1、2021 年感控管理科工作計劃為進一步加強醫療機構感染預防與控制工作，提高醫療質量，保障醫療安全，維護人民群眾身體健康與生命安全，我科根據醫院感染管理辦法測范綜合醫院評審標準實施細則 版項制度制定主要工作內容。以醫院感染監測為基礎，充分發揮“監測督查、培訓指導、效果評價”的工作職能，著力推進醫院感染預防與控制工作的可持續發展以提高醫療質量保醫療安全教引導全體工作人員踐行人人都是感控實踐者的念，將感控理念和要求融入到診療活動全過程、全環節 素之中。針對上年度存在問題持續改進，特制定 2021 年院感染管理工作計劃：一 進一完醫感制，范院染管體 年新冠肺炎疫情發生以來控賦予了更高的要求家出臺的很多

2、新的行業標準對感控工作是一個巨大的推進和挑戰。我科將在 年據各項新規的要求，梳理、 修訂和完善我院感控制度和流程，為降低醫療風險提供行為保障。1、根據 2020 年家持續新出的相關法律法規、標準和規范2021 年繼嚴格執行醫療機構感染預防與控制基本制(試行的醫院感染分級管理制度、感控監測及報告管理制度、感控標準預防措施執行制度、感控風險評估制度等十大核心制度。并根據 2020 年科室感控動態記錄存在問題重新規范科室對醫院感染管理工作手冊染控制質量督查標準、各種消毒登記及填報表的書寫，更利于感染防控工作落實實施。根據 2020 年年終檢查重點及存在問題結合我院實際情況，目標是以河南省三級綜合醫院

3、執業評審標準細則（2020 版項條款，以整合院感染資源并突出 PDCA 管模式，全院性達到提高管理 質量。2、按照醫院感染管理辦法求，根據我院臨床科室增加及人員變動本年度根 據科室人員調整將及時變更科室感控管理小組成員分發揮科室感控管理小組 作用結合法律法規及我院規章制度修訂本科室的感控制度與措施切實做好 醫院感染控制措施的落實保障醫療護理安全并對我院醫院感染預防與控制措施的落實、醫院感染監測、消毒隔離措施落實、職業防護、重點部門修建、新制度修訂等情況組織感控管理委員會委員于每季度召開感控管理委員會會議 1 次論解決我院感控管理中遇到的疑難問題，總結、布置工作，若出現重大醫院感染暴發及特殊事件

4、及時召開會議。二加環控，進院染理量續進依據醫院感染質控檢查標準月對全院進行質控考評時重點的對各科室及重點 部門進行質量檢查，提高醫院感染控制的執行力。充分發揮三級感染管理體系作用，特別是科室監控小組成員的作用，1、充分發揮三級醫院感染管理系作用，特別是科室感控管理小組成員的作用強化臨床科室一級質控體系通過對室感控小組的規范管理真落實醫院感染相關制度堅持“早發現、早報告、早控制”原則有效措施，降低院內感染的發生，避免醫院感染 暴發事件的發生。2、督導臨床科室定期召開科室控管理小組會議，討論分析本科室醫院感染管理工作中存在的問題制整改措施積整改，并完善相關臺賬控理科每月對各臨床科室醫院感染工作質量

5、進行檢查考評對存在問題開展反饋落實整改到位確保醫院感染管 理質量的持續改進。3、發揮科室感控小組主觀能動、科室感控醫生、護士需由科主任、護士長指定，應具備一定的臨床專業能力，有良 好的溝通能力等，在科主任、護士長及醫院感染管理科的指導下進行工作。室控小組成員需履行工職能時參加并傳達落實醫院感染管理相關的培訓和會議內容每月按要求完成該室的醫院感染病例監測室的環境衛生監測消毒滅菌管理、職業防護管理、醫院感染質量檢查、院感知識培訓等工作，并做好各項工作記錄。科感控醫生監督管床醫生及時上報醫院感染病例得遲報和漏報遇特殊感染或醫院感染病例短期增多時及上報醫務部醫院感染管理科且合醫院感染管理 科的臨床調查

