新生兒科臨床護理查房七月份臨床護理查房時間：2022-07-27地點：新生兒科會議室參加人員：新生兒科全體護理人員責任護士：吳露露何敏主查者：曹**主持人：**主持人**:歡迎大家來參加我們這次的教學查房，因患兒已出院，今天的查房形式是回顧性護理教學查房，查房的內(nèi)容是關(guān)于BPD相關(guān)的知識，該患兒從入院到出院一共住了40天。我們今天查房是他住院第11天存在的相關(guān)護理問題及給予的護理措施。目的是為了和大家一起學習一下BPD的相關(guān)知識以及護理要點。希望大家在本次查房過程中能有所收獲。病史匯報**(N1)：N055床，男，系G3P4孕32+4周，日齡：1月23天，住院號：A22060296,患兒因“咳嗽2天，納差1天，面色蒼白伴四肢松軟曹**:回答的很全面，通過查閱相關(guān)資料目前歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學新生兒GC治療指南主要有以下5點內(nèi)容，我們一起看一下：1,盡可能防止使用GC；2,生后3-4天禁用地塞米松3,可自主呼吸的患兒不應(yīng)使用GC；4,依賴機械通氣的危重患兒可考慮使用GC5,使用GC時必須與家長協(xié)商，采用小劑量、短療程。下面請何敏回答一下激素作用機制？何**:通過查閱資料激素作用機制可概括為四點：.調(diào)節(jié)肺內(nèi)的炎癥反響：減少中性粒聚集及蛋白酶釋放；.增加蛋白質(zhì)、脂肪合成：增加PS及抗自由基酶的合成；.減輕間質(zhì)水腫：降低毛細血管通透性；.支氣管擴張作用。曹**:下面請吳露露回答一下激素的治療時間？吳**:目前公認的治療時間分為生后早期全身激素治療、中早期全身激素治療和晚期全身激素治療，早期治療對于矯正胎齡36周時BPD發(fā)生率降低，撤機早，但副作用大：院內(nèi)感染、高血糖、胃腸道出血、體重增長慢。曹**:那如何治療呢？請高敏回答一下高**:公認的方法時全身激素+局部激素治療，優(yōu)缺點是局部激素應(yīng)用可緩慢持續(xù)有效的改善肺功能，藥效較全身作用弱；全身的副作用小。這樣的治療方法可以提高患兒拔管率，但不能阻止BPD的發(fā)生。伴發(fā)反復喘息、肺部感染者，激素可應(yīng)用到矯正年齡1歲。曹**:針對吸入糖皮質(zhì)激素治療BPD的時機我也查閱了相關(guān)資料未找到它的這個治療的時機。曹**:因為該患兒使用了芬太尼，咪達嗖侖，想請問一下靳銀慧我們科毒麻限劇藥是怎么管理的？靳**:①病房毒、麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。②設(shè)專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，按需保持一定的基數(shù)有登記，每班交接班時，必須交接點清，雙方簽全名。③醫(yī)師開醫(yī)囑及專用處方后，方可給患者使用。麻醉藥品使用后保留安甑（剩余劑量應(yīng)二人核對后簽名棄之），并憑專用處方及空安甑到藥房換取。④建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名劑量、使用日期、時間，護士二人核對后簽全名。曹**:靳銀慧回答的很全面。曹**:該患兒有氣泵吸入，請問實習同學氣泵吸入時要注意什么？實習同學：注意觀察患兒的面色，不要在患兒哭鬧的時候做操作；因為是激素做過氣泵要洗臉，口腔護理不然易引起過敏和鵝口瘡。曹**:回答的很好。曹**:本次查房到此，請各位老師批評指正。