分化型甲狀腺癌術(shù)后再手術(shù)22例分析〔〕:

摘要：目的討論甲狀腺癌術(shù)后再次手術(shù)治療的原因、手術(shù)方法以及重要組織的保護。方法對2000至2022年我科收治的22例術(shù)后病理證實為甲狀腺癌，需要再次手術(shù)治療的病人，進展回憶性分析。結(jié)果術(shù)前誤診導致二次手術(shù)10例(45.4%),首次手術(shù)切除范圍缺乏12例(54.5%),二次手術(shù)后5年存活率68.2%(15/22)。全組無手術(shù)死亡，發(fā)生并發(fā)癥5例(19%),其中聲音嘶啞2例(9%),嗆咳1例(4.5%),甲狀腺功能低下2例(9%)。結(jié)論甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)可能的主因是第一次手術(shù)的誤診。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該在術(shù)前考慮到甲狀腺癌的可能，手術(shù)當中應(yīng)該去切除的組織進展常規(guī)快速病理檢查，以減少和防止甲狀腺癌的復發(fā)。分化型甲狀腺癌術(shù)后殘留率高，應(yīng)再次手術(shù)。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌；復發(fā)；再手術(shù)

本文引用格式：胡波，凌寶存，張開曉，等.分化型甲狀腺癌術(shù)后再手術(shù)22例分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2022,19(32):110-111.

Analysisof22CasesofReoperationforDifferentiatedThyroidCancerafterOperation

HUBo,LINGBao-cun,ZHANGKai-xiao,XUWen-zhong,LIHui

(SurgeryDepartment,ZiboHospital,960HospitalofPLA,Shandong,Zibo,255000)

ABSTRACT：ObjectiveToinvestigatethecauses,surgicalmethodsandtheprotectionofimportanttissuesafterthyroidcancersurgery.MethodsAretrospectiveanalysiswasperformedon22casesofthyroidcancerconfirmedbypathologyinourdepartmentfrom2000to2022andneedingreoperation.ResultsMisdiagnosispreoperativelyledto10cases(45.4%)ofthesecondsurgery,lessthan12cases(54.5%)ofthefirstsurgicalresectionand68.2%(15/22)ofthe5yearsafterthesecondoperation.Therewere5cases(19%)withnoplication,2cases(9%)withhoarseness,1case(4.5%)withcough,and2cases(9%)withhypothyroidism.ConclusionThepossiblecauseofrecurrenceofthyroidcanceristhemisdiagnosisofthefirstoperation.Thesurgeonshouldconsiderthepossibilityofthyroidcancerbeforesurgery,androutineresectionsshouldbeperformedontheresectedtissuetoreduceandavoidtherecurrenceofthyroidcancer.Differentiatedthyroidcancerresidualrateaftersurgeryshouldbere-operation.

KEYWORDS:Thyroidcancer;Recurrence;Reoperation

0引言

甲狀腺癌是近20多年發(fā)病率增長最快的實體惡性腫瘤，到目前為止，甲狀腺癌的病因不是十清楚確，甲狀腺癌一般分為：乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌、甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌又被稱為分化型甲狀腺癌〔differentiatedthyroidcarcinoma，DTC〕，占甲狀腺癌的90%左右。現(xiàn)就我院近年來收治的分化型甲狀腺癌復發(fā)再手術(shù)病例做回憶性分析。

1臨床資料

1.1一般資料。

本組病例22例，其中男6例，女16例；男女比例1:3.8,年齡20-66歲，平均45歲。病灶位于右葉8例，左葉10例，峽部2例，雙側(cè)2例。首次與再次手術(shù)的相距時間小于1月13例，1月至1年7例，大于一年2例。首次手術(shù)后病理分類：甲狀腺乳頭狀癌16例〔72.7%〕，濾泡狀癌6例〔27.2%〕。

1.2初次手術(shù)11例行腫塊切除術(shù)，5例行單側(cè)腺葉大部切除術(shù)，2例行單側(cè)甲狀腺葉切除，4例行單側(cè)甲狀腺葉及峽部切除術(shù)，再次手術(shù)方式:側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)9例，一側(cè)腺葉全切+峽部+對側(cè)次全切除術(shù)8例，雙側(cè)腺葉全切除術(shù)3例，傳統(tǒng)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)1例，改進性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)1例。

