過敏性紫癜性腎炎的中西醫診療進展〔〕:

摘要：過敏性紫癜性腎炎是兒童時期常見的繼發性腎臟病，居兒童繼發性腎臟病的首位【1】，占成人繼發性腎病的第二位【2】。本病發病機制尚不明確，治療藥物種類繁多，尚無統一方案，近來研究顯示中醫藥對于HSPN防治有很大優勢，故該文對過敏性紫癜性腎炎中西醫診療一展綜述。

關鍵詞：過敏性紫癜；紫癜性腎炎；中醫治療；綜述

本文引用格式：夏曉蕾,蘇珊珊,米杰.過敏性紫癜性腎炎的中西醫診療進展[J].世界最新醫學信息文摘,2022,19(78):72-73.

0引言

過敏性紫癜〔Henoch-Schouml;nleinpurpuraHSP〕是一種主要累及皮膚，關節，胃腸道和腎臟毛細血管及小血管，伴IgA沉積的系統性小血管炎。常伴皮膚紫癜、腹痛關節痛和腎炎。半數過敏性紫癜累及腎臟又稱為過敏性紫癜性腎炎〔Henoch-Schouml;nleinpurpuranephritis，HSPN簡稱紫癜性腎炎〕，常表現為尿檢異常〔如血尿、蛋白尿〕或者急性腎炎綜合征，少數表現為腎病綜合征或急進性腎炎綜合征，腎活檢病理表現為系膜增生性病變，伴節段腎小球毛細血管袢壞死和〔或〕新月體形成，免疫熒光以IgA沉積為特征【3】。本病在兒童中有一定自限性，局部患兒可自愈，但也有局部患兒病情遷延，甚至可開展至慢性腎功能不全，直至進入終末期腎病(Endstagerenaldisease,ESRD)【4】。成人HSPN較兒童更為嚴重，胃腸道及腎臟受累是成人發病和死亡的主要病因【5】。HSPN因個體的不同預后常有較大差異。

1HSPN的診斷標準

HSPN的診斷必須同時滿足以下3個條件：①有過敏性紫癜的皮膚紫癜等腎外表現；②有腎損害的臨床表現如血尿，蛋白尿，高血壓，腎衰竭；③腎活檢表現為系膜增生，免疫球蛋白A〔IgA〕在系膜區沉積【6】。

2HSP的病因

過敏性紫癜的病因尚未明確，目前認為感染是誘發HSP的主要原因【7】[8]，常見病原菌有柯薩奇病毒，微小病毒，B19細菌，支原體，阿米巴原蟲等，但目前尚無法證明發病與感染的關系[9]。另外天氣，藥物、食物過敏，蚊蟲叮咬等亦可以誘發本病。

3HSP的發病機制

3.1免疫功能紊亂

常見以IgA為主的循環免疫復合物沉積于腎小球系膜，導致系膜細胞壞死，釋放促炎癥因子與促纖維化介質導致足突細胞凋亡并誘導腎小管上皮細胞凋亡[10]。另外Th17/Treg細胞的平衡失調也是炎癥疾病和自身免疫性疾病發病的關鍵，表現為患者Treg細胞數量下降或Th17細胞數量增加，導致其分泌的抑制性細胞因子IL-10的減少與促炎癥因子IL-17的增加，最終導致炎癥反響的失控并引起自身免疫損傷[11-12]。

3.2補體系統的異常

補體C1中存在的C1q與免疫復合物結合，激活補體系統參與天然免疫和適應免疫，從而引起HSPN患者發病。且C1q的沉積與腎臟病損害的嚴重程度有關[13]。補體C4缺乏者也易患其他免疫復合物性疾病，如系統性紅斑狼瘡[14]。

3.3遺傳因素

研究發現局部HSP患者具有一定的家族傾向，因此基因及基因的多態性可能也與HSP的發生開展相關。如人類白細胞抗原基因，白細胞介素基因，血管內皮生長因子基因，內皮型一氧化氮合酶基因，T細胞免疫球蛋白域及黏蛋白域蛋白基因等，均可影響HSP及HSPN的發生開展[15]。

3.4其他

各種促炎癥因子的失調也是HSPN發生與開展的原因之一，包括促炎癥因子程度的升高與抑制炎癥因子程度的降低[16]。

4HSPN的治療

4.1一般治療

急性期患者應臥床休息、注意保暖、停用可疑藥物及食物。水腫、及大量蛋白尿應予低鹽、低蛋白飲食；腹痛明顯和便血者應適當禁飲食；必要時可應用H2受體阻滯劑、肌注維生素K1、阿托品等。酌情采用抗過敏、抗感染、降壓、利尿治療。