6、與干預工作。、每月由感控管理科和該科主任士依據院感監控員考評標準對其進行工作考評根考評得分情況在全院出優秀的感控醫生士積極調動科室感控小組成員的 主觀能動性。為證科室的醫院感染管理工作質量科室感控管理小組成員需相對固定得 隨意調換。科室如需調換監控員必須有書面說明及科主任簽字方認可。主護長每周安排半天間讓科室感控醫生控護士職完成科室感控管理工作室控小組成員每周晨會一匯報檢查的內容以及科室存在的問題出改措施并落實下根據整改的情況再進檢查室感控小組每月底前將檢查問題匯總季將學習內容匯總控管理科將根據科室檢查情況對每個科室進行督導及反饋望過院科兩級緊密的督導與整改，在完善科室基礎感控工作的前提下，開

7、展重點科室的目標性監測。 三進步善院染理部合機積極開展醫院感染管理防控各項工作，與醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科、設備科、信息科、總務科等相關職能科室的多部門配合，相互協調，使醫院感染管理工作規范化、科 學化，建立聯席會議機制，定期召開聯席會議。四加醫感管質控1、每月按照醫院感染管理質考核標準院染管理手冊的要求，采取科室每月自查感科人員定期或不定期每月到各科室督查院感染質控小組季度交叉檢查等方式醫院的消毒隔離衛菌技術療物管理重藥菌職業暴露、重點環節重點人群等進行醫院染管理質控督查感科每月到臨床督查針對存在問題當面給予指導干預每度交叉查中存在的問題及整改建議措施將以書面形式反饋給科 室進行整改落

8、實，并在院感手冊上做好記錄備查。2、按照我院科室醫院感染管工作手冊書寫說明要求對本科室醫院感染管理控制落實動態情況及時實記錄醫感染預防與控制提供持續改進的依據及等級醫院建設 原始資料的備存。3、切實做好醫院環境物表清潔消毒的監督按療機構消毒技術規范表面清潔與消毒管理規范境物表、清潔用品清潔消毒要求年度將繼續加強醫院保潔工的培訓及督查月用現場督查方式對醫院環境清潔情況進行抽查，針對存在問題反饋給物管辦，規范保潔流程及潔具管理，保障一床一巾一清潔一消毒，特殊感染和接觸隔多耐藥）患者清潔用品專用。保持醫 院環境及病房床單元清潔。減少交叉感染，杜絕醫院感染暴發。4、積極參與多重耐藥菌的防控理感控管理科

9、組織科室不定期學習加強抗菌藥物、多重耐藥菌感染防控等知識培訓，進 一步規范臨床醫生抗菌藥物合理應用，有效預防和控制我院多重耐藥菌傳播。5、加強消毒藥械、一次性醫療品的管理，完成對全院各類消毒藥械、一次性使用醫 療衛生用品的證件審核，并對其儲存、使用、維護及用后處理進行監督。6、深化運用及體現感控 PDCA 管模式為達到院科兩級感控 PDCA 管模式，加強質控各環節，每月反饋跟進，繼續整合優化科室整改通知單，加強院科兩級重視程度，提高整改跟進落實及負責，重抓感控管理力度，對違反感控制度行為按醫院獎懲制度執行。重新修訂 2016 編制的科室醫院感染管理質控手冊規科室感控管工作科室有標準指引進行每月

10、質控現 PDCA 管模 式。四加醫感暴報及置程理1、根據醫院感染暴發報告及處置管理規范暴發控制指南 版 求，修訂完善我院醫院感染暴發組織機構、流程和處置預案、報告制度。2采感控管理科組織集中、科室不定期培訓、月終檢查抽問、應急演練等方式增強我 院醫務人員醫院感染暴發報告及處置能力，要求全院醫務人員熟知流程。3、2021 年 7 月同各相關職能部門在 ICU 織一次醫院感染暴發應急演練。五全開醫感各監采用回顧性與前瞻性相結合的方式進行全院綜合性監測。、醫感發率測（1續強醫院感染發病率監測控管理科專職人員每個工作日定時對臨床科室的重點人群進行關注，查閱病歷，督促病原微生物送檢，核實醫院感染病例，收