1.3術(shù)前誤診導致二次手術(shù)12例〔54.5%〕，首次手術(shù)切除范圍缺乏10例〔45.4%〕,二次手術(shù)后5年存活率68.2%〔15/22〕。全組無手術(shù)死亡，發(fā)生并發(fā)癥5例〔19%〕,其中聲音嘶啞2例〔9%〕，嗆咳1例〔4.5%〕,甲狀腺功能低下2例〔9%〕。

2討論

2.1術(shù)后復發(fā)的原因甲狀腺癌手術(shù)效果良好，但仍有局部患者由于各種原因?qū)е滦g(shù)后復發(fā)。造成更多的傷害，甚至威脅病人的生命。常見的復發(fā)原因有以下幾個方面：①復發(fā)最常見的原因是手術(shù)前缺乏正確的診斷，體格檢查不細致，影像學檢查不完善；位于甲狀腺疾病高發(fā)區(qū)，甲狀腺小病變引不起足夠的重視，早期甲狀腺癌沒有詳細的臨床表現(xiàn)，影像學診斷很難確診，造成病情延誤，以致確診時就已經(jīng)是晚期，導致甲狀腺癌復發(fā)。②手術(shù)方式選擇不當：不標準，不徹底，甲狀腺組織切除不夠，特別是在并發(fā)甲狀腺腫大的疾病時，導致腫瘤組織殘留，或者腫瘤的供血動脈未進展處理；術(shù)前考慮不周，只是依賴輔助檢查，術(shù)中對切除的組織沒有行病理檢查，探查也不夠細心。頸部淋巴結(jié)未經(jīng)系統(tǒng)清理，甚至沒有做淋巴結(jié)清掃術(shù)，導致殘留甚至局部復發(fā)。③術(shù)后治療不徹底：甲狀腺癌的治療需要綜合治療，分化型甲狀腺癌，綜合治療非常重要，行TSH抑制治療是重要組成局部，低碘飲食、服用碘131，甲狀腺素片能抑制甲狀腺癌復發(fā)，手術(shù)后的化療和中醫(yī)有利于殺死外周血中的癌細胞，防止甲狀腺癌復發(fā)。病人不能定期服藥，也沒有定期復查甲狀腺功能，以致術(shù)后不久復發(fā)。同時，患者的首次手術(shù)時的身體情況也有關(guān)，如甲狀腺癌的大小，病理類型，臨床分期，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均與癌癥復發(fā)有關(guān)。病理類型是關(guān)鍵因素。術(shù)前頸部淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移，復發(fā)的可能性更大。⑤其他相關(guān)因素：患者的年齡，性別等，年齡越小，復發(fā)的可能性越大，女性復發(fā)的可能性大于男性，可能與內(nèi)分泌有關(guān)。

2.2再次手術(shù)時間和方法的選擇。甲狀腺癌再次手術(shù)的危險性要比第一次大得多，難度是把握再手術(shù)的適應(yīng)證和何時再手術(shù)，假設(shè)先行單純甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺次全切除術(shù)，淋巴結(jié)切除活檢均有再手術(shù)指征［11o假設(shè)第一次手術(shù)殘留腫瘤，應(yīng)盡早在5-7天內(nèi)再次手術(shù)，因此時粘連尚未形成，手術(shù)相對容易，不易損傷周圍的生命組織。從第一次手術(shù)再次手術(shù)已過幾年或十年，可以馬上手術(shù)。第一次手術(shù)不標準，沒有進展中央手術(shù)區(qū)操作，手術(shù)可以隨時進展，否那么最好延期手術(shù)至半年以后。再手術(shù)應(yīng)應(yīng)該充分考慮前次手術(shù)方法以及年齡、病理類型、外周浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、。復發(fā)癌切口一般選擇頸部橫切口，假設(shè)只是去除頸部淋巴結(jié)(II組)，可以用上頸(頜下)做橫切口，向外側(cè)延伸3-6cm的頸環(huán)切口即可清洗III，IV組淋巴結(jié)，可以減少并發(fā)癥。病灶局限在一側(cè)葉，屬包膜內(nèi)型或腫瘤直徑2cm那么加健側(cè)大局部切除，病變位雙側(cè)葉，那么行近全甲狀腺切除，病變位于峽部，那么行雙側(cè)甲狀腺次全切除。對腺體外型或伴有頸淋結(jié)轉(zhuǎn)移者，除對原發(fā)病的標準處理附加頸清掃，淋巴結(jié)侵出包膜，交融成塊，進犯重要血管、神經(jīng)及周圍器官，呈冰塊狀固定，行傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)［11o為防止并發(fā)癥，某一局部淋巴結(jié)術(shù)后多年才復發(fā)，且在比擬長的一段時期內(nèi)超聲檢查均提示僅僅局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復發(fā)，可行局部淋巴結(jié)的摘除術(shù)，否那么應(yīng)該防止這種術(shù)式。