4.2糖皮質激素

臨床上表現為腎病綜合征，或尿蛋白定量>1g/d，病理表現為活動增殖性病變的患者，可用糖皮質激素治療。激素可緩解蛋白尿，胃腸道病癥，關節腫痛等病癥，但對皮膚紫癜那么無效[17]。且對于能否用糖皮質激素治療是否可以緩解腎臟病進展目前尚有爭議。

4.3免疫抑制劑

對于單用激素效果不明顯或者有明顯新月體形成的患者，在使用激素的根底上，可同免疫抑制劑聯用，激素結合免疫抑制劑可通過抑制IL-16和IL-18的作用來抑制機體免疫反響[18]。常用免疫抑制劑有環磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環孢素A、來氟米特、咪唑立賓、雷公藤多苷等，但對于免疫抑制劑的使用僅有較低的循證醫學證據。

4.4RAS阻斷劑

包括血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑〔ARB〕，如貝那普利或纈沙坦等。此類藥物能改善腎小球內髙壓、髙灌及髙濾過的狀態，改善腎小球濾過膜選擇通透性，因此此類藥物具有降低蛋白尿，減輕腎臟纖維化，保護腎功能的作用。

4.5抗凝治療

新月體形成、明顯纖維蛋白沉積、腎病綜合征型患者，可給與肝素、雙嘧達莫、硫酸氯吡格雷等抗凝、抗血小板治療，防止血栓的形成。

5中醫對HSPN的診療

5.1中醫對HSP的認識

我國古代醫學雖未對"過敏性紫癜性腎炎";一詞做系統闡述，但根據本病的臨床表現可將其歸為祖國醫學中"紫斑";、"血尿";、"葡萄疫";、"水腫";等疾病的范疇。本病病因可分為內因和外因，內因多為氣虛不能統攝血液或陰虛血熱、濕熱下注迫血妄行等。外因多為外感六淫〔尤以風邪為主[19]〕，飲食不節或接觸過敏原所致。病機那么為感受"風、濕、熱、毒";等邪氣導致脈絡受損，血液妄行，血溢出脈外。離經之血成淤，表現于皮膚那么發為紫癜。

5.2中醫對HSPN的治療

對于過敏性紫癜的中醫藥治療不同的人又有不同的見解。根據紫癜的出現時間、皮色及并發癥，可將本病分為急性期和緩解期。急性期主要表現為皮膚散在紫癜，色鮮紅，壓之不褪色，多局限于下肢。本期以感受風熱、熱毒為主，當治以疏風清熱解毒，涼血活血止血，方如清營湯，犀角地黃湯加減。近代藥理學研究顯示：防風，蟬蛻，白鮮皮等祛風中藥有抑制抗體產生。抑制過敏介質釋放，進步中和抗體、抗原等作用[19]。緩解期主要表現為皮膚紫癜減少，色暗淡，水腫，尿檢程度等均較之前減輕。由于之前熱盛陰傷，加之離經之血成淤，本期以陰虛血淤為主，當治以益腎養陰，活血通絡，方如知柏地黃丸，二至丸，生脈散加減。近代藥理學研究顯示：涼血活血中藥能改善微循環、抑制凝血、防止腎損傷；活血化瘀中藥能降低毛細血管通透性，改善毛細血管脆性，進而調節免疫系統改善HPS患者免疫功能[21]。而針對不同的病因病機通常將過敏性紫癜分為陰虛火旺證、濕熱下注證、熱迫血行證、氣虛不攝證、脾腎陽虛證，根據不同的證型采用滋陰降火，涼血散瘀，清熱利濕，利水消腫，益氣健脾，活血攝血等方法。但點淤血貫穿本病始終，使得疾病纏綿難愈[20]。

6預防與調護

本病常因感染而誘發，病程纏綿難愈，易累及腎臟，常因上感、勞累、再次接觸過敏原等原因復發。患者的日常調護在延緩疾病進展、防止復發等方面顯得尤為重要。如保證良好的休息，明確過敏原、防止接觸，控制蛋白攝入量，以雞蛋、牛奶、瘦肉等優質蛋白為主，對于高血壓及水腫患者應控制鹽分的攝入，最好控制在2-3g每天。HSP早期常表現為不高出皮膚的紅疹，易被無視，應及時就診。HSPN關鍵在于早發現，早治療，及時治療多數患者可以獲得良好療效。

7小結

兒童HSPN發病率高，成人HSPN病情較重且目前尚無明確的診療指南及方案，糖皮質激素及免疫抑制劑對于是否能治療HSPN或改善其向終末期腎病的開展，目前尚存爭議。中醫藥對于HSPN的治療及預防有一定優勢，但辯證分型的標準及用藥標準難以形成統一意見，且中醫藥臨床報道尚處個人經歷介紹階段，缺乏大樣本研究，遠期隨訪等工作亦不到位。進一步探究中醫藥對本病的治療，發揮中西醫結合的優勢，將是我們將來探究的道路。

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