支氣管哮喘內容提要1.定義2.流行病學3.發病機制4.診斷與鑒別診斷5.治療與管理定義哮喘是由多種細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道反應性增加，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發作性的喘息、氣短、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。

2014年以前定義2014年GINA新定義哮喘是一種異質性疾病。其主要特點在于以慢性氣道炎癥為特征，包括隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時具有可變性呼氣氣流受限。這些癥狀經常反復發作，持續多時，并可能導致肺功能嚴重損害。內容提要1.定義2.流行病學3.發病機制4.診斷與鑒別診斷5.治療與管理支氣管哮喘死亡率在中國，每100，000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會因哮喘死亡哮喘的負擔在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業機會的患者58%因哮喘而無法進行運動和休閑活動的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%因哮喘而無法進行正常的體力活動的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268哮喘的負擔哮喘是世界上最常見的慢性病之一許多國家的發病率在增加，尤其是兒童是缺課和缺勤的重要原因癥狀嚴重程度的增加使處于死亡危險的人數也增加內容提要1.定義2.流行病學3.發病機制4.診斷與鑒別診斷5.治療與管理免疫學機制1氣道炎癥2

氣道高反應性3神經機制4

發病機制哮喘的本質1存在于哮喘的所有時段2

是癥狀和氣道高反應性的基礎3可通過抑制炎癥控制哮喘4

哮喘：一種氣道炎癥性疾病--氣道炎癥發病機制炎癥發病機制呼氣容積吸氣氣流呼氣容積吸氣氣流其他因素正常細支氣管阻塞細支氣管哮喘表型變應性哮喘青少年、兒童變應性鼻炎、特應性皮炎等過敏病史氣道炎癥以嗜酸粒細胞浸潤為主激素反應好非變應性哮喘成年人無過敏史氣道炎癥以嗜中性粒細胞浸潤為主激素反應較差遲發型哮喘成年女性無過敏史非過敏性炎癥激素反應相對較差固定型哮喘多見于中老年長期慢性炎癥和氣道受限，導致氣道重塑，氣流受限不可逆激素反應差肥胖型哮喘肥胖人群部分有過敏性炎癥傾向激素反應較差內容提要1.定義2.流行病學3.發病機制4.診斷與鑒別診斷5.治療與管理診斷診斷哮喘氣流受限導致的各種癥狀、體征肺功能檢查排它癥狀

喘息、氣短、胸悶、咳嗽反復發作夜間及晨起加重季節性家族史體征以呼氣相為主哮鳴音呼氣相延長診斷肺功能檢查支氣管激發試驗支氣管舒張試驗呼氣峰流速（PEF）晝夜變異率診斷診斷

肺功能檢查---支氣管激發試驗目的測定氣道反應性適用患者FEV1>70﹪預計值吸入激發劑乙酰甲膽堿、組胺結果判讀FEV1下降≥20﹪--陽性

肺功能檢查---支氣管舒張試驗目的測定氣道受限的可逆性適用患者處于發作期或FEV1<70﹪預計值吸入舒張劑沙丁胺醇、特布他林結果判讀FEV1增加>12﹪，且絕對值增加

>200ml---陽性診斷診斷

肺功能檢查---PEF及其變異率測定目的氣道通氣功能的變化原理哮喘發作時PEF下降哮喘通氣功能隨時間節律變化常于夜間或凌晨發作或加重結果判讀晝夜PEF變異率≥20﹪--陽性峰流速儀--呼氣峰值流速（PEF）測定PEF與FEV1相關性好晝夜變異率≥20%，診斷哮喘的標準之一方法簡單價格相對便宜反復發作喘息、氣短、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀可經治療緩解或自行緩解除外其它疾病所引起的喘息、氣短、胸悶和咳嗽診斷標準

臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發試驗陽性或運動試驗陽性支氣舒張試驗陽性晝夜PEF變異率≥20%符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘診斷標準