2.3手術(shù)中應(yīng)當重點保護的組織

2.3.1防止喉返神經(jīng)損傷：再次手術(shù)的病人，由于解剖構(gòu)造的改變，同時可能伴有腫瘤壓迫，疤痕組織粘連等原因，喉返神經(jīng)的走行、解剖位置都已經(jīng)改變，特別是進展過中央?yún)^(qū)操作的病人，喉返神經(jīng)損傷可能性很高。為了防止損傷，應(yīng)沿喉返神經(jīng)走向全程暴露保護［21o這樣既易于保護神經(jīng)，又利于徹底切除殘留腺體，還能對M區(qū)淋巴結(jié)進展徹底清掃。一側(cè)甲狀腺已經(jīng)做過局部或者大部切除但上極在上次手術(shù)未予離斷者，別離頸前肌群后，首先解剖甲狀腺上極并并離斷，抬起上極、完全顯露甲狀腺背側(cè)面，就可以顯露喉返神經(jīng)入喉處。假設(shè)上極部位粘連明顯或者腫瘤大無法游離甲狀腺上極時，順喉返神經(jīng)走行方向?qū)⒄尺B組織逐漸分層切斷，逐漸深化才能找到喉返神經(jīng)。詳細哪種方法，應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況決定，因為二次手術(shù)中粘連、牽拉等因素，很容易造成喉返神經(jīng)位置的誤判，特別容易損傷神經(jīng)，應(yīng)引起高度重視。不贊成包膜內(nèi)操作不暴露神經(jīng)的做法［31o

2.3.2防止喉上神經(jīng)損傷：喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)的結(jié)狀神經(jīng)節(jié)，在下行途中常與甲狀腺上動脈嚴密伴行，在處理甲狀腺上動脈時應(yīng)緊靠腺體，首先處理暴露良好的淺層分之由淺到深，直至上極全部游離。操作輕柔，不盲目大塊結(jié)扎，局部小的出血可采用壓迫止血的方法，必要時可將頸總動脈壓向第5頸椎橫突，以利止血。既可以防止損傷喉上神經(jīng)，又能防止喉返神經(jīng)人喉處的分支損傷。

2.3.3甲狀旁腺的保護：在游離甲狀腺的過程中應(yīng)仔細尋找甲狀旁腺，假設(shè)沒能發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，就不能進展中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃，否那么可能在電刀燒灼下失去原來的形態(tài)，導致尋找更加困難。還可在切下的甲狀腺上仔細尋找，找到后就可以放心進展淋巴結(jié)清掃。甲狀旁腺的血供多數(shù)來自于甲狀腺下動脈，甲狀旁腺容易被誤切除，其血供也容易受到損傷。假設(shè)血供受損，只能將甲狀旁腺從甲狀腺上剝下，移植到胸鎖乳突肌中。每個甲狀腺外科醫(yī)生均需具有保護甲狀旁腺的意識和掌握甲狀旁腺自體移植的方法：將取下的甲狀旁腺切碎后移植到同側(cè)或健側(cè)胸鎖乳突肌中。假設(shè)不能確定，一般應(yīng)切取一小塊送冰凍證實是甲狀旁腺后再將其進展自體移植。2.4其他并發(fā)癥的防治。①出血做好術(shù)前準備工作，仔細分析患者的病史與疾病復發(fā)原因，術(shù)前一周停用抗凝血藥物，對于腫瘤較大，粘連明顯的病人要充分考慮到出血的可能，術(shù)中操作仔細，動作輕柔，解剖層次明晰，及時結(jié)扎出血動脈,多采用壓迫止血的方法，以減少因出血引起的再次手術(shù)止血。②氣管軟化腫瘤長期壓迫，可能導致氣管環(huán)狀軟骨受壓變形，手術(shù)后，失去支撐造成塌陷軟化，可能危及病人生命，術(shù)前對氣管受擠壓程度要有評估，術(shù)中在氣管周圍要保存一定的軟組織，術(shù)后及時觀察發(fā)現(xiàn)軟化情況，必要時氣管切開或氣管內(nèi)插管以支撐氣管。③術(shù)后甲狀腺功能減