1、丙型肝炎防治指南2015年更新指南更新背景考慮因素根據丙型肝炎感染的特點國內外的詢證醫學證據藥物的可及性更新目的旨在幫助醫生在丙型肝炎診斷、治療和預防工作中做出合理決策根據國內外的有關進展情況，繼續對本指南進行不斷完善和更新推薦意見的證據等級和推薦等級級別詳細說明證據級別A （高質量）進一步研究不大可能改變對該療效評估結果的信心B （中等質量）進一步研究有可能使我們對該療效評估結果的信心產生重要影響C （低質量）進一步研究很有可能影響該療效評估結果，且該評估結果很可能改變推薦等級1 強推薦充分考慮到了證據的質量、患者可能的預后情況及治療成本而最終得出的推薦意見2 弱推薦證據價值參差不齊，推薦意

2、見存在不確定性，或推薦的治療意見可能會有較高的成本療效比等，更傾向于較低等級的推薦新版指南的主要內容術語流行病學和預防病原學自然史及發病機制實驗室檢查肝纖維化非侵襲性診斷影像學診斷病理學診斷臨床診斷治療目標抗病毒治療的適應證聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療初治患者及監測聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療經治未獲得持續病毒學應答患者直接抗病毒藥物治療初治及經治患者特殊人群抗病毒治療推薦意見監測和隨訪待解決的問題更新一：丙肝的流行病學全球HCV的感染率約為2.8%，估計約1.85億人感染HCV，每年因HCV感染導致的死亡病例約35萬例2006年全國血清流行病學調查顯示，我國1-59歲人群抗HCV流行率為

3、0.43%，加上高危人群和高發地區的HCV感染者，約1000萬例HCV 1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主（56.8%），其次為2型（24.1%）和3型（9.1%）我國HCV感染者IL-28B基因型以rs12979860CC為主（84.1%），該基因型對干擾素抗病毒治療應答較好更新二：預防嚴格篩選獻血員：檢查血清抗-HCV、ALT和HCV RNA預防經皮膚和粘膜傳播：推行安全注射，嚴格消毒！醫務人員接觸患者血液及體液時應戴手套預防性接觸傳播：建議HCV感染者使用安全套，對青少年進行正確的性教育預防母嬰傳播：HCV RNA陽性的孕婦，避免羊膜穿刺，縮短分娩時間對高危人群篩查：根據2

4、014年7月由國家衛生及計劃生育委員會頒布的中華人民共和國衛生行業標準丙肝病毒性肝炎篩查及管理對丙型肝炎高危人群進行篩查及管理更新三：丙肝自然史及疾病負擔肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因肝硬化發生失代償的年發生率為3%4%。一旦發生肝硬化，10年生存率約為80%;如出現失代償，10年生存率僅為25%HCC在診斷后第1年死亡的可能性為33%急性HCV感染慢性HCV感染55%-85%肝硬化5%-15%20年丙型肝炎的自然史更新四：實驗室檢查HCV血清學檢測抗體檢測：抗-HCV檢測可用于HCV感染者的篩查。快速診斷測試(RDTs)可以被用來初步篩查抗-HCV。對于抗體陽性者，應進一步進行H

5、CV RNA篩查抗原檢測：在缺乏HCV RNA檢測條件時，可考慮進行HCV核心抗原的檢測HCV RNA、基因型和變異檢測HCV-RNA定量：HCV RNA定量檢測應當采用基于PCR擴增、靈敏度和精確度高并且檢測范圍廣的方法，其檢測結果采用IU/ml表示HCV基因分型HCV耐藥相關基因檢測：DAA的單藥治療容易導致耐藥的發生，1a型HCV 感染患者如果在基線時存在Q80K耐藥突變株，對Simeprevir聯合PR治療應答不佳宿主IL28B基因分型：PR治療：rs12979860CC基因型，rs8099917TT基因型及rs12980275AA基因型與HCV感染的自發清除和干擾素治療應答良好具有相

6、關性，對DAA治療無預測價值更新五：肝纖維化非侵襲性診斷推薦意見1可以采用血清學和/或瞬時彈性成像等影像學等無創診斷方法幫助判斷是否存在丙型肝炎肝硬化或纖維化。目前的無創方法對于肝硬化的診斷效能優于顯著肝纖維化。（A1） 推薦意見2血清學和瞬時彈性成像等影像學無創指標聯合應用，可以提高顯著肝纖維化的診斷準確率。當兩者結果不一致時，建議進行肝活檢明確診斷。（A1） 更新六：治療目標抗病毒治療的目標是清除HCV，獲得治愈，清除或減輕HCV相關肝損害，阻止進展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的長期生存率，提高患者的生活質量進展期肝纖維化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代償的發生

7、，可降低但不能避免HCC的發生，需長期監測肝癌的發生情況失代償期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，對該部分患者中長期生存率的影響需進一步研究肝移植患者移植前抗病毒治療可改善移植前的肝功能及預防移植后再感染，移植后抗病毒治療可提高生存率更新七：抗病毒治療適應證及藥物推薦所有HCV RNA陽性的患者，只要有治療意愿，無治療禁忌證，均應接受抗病毒治療PR方案是我國現階段HCV現癥感染者抗病毒治療的主要方案，可應用于所有基因型HCV感染同時無治療禁忌證的患者以DAAs為基礎的抗病毒方案包括DAA聯合PR，DAAs聯合利巴韋林，以及不同DAAs聯合或復合制劑，三種方案可涵蓋幾乎所有類型的HC