11、集醫院感染上報 卡，督導臨床醫生及時上報院感病例，減少遲報、漏報。（2）每季度對全院的醫院感染況、遲報、漏報及醫院感染部位分布等進行統計、分析、匯總并饋臨床科室對感染高的科室和部位提出相應的干預措施醫感染病例漏 報、遲報的主管醫生及時通報，并與當月績效掛鉤。（3室短時間內發生 3 例以散發醫院感染病例或 特殊感染病例科主任組織全科人員及時對醫院感染病例進行討論析感染原因查找醫院感染的危險因素提出相應的預防控制措施并院感手記錄必要時組織相關職能部門人員參與防止醫院感染 暴發，減少醫療糾紛 。、目性測 年據目標監測計劃及方將繼續開展手術部位三監測、多重耐藥菌、手衛生依從性職暴露等進行目標監測季度將

12、有關監測資料進行統計分析并反饋到臨床，找出感染控制的薄弱環節相關職能部門臨醫生護士溝通提出和制訂有效的干 預措施。（1手術部位感染監測：本年度繼續在所有外科開展手術部位監測同在普外科、肝膽外科、骨一科、骨二科、骨三科、婦三科開 類術部位感染監測根臨床手術開展制定監測方案計劃感人員不期到病房查看患者傷口情況及醫生換藥對手術部位感染及時干預續強手術科室相關部門醫務人員的外科手術部位感染防控口藥等相關知識的培訓。（2三管監測：繼續在 ICU、NICU、PICU、EICU、SICU、CCU血液透析室等科室開展三管 監測，感控管理科人員不定期到病房查看科室三管監測防控措施的落實情況。（3）多重耐藥菌的監

13、測：本年繼續加強多重耐藥菌監測，定期召開聯席會議，組織臨床醫務人員進行多重耐藥菌感染防控相關知識培訓微物室劑科協同做好臨床標本送檢臨用藥指導及多重耐藥預警生物室每季度對多重耐藥菌及藥敏進行分析總反饋到臨床管理科專職人員每個工作日到臨床科室督導消毒隔離執行與手衛生的落實情況本度將重點督查多重耐菌患者轉科、檢查、手術告知及床單元衛清潔消 毒執行情況。（4）手衛生依從性監測：為提我院醫務人員手衛生依從性，預防醫院感染、減少微生物傳播于021年繼續開展手衛生從性監測室每月自查不少于0個時機醫生不少于0個、護士不少于20個，感染預防與控制科每月全院抽查不少20個時機，醫生不少于0個， 護士不少于0個。(

14、5) 血源職業暴露監測：我院續對全院醫務人員、工勤人員等進行職業暴露監測，采取由本人填報暴露基本情況，感控科根據詢問暴露人、填報情況采取評估、檢測、用藥、追蹤，并每季度給予統計、分析反饋給臨床，針對暴露情況及時給予科室指導、干預、培訓。 、醫感橫面查根據醫院感染發病情況和河南省醫院感染管理質控中心工作計劃及要求國一組織的醫院感染橫斷面調查。并做好調查匯總、錄入、上報2020年我院現患率調查情況，2021年制實查率，患率5%，從而掌握全院及不同科室醫院感染基本狀況和醫院感染高發科室高部位及發現醫院感染管理中存在的問題制定和采取預防控制 措施。提高醫務人員院感病例診斷能力。、環衛學消滅效監：（1）

15、按照醫院感染監測規范、醫療機構消毒技術規范、醫院消毒衛生標準要求結合我院實際情況制定“環境衛生監測計劃感控重點部門對空氣、物體表面、工作人員手、消/滅菌劑、內鏡、消毒滅菌物設、污水等進行監測。發現或懷疑有醫院感染暴發跡象時及進行環衛生學監測對檢出不合格的科室立即責令整改感控管 理科將有關監測資料進行匯總、分析，每季度一次反饋給臨床。（2）對新建科室在開科前需接本院環境衛生學監合格后方可開科。、開重人及危素理監：重新修定危人群風險評估、下呼吸道、手術部位、皮膚軟組織、導尿管尿路血導管相關血流等部位的感染預防與控制措施及制 度，并加強培訓，落實到位。定期有分析、總結、改進、反饋。六規醫感重部、點節

