簡述肺淋巴管平滑肌瘤病的中西醫診療現狀〔〕:

摘要：肺淋巴管平滑肌瘤病是一種以肺泡壁、細支氣管壁和血管壁的類平滑肌細胞彌漫性或結節性增生的臨床罕見病，在中醫古籍中無明確記載，但根據其進展性加重的呼吸困難，反復發生的氣胸、乳糜胸等病癥可歸于中醫"肺痿";范疇，本病幾乎只發生于育齡期婦女，預后較差，明顯降低患者生活質量，屬臨床疑難重癥。

關鍵詞：肺淋巴管平滑肌瘤病；肺痿；中西醫治療

本文引用格式：鐘爽,馮楠.簡述肺淋巴管平滑肌瘤病的中西醫診療現狀[J].世界最新醫學信息文摘,2022,19(99):147,149.

1定義及發病機制

肺淋巴管肌瘤病(LAM)是一種罕見的彌漫性肺部疾病，分無遺傳背景的散發型和遺傳性疾病結節性硬化癥相關型，總發病率約1/100萬，主要發生于育齡期女性，平均發病年齡為(38.90.37)歲【1】。該病于1937年被首次發現，1966年首次命名【2】，多為個案報道，累及病例缺乏200例，直到跨入新時代，2022年、2022和2022年，歐洲呼吸學會、美國胸科學會和本呼吸學會先后發布了淋巴管肌瘤病的臨床理論指南[3-5]，使臨床對于該病的認識顯著進步。本病病理以肺泡壁、細支氣管壁和血管壁的類平滑肌細胞〔LAM細胞〕彌漫性或結節樣增生為特征，臨床病癥早期可見咳嗽，之后表現為進展性加重的呼吸困難和反復屢次出現的氣胸、乳糜胸。肺功能主要表現為阻塞性、限制性或者混合性通氣功能障礙，HRCT表現為雙肺彌漫性薄壁囊性改變。發病機制在很長一段一時間內被認為與雌激素呈一定相關性，然而臨床雌激素干預后療效并不顯著，近年來研究發現TSC1/TSC2基因突變，尤其以TSC2基因突變為主，導致mTOR信號通路過度激化是LAM發病的最關鍵機制[6-7]。也有學者在2022年提出新觀念認為血管內皮生長因子D(VEGF-D)程度在LAM患者診斷中具有實用性[8]。此外，在過去LAM被視作是一種介于良性與惡性之間的疾病，但越來越多的學者認為LAM細胞具有轉移特性，在患者血液、淋巴液甚至尿液均可檢測到LAM細胞，因此目前主要將LAM定義為低級別惡性腫瘤。

2診斷標準

2022年美國胸科協會、日本呼吸學會共同發布的管理指南肺淋巴管肌瘤病的診斷提出了標準【4】：典型HRCT影像加上至少以下七種特征中的一項，分別是：①具有遺傳疾病復合型結節性硬化病表現；②腎血管平滑肌脂肪瘤；③血清VEGF-Dge;800；④乳糜胸或乳糜胸腹水；⑤病理證實的淋巴血管平肌瘤；⑥細胞學上證實的分泌物或者淋巴結發現LAM細胞或細胞團；⑦組織病理學證實的肺活檢或者腹膜后、盆腔腫塊活檢。

3西醫治療

現代醫學對于LAM尚無療效確切的方法，根底治療包括戒煙、氧療、肺康復鍛煉及支氣管擴張劑的選用等。藥物治療主要包括激素干預、免疫調節療法等；手術治療主要指肺移植，其中藥物治療是根底。

3.1激素干預

也許因為發病人群集中在育齡期女性，過去許多研究認為LAM發病與雌激素過高相關，因此抑制過高的雌激素曾被普遍應用于PLAM治療[9]。故當時臨床推薦停用及防止使用一切含雌激素的藥物及食物，包括口服避孕藥；防止妊娠；甚至切除卵巢等。其他詳細激素療法包括①補充孕激素：一局部患者使用黃體酮，但臨床沒有大數據支持肯定的效果；且各項肺淋巴管肌瘤病診治指南明確指出不推薦黃體酮常規使用，對于局部肺功能急劇惡化患者可酌情使用，療效不佳應及時停用。②其他抗雌激素治療：如促性腺激素釋放激素沖動劑、干擾素alpha;和生長抑素等，但都沒有得到肯定療效。越來越多新的研究并不推薦激素作為LAM的常規治療【4】。

3.2免疫調節

自21世紀初起，越來越多的研究發現TSC1/TSC2基因異?？梢鸩溉轭惱着撩顾氐鞍准っ?mTOＲ)持續活化，而MTOR活化與該病的發生具有嚴密相關性[6-7，10]。在這一重要發現的根底上，2022年Bissler等[11]報道的一項前瞻性開放臨床試驗顯示哺乳類雷帕霉素靶蛋白激酶抑制劑(西羅莫司)減少了血管肌脂瘤體積，2022年，McCormack等[12]通過一項隨機雙盲撫慰劑平行對照的臨床研究〔MILES〕，證實了西羅莫司有效延緩肺功能下降。而近年國內也有很多醫院在臨床中運用西羅莫司治療ALM有效緩解患者肺功能惡化[13]，因此西羅莫司是如今國內外臨床治療LAM最關鍵的手段之一,但其只能緩解病癥，并不能有效治愈該病。

3.3手術療法

對于終末期患者，肺移植手術是唯一有效的治療手段。國內外均有統計，移植后5年生存率約為65%[14]。但肺源稀缺，花費不菲，且存在術后排異反響等，且有研究說明在移植后的肺中仍然會有LAM細胞浸潤，病情再次復發，諸多問題使許多患者望而卻步。

4中醫治療

中醫典籍及文獻對淋巴管肌瘤病并無認識，亦無明確系統理論研究。但根據其咳嗽呼吸困難的病癥，可歸為"肺痿";范疇，病位在"肺絡";，病機來看，從現代醫學角度認為肺絡與肺內小血管、支氣管-肺泡系、淋巴管相關[15]。肺絡作為氣血運行的通道，使宗氣有所生，津血有所傳，是氣血津液營養臟腑組織的橋梁和樞紐，外因內傷損及肺脈，使有形病理產物痰飲瘀血阻滯肺絡，肺絡不通，肺氣失宣，發而為咳，日久肺部空隆。故治療當以通為用。詳細治療上有學者在此病治療中運用三子養親湯、二陳湯等緩解病癥[16]，但目前中醫對于該病認識仍研究過少。

5總結與展望

肺淋巴管平滑肌瘤是一組高發于育齡期女性，以肺彌漫性囊性變主要臨床特征的臨床罕見病，是環境和遺傳因素共同作用的復雜疾病，預后欠佳，治療手段匱乏，嚴重影響了患者日常活動和生活質量，給患者家庭帶來了嚴重的負擔。由于該病發病病癥不典型，臨床HRCT、呼吸介入手段未普及，目前該病從診斷至治療仍非常困難，但作為臨床醫生，當知曉高危因素進步診出率，在中醫方面目前發病機制及藥物治療雖尚處于研究探究階段，但相信中醫藥理論可以為治療提供新思路。

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