鑒別診斷鑒別/疾病心源性哮喘支氣管哮喘病因和病史有引起左心衰竭的原發病，如冠心病、風心病等，多見中年以上有哮喘反復發作過敏史，多見于青少年。癥狀和體征吸氣性呼吸困難為主，坐起后可減輕，左心室增大，出現舒張期奔馬律，兩肺底有濕羅音呼氣性呼吸困難，改變體位無效，心臟正常，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音X線檢查肺淤血征，心影擴大肺野清晰或肺氣腫征，心影大多正常治療洋地黃、嗎啡、利尿劑、氨茶堿β2受體激動劑、氨茶堿、糖皮質激素分期急性發作期慢性持續期臨床緩解期急性發作期病情嚴重程度分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續成句常有中斷單字不能講話精神狀態可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/分輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音常在呼吸末期響亮常響亮減弱、乃至無臨床特點輕度中度重度危重脈率＜100次/分100-120次/分＞120次/分脈率變慢奇脈無,＜10mmHg可有,10-25mmHg常有,＞25mmHg(成人)20-40mmHg(兒童)無,提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值＞80%60%-80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2（吸空氣）正常＞60mmHg＜60mmHgPaCO2＜45mmHg＜45mmHg＞45mmHgSaO2（吸空氣）＞95%91%-95%＜90%注：上述指標可以分布在不同的分級標準中，總的評級應該歸在較嚴重的級別。急性發作期病情嚴重程度分級初診患者慢性持續期嚴重度分級

病情嚴重程度

臨床特點

I級間歇發作

Ⅱ級輕度持續

Ⅲ級中度持續

Ⅳ級重度持續癥狀每周<1次,哮喘短暫發作,夜間癥狀每月<2次FEV1或PEF≥80%預計值FEV1或PEF變異率<20%癥狀每周＞1次,哮喘發作可影響活動和睡眠,夜間癥狀每月≥2次FEV1或PEF≥80%預計值FEV1或PEF變異率20%-30%每天都有癥狀,哮喘發作可影響活動和睡眠,夜間癥狀每周＞1次,每天均需吸入短效β2激動劑緩解癥狀FEV1或PEF60%-80%預計值FEV1或PEF變異率＞30%每天都有癥狀,常有哮喘發作,常有夜間癥狀,體力活動受限FEV1或PEF≤60%預計值FEV1或PEF變異率＞30%完整的哮喘診斷應包括哪些？例如：支氣管哮喘？分期：急性發作期、慢性持續期、臨床緩解期分級：輕、中、重度，危重診斷：支氣管哮喘急性發作期重度內容提要1.定義2.流行病學3.發病機制4.診斷與鑒別診斷5.治療與管理控制癥狀預防發作防止不可逆的氣流受限維持正常的活動水平減少死亡率避免藥物副作用哮喘成功治療應該保持正常的肺功能哮喘管理

哮喘管理教育評價和監測哮喘避免誘因建立個人長期診治計劃急性發作的治療計劃規律隨訪六個部分1.急性發作的治療Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.促進氣道細胞膜2受體合成

緩解支氣管痙攣加強激素受體敏感性速效2受體激動劑高劑量吸入激素舒張氣道平滑肌抑制氣道高反應性非基因作用減少局部微血管滲出

控制氣道非特異性炎癥緩解癥狀更迅速第1級第2級第3級第4級第5級GINA2006:治療分級

哮喘教育

環境控制按需使用速效β2-激動劑按需使用速效β2-激動劑控制藥物選擇選擇一種選擇一種加用一種或更多加用一種或兩種低劑量ICS低劑量ICS加LABA中或高劑量ICS加LABA口服糖皮質激素

(最低劑量)白三烯調節劑中或高劑量ICS白三烯調節劑抗-IgE治療低劑量ICS加白三烯調節劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿降級升級ICS:吸入糖皮質激素LABA:長效β2-激動劑

2.長期治療

2.長期治療第一階段第二階段第三階段第四階段第五階段低劑量ICS低劑量ICS/LABA中高劑量ICS/LABA補充治療（抗IgE治療）低劑量ICSLTRA/低劑量茶堿中高劑量ICS/低劑量ICS及LTRA（或加用茶堿）高劑量ICS及LTRA（或加用茶堿）低劑量口服激素按需給予SABA按需給予SABA或低劑量ICS/福莫特羅控制藥物其他選擇緩解藥物GINA2014:治療分級ICS:吸入糖皮質激素LABA:長效β2-激動劑吸入激素的裝置沙美特羅-替卡松布地奈德-福莫特羅1吸bid2吸qod2吸bid>4吸/天沙美特羅-替卡松50/1001吸

bid沙美特羅-替卡松50/5001吸bid沙美特羅-替卡松50/2501吸

bid吸入激素監測癥狀(峰流速儀監測)了解癥狀加劇的表現及時獲得醫療指導3.監測、評價哮喘

不要飼養寵物戒煙及避免被動吸煙不要在室內放置香水或香燭常換床單和枕頭不要鋪地毯

4.避免和控制哮喘的觸發因素5.哮喘教育通