討論：孟**護士長：患兒舒適的改變這個護理問題應(yīng)放在管道護理的前面,橫斷面不是很清晰，太泛。選的病例比擬復雜，適合個案護理查房。王**:這個病人有PICC置管，可以給大家詳細講解一下導管的相關(guān)護理。萬**:查體的時候未表達人文關(guān)懷，主查者應(yīng)該知道下級護士怎樣查體，這個病人重點講了一下BPD的藥物治療，講的很好，但是前言的一些知識比擬少，希望能針對病人講一些前言的護理知識，多查閱一些相關(guān)文獻。卞**:查體時未使用PDA掃描核對。王**:病人用藥后的效果以及撤機考前須知有哪些？講的不夠詳細,建議可以給年輕護士講講。楊**護士長：整個查房重點不明確，為表達重點，病例太復雜，應(yīng)該選擇單一的一個點查。新生兒科護理查房一定要表達人文關(guān)懷，要有溝通不能盲目。主持人**護士長：希望大家能重視查房，認真查找循證護理的相關(guān)知識，給大家展示比擬高質(zhì)量的查房。本次查房到此結(jié)束，謝謝大家!半天〃由我院120轉(zhuǎn)運系統(tǒng)在氣管插管SIMV模式呼吸機輔助通氣下于2022年06月06號19:50轉(zhuǎn)入我科治療，既往史患兒2天前接觸上呼吸道感染姐姐后出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性單咳，3-4次/天，夜間明顯，無發(fā)熱。入院前一天出現(xiàn)納差，奶量約30ml/3h。入院當天晨出現(xiàn)拒乳,伴有面色蒼白，四肢松軟，反響差，遂立即送當?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生查體患兒膚色蒼白，口唇青紫無自主呼吸，伴心率下降，立即予氣管插管,胸外心臟按壓，患兒恢復自主呼吸后收至該院住院治療。在當?shù)蒯t(yī)院予有創(chuàng)機械通氣，并與青霉素聯(lián)合頭抱曲松抗感染，氨澳索對癥安茶堿興奮呼吸，多巴胺、多巴酚丁胺改善循環(huán)等治療。入院當天16：30再次出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，對光反響遲鈍，立即予“氣囊加壓給氧、胸外心臟按壓，腎上腺素反復應(yīng)用，生理鹽水擴容〃，患兒心率恢復后由120轉(zhuǎn)入我院，途中予SIMV模式通氣，脈氧維持在80?89%。入院查體：T：36.6℃,P：172次/分，R：65次/分，BP：100/76mmHg,SPO2：85%W：4Kg。患兒精神萎靡，反響差，呼吸費力，可見雙相呼吸困難，皮膚蒼白，甲床微綃，口周發(fā)白、唇微絹，雙肺呼吸音對稱、粗糙，可聞及細濕啰音，呼氣相可聞及哮鳴音。肝右肋下3.5cm,質(zhì)軟，脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，四肢肌張力減低，原始反射未引出，肢端暖，毛細血管再充盈時間3s,肛周潮紅。入院后置NICU,持續(xù)心電監(jiān)護，繼續(xù)予呼吸機輔助通氣(HFOV100%8Hz)予鎮(zhèn)靜抗感染，抗炎等藥物及靜脈營養(yǎng)支持治療，禁食，胃腸減壓,記24小時出入量。入院診斷：1.呼吸衰竭2.重癥肺炎3.支氣管肺發(fā)育不良4.肺動脈高壓入院第11天：患兒神志清，精神反響欠佳，在氣管插管SIPPV模式呼吸機輔助通氣下，呼吸稍促，臨床病癥好轉(zhuǎn)，停氣管插管輔助通氣改NCPAP無創(chuàng)輔助通氣，患兒在NCPAP無創(chuàng)輔助通氣下呼吸稍促伴有喘息，予布地奈德氣泵吸入治療。