丘腦，已發現不止脊髓丘腦束，共有十多條傳導束可上行傳導疼痛信號脊髓丘腦束脊髓網狀束脊髓中腦束脊髓頸核束脊髓突觸后纖維束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘腦束脊髓下丘腦束從脊髓到丘腦，已發現不止脊髓丘腦束，共有十多條傳導束可上行傳三、疼痛整合丘腦是接受脊髓疼痛信號的第一站，與下述部位有信號連接：至白質、扣帶回和額葉；至網狀結構和丘腦核；至邊緣系統以及額葉和扣帶回；至上行性網狀系統；至大腦皮層53三、疼痛整合15四、疼痛調控大腦導水管周圍灰質連接丘腦、下丘腦和延腦頭端腹內側網狀結構，可對脊髓背角的痛覺傳入活動進行疼痛感知的調節腦和脊髓通過分泌阿片肽，腎上腺素能物質和5-羥色胺能物質調節疼痛54四、疼痛調控16脊髓下行傳導通路腦干丘腦感覺皮層邊緣皮層脊髓下行傳導通路腦干丘腦感覺皮層邊緣皮層56脊髓層面痛覺調制Melzack和Wall

閘門學說（脊髓水平）經皮神經電刺激18脊髓層面痛覺調制Melzack和Wall經皮神經電刺從疼痛機制去理解疼痛治療課件1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等2、感覺神經末梢釋放物：P物質,降鈣素基因相關肽，興奮性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生長抑素3、交感神經釋放物：神經肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代謝物等4、神經營養因子5、血管因子：一氧化氮，激肽類，胺類6、免疫細胞產物：白介素，腫瘤壞死因子，阿片肽TNFTRPVCOX1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽堿，二、疼痛的外周徑路

模

式

圖局部組織破壞釋放的內源性致痛因子是傷害性刺激的第二個來源損傷或炎性反應過程中釋放的炎性因子可加重疼痛。組織修復過程中的神經生長因子等過度表達也刺激疼痛二、疼痛的外周徑路

模

式

圖局部組織破壞釋放的內源DRG二、疼痛的外周徑路

流程圖傷害性刺激局部組織損傷

直接溢出致痛物質釋放溢出酶合成與白細胞游走帶入傷害性感受器自身釋放感受器活動

痛傳入纖維傳入脊髓背角

DRG二、疼痛的外周徑路

脈沖射頻/阻滯背根神經節背根神經節脈沖射頻/阻滯背根神經節背根神經節痛的脊髓機制

傷害性初級傳入在脊髓的調制痛的脊髓機制

傷害性初級傳入在脊髓的調制背角神經元神經元遞減谷氨酸P物質神經激肽A和B谷氨酸C-纖維GABA，甘氨酸強啡肽

腦啡肽中間神經元生長抑素背角的神經遞質和受體NMDAAMPA背角神經元遞減谷氨酸P物質谷氨酸C-纖維GABA，甘氨酸強啡從疼痛機制去理解疼痛治療課件急性疼痛主要表現為傷害性疼痛，是機體對刺激的正常功能性反應，疼痛的感覺與疼痛強度之間有密切關系疼痛的病因去除后，疼痛的傳導系統恢復正常，常不留有明顯的病理生理改變65急性疼痛主要表現為傷害性疼痛，是機體對刺激的正常功能性反應，

慢性疼痛的發生機制

傷害感受器過度興奮受損神經異位電活動痛覺傳導離子通道和受體異常中樞神經系統的重構

慢性疼痛的發生機制傷害感受器過度興奮從疼痛機制去理解疼痛治療課件從疼痛機制去理解疼痛治療課件損傷及鄰近未損傷神經炎癥損傷及鄰近未損傷神經離子通道、受體改變、異常放電損傷及鄰近未損傷及鄰近未病理性疼痛產生的機制下行抑制減弱中樞機制中樞敏化可塑性（plasticity）變化外周機制外周敏化等病理性疼痛產生的機制下行抑制減弱Latremoliere,A.andC.J.Woolf,Centralsensitization:ageneratorofpainhypersensitivitybycentralneuralplasticity.JPain,2009.10(9):p.895-926.Latremoliere,A.andC.J.Wool慢性疼痛發生的分子機制慢性痛P物質關閉的K+通道脒基合成酶一氧化氮合成酶c-fos基因表達PKCNMDA后角細胞AMPA

谷氨酸鹽NMDA受體激活蛋白激酶C(PKC)鈣內流NOL─精氨酸

脒基合成酶閉合鉀(K+)通道阿片耐受NK-1受體P物質c-fos基因的表達中樞重構痛覺過敏慢性疼痛發生的分子機制慢性痛P物質關閉的K+通道脒基合成酶一鈉離子通道拉莫三嗪卡馬西平治療神經病理性疼痛的抗癲癇藥物的作用機制C纖維A

纖維異位放電lésion表型改變中樞敏化神經重塑中樞神經調節變化鈣離子通道加巴噴丁普瑞巴林AttalandBouhassira,2007鈉離子通道治療神經病理性疼痛的抗癲癇藥物的作用機制C纖維A

大腦皮層

丘腦邊緣系統后根神經節交感神經節非甾體類抗炎藥激素類藥神經阻滯經皮電刺激脊丘束

硬膜外激素、局麻藥

三環系統藥物阿片類藥物精神治療心理治療有髓神經纖維無髓神經纖維交感神經纖維上行傳導束下行傳導束傷害疼痛治療非甾體類抗炎藥和激素類藥物的作用位點在傷害性刺激損傷的外周區域；

經皮電刺激對有髓神經纖維有作用；交感神經阻滯可以阻斷交感神經的疼痛傳導；脊髓丘腦側束是硬膜外激素和麻醉藥的作用部位；丘腦是阿片類藥物的作用靶位。心理治療干擾對疼痛的理解則在大腦皮質水平。三環類藥物和其它抗抑郁藥物在于影響下傳到脊髓后根的下行傳導束，且它們也作用于脊髓后根神經節大腦皮層丘腦邊緣系統后根神經節交感神經節非甾體類抗炎

疼痛治療的原理及方法

治療原理治療方針治療方法消除原因除去致痛部位手術治療消除致病的某一環節物理療法鎮痛藥