16、管：加強重點部門監管與質控，重點突出感控措施落實，加強風險管理，消毒隔離控制、布 局分區合理改善、人員的培訓、工作流程細化等等規范執行。1、消毒供應室醫院感染管理根據消毒供應室兩規一標和內鏡清洗消毒技術操作規范腔診療器械消毒技術操作規范要 年點規范院耳鼻喉、眼科、口腔器械、器具和物品的回收、清洗、消毒滅、保存、運送工作流程，并加強外來器械的清洗消毒滅菌管理，手術器械包不合格原因追蹤及改進送菌物品人員手衛生及無菌物品運送車的消毒記錄染布類回收及清洗消毒流程障各種器械物品的清洗消毒滅菌質量好菌設備的滅菌效果 監測。2、手術室管理，繼續加強以下幾點：（1）手術室環境衛生管理。限區、半限制區、非限制區

17、按要求做好環境物表清潔消毒，特別是連臺手術之間手及空調機出風口廊等應及時進行清潔消毒處理。 加強手術間物品管理，保持整潔。（2）規范著裝、嚴禁未更換手室專用衣到手術間、穿手術專用衣到病房。（3）加強手衛生管理，特別是術室巡回護士及麻醉醫生的衛生手、手術醫生的外科手時 間。（4）加強手術患者體溫管理，好術中、術畢的保暖。（5）加強麻醉用具的定期清潔消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸 器等須“一人一用一消毒/滅菌，嚴禁一次性麻醉用具重復使用。（6）加強手術間醫療廢物及外裝盒管理，按規范收集、分類，做到每臺清理。3、各 ICU 管理繼續加強環境衛生三管監測重耐藥菌衛生與職業防護管理期

18、訓與考核，科室醫務人員熟ICU醫院感染防與控制措施及流程，降低導管相關血流感染、導尿管相 關尿路感染及呼吸機相關肺炎及多重耐藥菌感染的發生，防止醫院感染暴發。4、口腔科管理（1） 口科所有復用的口腔診器械使用后統一送消毒供應中心集中清洗菌理。 （2）重點加強口腔科環境衛生理及醫務人員職業防護。5、中醫科室管理：今年繼續重加強針灸器具、穴位皮膚消毒；復用火罐、刮痧用具的集 中清洗、消毒；手衛生管理。6、繼續加B超室、五官科、肛科等部門醫院感染管理的薄弱環節，從環境衛生、一次性物品管理消毒滅菌隔離到醫務人員手衛生規范等各個環節進行質量控制對院感染危 險因素采取有效的干預措施。7、加強對內鏡室、門診

19、手術室人流室、換藥室的醫院感染管理。8、肝病門診、發熱門診、腸道診醫院感染管理根據感染性疾病科門診要求，結合我院實際情況，規范就診流程、分區明確，并做好消 毒隔離措施及感染控制的督導。9、為了完善圍手術期感控管理降低外科手術切口感染率根據對 2020 年科手術部位切口感染病例的分析，針對存在的原因，特制定新的防控措施選出幾例經典案例與外科醫務人員進行探討和學習請家進行相關知識的培訓讓一位醫務人員對于減少手術切口感染率的措施有較全面的理解和認識，對于醫療過 程中的每一個環節該做什么，不該做什么有個清晰的認識。改手術室環境減少手術間外來污染制人員數量和流動嚴執行手衛生等防 止室外細菌帶入手術室。完

20、外科患者圍手術期的醫院感染管理工作合護理部醫科加強術前術中術后的管理，如術前根據醫囑進行備皮、手術者嚴格執行外科手消毒;術中加強手術室護士的專業培訓，熟知手術過程及所需物品格行無菌操作按規定使用抗生素手徹底去除壞死組織，避免形成死腔;術后換藥前后應當進行手衛生、嚴格遵循無菌技術操作原則及換藥流程保引流通拔引流管等兩層面加強每個環節的監管，發現問題及時匯報控科將聯合其他部門嚴格考核每一位醫務人員均能夠嚴格遵守院 感相關制度，減少手術切口感染率，提高服務質量，保障醫療安全。在科手術室全面落實降外科手術切口感染率的措施術管理由護士長負責督促監管，加強術前術后手術患者的管理由每個科室主任與護士長負責督