查房相關(guān)知識學習討論**（N2）:各位護士長，護理姐妹下面我們一起學習吸入糖皮質(zhì)激素對BPD治療的相關(guān)知識，首先請床位護士吳露露說一下該患兒目前存在的主要護理問題是什么？吳**（N1）1、氣體交換受損：與感染，疾病本身，肺纖維化有關(guān)2、舒適的改變：與機械通氣及各種導管置入有關(guān)、3、清理呼吸道無效：與疾病本身有關(guān)4、有導管滑脫的危險：與患兒不舒適、煩躁有關(guān)針對吳露露提出的護理問題請何敏說一下針對露露提出的護理問題應(yīng)該給予哪些護理措施？護理措施：一、呼吸道管理:1、保證CPAP的壓力：有效的壓力是治療成功的關(guān)鍵。保持患兒的安靜，給予撫慰奶嘴或者是遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。（該患兒咪達理侖，芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中）2、保持呼吸道的通暢：清理呼吸道分泌物對于無創(chuàng)通氣的患兒尤其重要，尤其是在濕化不夠的情況。（該患兒痰液濕化滿意）吸引之前適當提高氧濃度。3、并發(fā)癥預防及處理鼻部皮膚的損傷：水膠體敷料的使用，嚴格交接班，每班檢查松動鼻塞，并檢查鼻中隔的皮膚情況。（該患兒未發(fā)生鼻部皮膚破損及鼻部壓傷的情況）病情觀察：密切觀察患兒的生命體征尤其是呼吸的變化，有無呼吸困難，呼吸急促等情況預防感染：嚴格做好手衛(wèi)生及消毒隔離，（對于長期使用無創(chuàng)通氣的患兒，CPAP呼吸機回路及接頭，帽子，鼻塞，2周更換一次并登記）二、管道的管理：I、嚴格交接班：每班嚴格交接胃管、PICC導管置入深度，做好標記，妥善固定，防止滑脫，護理記錄單每班記錄導管位置2、PICC深靜脈置管的維護①每班觀察并記錄皮膚穿刺點處導管標記是否移動，并監(jiān)測肢體的周長包括雙側(cè)上/下臂（腿）中圍，觀察有無紅腫、熱、條索狀等靜脈炎表現(xiàn)。②肝素帽每周更換一次；使用碘伏充分消毒，待干后連接輸液管，確保各連接部位的無菌和密閉。③必要時更換敷貼，當敷貼松動時更換，更換時注意無菌操作，最好兩人配合，并注意導管位置，不可移位。④留置導管期間，實行保護性隔離，專人護理，每次接觸患兒前認真洗手。嚴格無菌操作，更換及連接藥液時鋪無菌盤并戴無菌手套。⑤確保24小時持續(xù)輸液，不可中斷，不可封管，續(xù)接補液時確保輸液泵正常持續(xù)工作。更換液體時需快速脈沖式?jīng)_管，沖管液不少于2mlo確保輸液系統(tǒng)各開關(guān)連接緊密，防止受壓、彎曲、保持通暢。1.9FPICC導管內(nèi)徑小不能用抽血或輸血，不回抽血液。禁忌液體快速沖洗，10ml以下空針禁忌推注，防止導管破裂。⑧如遇阻力，只能回抽不可加壓，一旦發(fā)生堵管予拔管。⑨任何使用PICC的液體均需使用輸液泵勻速輸入。⑩補液速度小于2ml/h時在補液中加入lu/ml的肝素，小于lml/h停止PICC通路。?密切監(jiān)測患兒的感染病癥，并詳細記錄內(nèi)容：體溫、穿刺點皮膚情況。呼吸暫停、胃儲留改變、血常規(guī)、血壓、并隨訪胸片（拍片位置為上肢外展位，下肢伸直位）定位最正確位置（上肢穿刺，T4-6;下肢穿刺T9—8）。?靜脈炎處理方法：喜療妥按摩濕熱敷穿刺點上方交替進行并同時將穿刺部位肢體抬高。?拔管指征：當無需輸液、治療發(fā)生滲出、導管堵塞、兩臂圍差大于0.5cm、有血栓形成危險時或感染加重時給予拔管。?導管移位及時攝片定位。三、發(fā)育支持的護理：1、保持患兒的安靜：保持病室相對安靜，該患兒病情危重置輻射臺我們給予佩戴眼罩防止強光刺激；各種治療護理集中進行，動作輕柔，同時降低監(jiān)護儀音量并及時處理監(jiān)護儀報警音，以減少噪聲。2、遵醫(yī)囑用藥：針對患兒各種侵入性操作，根據(jù)對患兒的疼痛評估（使用新生兒PIP疼痛評分）予咪達噗侖，芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中。3、保持患兒頭部抬高15-30。側(cè)臥位，患兒有安全感更易入睡。該患兒我們還給予俯臥位有助于減輕心臟對肺的壓迫而緩解肺的局部受壓，改善通氣與血流情況，還有利于肺內(nèi)分泌物的引流。4、一般護理：做好基礎(chǔ)護理，保持患兒全身皮膚（尤其是皮膚皺褶處）及床單元清潔干燥，該患兒目前無創(chuàng)輔助通氣，保持患兒耳后皮膚清潔（容易忽略的地方），根據(jù)患兒體重增長及時更換NCPAP通氣的帽子大小。口腔護理4h一次。該患兒煩躁哭鬧，納奶后出汗較多，我們及時給予更換汗?jié)竦囊路按矄危乐怪鴽觥２?*:何敏病史匯報的很詳細，下面我們進行床邊查體（略）。該患兒的基礎(chǔ)護理做的比擬到位，下面我們了解一下該疾病的相關(guān)知識,請吳露露講一下什么是支氣管肺發(fā)育不良（BPD）?吳露露：支氣管肺發(fā)育不良（BPD）又稱新生兒慢性肺疾病（CLD）是一種慢性肺疾病，指早產(chǎn)兒在矯正胎齡36周時仍需要依賴氧氣。曹**:回答的很好，肺發(fā)育不成熟是BPD發(fā)病機制中最重要因素之一。胎齡小于28周的早產(chǎn)兒出生時肺發(fā)育仍處于小管期。下面我們了解一下新生兒BPD的臨床表現(xiàn)。BPD可分為四期:第I期以原發(fā)病為主要病癥，表現(xiàn)為呼吸急促，動脈血氣顯示低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性酸中毒的代謝性補償。第n期再生期，臨床需氧量增加明顯，臨床病癥無好轉(zhuǎn)，有吸凹以及發(fā)縱第m期為BPD早期，可不用呼吸機，但氧濃度在40-60%,嚴重者需依賴呼吸機。第IV期為慢性BPD期，患兒有慢性肺功能不全表現(xiàn)，必須依賴呼吸機生存。呼吸急促伴吸凹，聽診肺部啰音。可繼發(fā)感染、肺動脈高壓以及肺心病等并因此死亡。針對該患兒目前的治療主要是糖皮質(zhì)激素吸入治療，下面我們一起學習討論一下糖皮質(zhì)激素治療BPD的相關(guān)知識。曹**:下面我們一起學習一下bpd的藥物治療糖皮質(zhì)激素：靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素因具有抗炎、減輕肺水腫和支氣管痙攣等作用，但不良反響諸多，所以應(yīng)用時應(yīng)權(quán)衡利弊。大劑量長療程激素預防或早期治療BPD的方法已被摒棄⑸，我國最新的專家共識指出：出生一周后短期小劑量應(yīng)用地塞米松可以促使早產(chǎn)兒盡早拔除氣管插管,最常應(yīng)用的是DART方案(0.15mg/(kg.d),3d；O.lOmg/(kg-d),3d；0.05mg/(kg-d),2d;0.02mg/(kg-d),2d;共lOd,0.89mg/kg)。霧化吸入給藥：霧化吸入糖皮質(zhì)激素是目前預防早產(chǎn)兒BPD一種治療手段，其用藥劑量低，不良反響少，并可直接作用于氣道黏膜，局部抗炎作用強大，安全性高。常用藥物有布地奈德混懸液、倍氯米松等。吸入性支氣管擴張劑嚴重BPD常伴有呼吸道平滑肌肥大和氣道高反響性。腎上腺素受體激動劑可改善肺的順應(yīng)性、降低氣道阻力。常用的藥物有沙丁胺醇、異丙腎上腺素、特布他林、間羥異丙腎上腺素等。首