21、促監管。控理科將不定期檢查手生執行情況已行外科手消毒的醫務人員進行手衛 生消毒效果監測，對于不合格者，發現一次處理一次。感管理科隨時對減少外科手術切口感染率的措施進行督促檢查時報每周各科室感控小組成員對減外科手術切口感染率的措施質量進行跟蹤檢查的問題在周 交班、質控會議上進行及時反饋并整改。感管理科專職人員與醫生緊密聯系及時溝通到病房了解患者的情況查看醫生換藥以及切口的愈合狀況醫生對異常切口分泌物送檢時行相關的病例討論，最后根據監測的數據進行統計分析時發現危險因素及時采取干預措施，將“降低術后I 類口感染率”納入質控范圍按照國家三級公立醫院績效考核的要求， 類術切口 感染率的數據上報工作。七強

22、手生理本年度繼續重點提高醫務人員手衛生的意識和依從性，特別是門診醫生，醫技科室人員。1、科室管理：科室感控管理小重視手衛生的重要性，科內可采用不同形式的教育培訓方式進行培訓，如現場指導問暗查等對各級人員進行手衛生督導現問題及時整改并掘科室執行較好的醫務人員，樹立手衛生形象大使，促使廣大工作人員熟練掌握手 衛生知識和方法。2、感控管理科：將繼續加強手生知識宣傳與培訓，包括現場培訓、視頻教學、手衛生宣傳周舉手衛生活動日等不定期明察和暗訪進行手衛生依從性調查將結果納入每月醫院感染管理質量考核其是對重點部門和新進人員加強監管過持續改進爭取手 衛生依從率達到 80%。八醫感防知的訓考改善培訓方式以多形式

23、多道層次培訓方式引領全院醫務人員進入新的以實戰演練方式進行培訓與學習，多舉行手衛生、應急演練感控管理工作分享會影醫務人員風采攝影、感控宣言等等活動提高大家參與積極性，活躍培訓氛圍動主動編新的感控考核內容以案例或操作流程形式命題，讓醫務人員易于結合實際及利于臨床實踐，閉卷考核達標率90%。大膽推請進來，走出去的培訓方式，定期請上級醫院感控專家到我院進行三級醫院的專項培訓及現場督導檢查創建過程中專家指導下不斷完善感控管 理。發掘院內感控管理突出科室進行經驗分享，提高創三級齊參與的凝聚力。1、繼續著重科室感控小組成員導與培訓，形成科室感控骨干，推進 PDCA 管理式， 明確職責，加強科級管理力量。2

24、、推進科內感控培訓力度，不形式化，制定每月以感控科牽頭科室專項演練安排， 從規范流程出發實戰式培訓，著重操作性，強化理論知識，使之實而有效。3、對新上崗人員、見習生、實生、輪轉科室人員重點加強崗前培訓，督導科室落實科內每周培訓及帶教老師的培訓指導，結合日常檢查，規范各種操作，避免職業暴露發生。4、對專科人員（內鏡、血透、腔、手術供應等）加強專科培訓，市級培訓讓更多各類人員參加，提高專科的感控意識及能力。5、擬定抽派感控專職人員 4 名鄭大一附院進修，以便提高專業素養。6為了加強醫務人員的感控意識升感控能力建設暫定于 10 月進行感控宣傳月 活動。九繼加醫人的業護1、繼續加強全院職工職業防護職業暴露應急處理的培訓和指導。特別是實/進修、工勤人員的培訓月定期對級人員職業暴露相關防護知識知曉情況進行抽問業露應急處理流程及標準防護知曉率95%提高醫務人員標準預防意識，職業暴露應急處理 能力。2、加強科室防護用品配備，保