8、V感染者。即使醫療資源有限，也要在考慮患者意愿，病情及藥物可及性的基礎上，再決定優先接受抗病毒治療的患者推薦意見3推薦意見5推薦意見4聚乙二醇化干擾素絕對禁忌證和相對禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證妊娠或短期內有妊娠計劃中性粒細胞計數絕對值1.5109/L具有精神分裂癥或嚴重抑郁癥等病史血小板計數90109/L未控制的神經系統疾病如癲癇未控制的甲狀腺疾病未控制的自身免疫性疾病處于失代償期的肝硬化伴有嚴重感染，視網膜疾病，心衰，慢性阻塞性肺部等基礎疾病未控制的高血壓未控制的糖尿病除肝移植外的實體器官移植對干擾素不良反應高度不耐受2歲以下兒童利巴韋林的絕對禁忌證和相對禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證妊娠或短期

9、內有妊娠計劃男性Hb13g/dL，女性Hb1.5mg/dL未控制的冠狀動脈疾病更新八：抗病毒治療的評估與監測一旦確診為慢性丙型肝炎且血液中檢測到HCV RNA，即應進行規范的抗病毒治療。治療前應根據病毒載量、基因分型、肝纖維化分期以及有無抗病毒治療禁忌證等綜合評估（A1）在DAA上市前，PegIFN聯合利巴韋林仍然是我國目前治療慢性丙型肝炎主要的抗病毒治療方案（A1）在接受PEG IFN聯合利巴韋林治療過程中應根據治療中病毒應答進行個體化治療。治療前、治療4周、12周、24周應采用高靈敏度方法監測HCV RNA評估病毒應答以指導治療（B1） 無論何種基因型，如治療12周HCV RNA下降幅度2

10、log10）HCV RNA陽性（比基線下降2log10）HCV RNA陽性HCV RNA陰性HCV RNA陰性停止治療Peg-IFN/RBV治療72周Peg-IFN/RBV治療48周如果基線低病毒載量*Peg-IFN/RBV治療24周基線4周12周24周圖：HCV基因1型患者接受Peg-IFN聯合RBV根據病毒學應答指導治療建議在0周、4周、12周和24周采用高靈敏度方法檢測HCV RNA（最低檢測下線15IU/ml）*低病毒載量：HCV RNA2log10）此后陰性HCV RNA陽性（比基線下降2log10）或者24周陽性HCV RNA陰性停止治療Peg-IFN/RBV治療48周Peg-IF

11、N/RBV治療24周Peg-IFN/RBV治療12-16周基線4周12周圖：HCV基因2/3型患者接受Peg-IFN聯合RBV根據病毒學應答指導治療建議在0周、4周、12周和24周采用高靈敏度方法檢測HCV RNA（最低檢測下線15IU/ml）低應答因素：胰島素抵抗、代謝綜合征、重度肝纖維化或肝硬化、年齡較大若有低應答因素，不建議縮短療程既往PR治療復發或無應答的患者應首先考慮DAAs治療（A1）既往治療未采用Peg-IFN聯合利巴韋林，或者治療的劑量不夠、療程不足導致復發的患者，可給予Peg-IFN聯合利巴韋林再次治療，療程48周，治療監測及停藥原則同初治患者（B2）既往治療復發的患者，如果

12、不存在迫切治療的需求，例如沒有以下情況：顯著肝纖維化或肝硬化（F3-F4）、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV復發、明顯肝外表現、傳播HCV的高危個體等，可以選擇等待獲得可及適合的藥物再治療（A2） 既往治療未采用Peg-IFN聯合利巴韋林，或者治療的劑量不夠、療程不足無應答的患者，可給予PegIFN聯合利巴韋林再次治療，療程延長至72周，治療監測及停藥原則同初治患者（B2）既往規范治療無應答患者，可等待獲得可及適合的藥物再治療，但是有迫切治療需求的患者應盡早進行直接抗病毒藥物的治療。（A2）推薦意見11推薦意見12推薦意見13推薦意見14推薦意見15更新九：PR經治患者的治

13、療推薦2015年美國、歐盟及部分亞太國家批準上市的DAAs類別藥品規格使用劑量NS3/4A蛋白酶抑制劑Simeprevir150mg，膠囊1粒Qd（早上服用）NS3/4A蛋白酶抑制劑Asunaprevir100mg，膠囊1粒Bid（早晚服用）NS5A抑制劑Daclatasvir30或60mg，片劑1片Qd（早上服用）NS5B聚合酶核苷類似物抑制劑Sofosbuvir400mg，片劑1片Qd（早上服用）NS5B聚合酶抑制劑/NS5A蛋白抑制劑Sofosbuvir/ledipasvir400mg sofosbuvir90mg ledipasvir，片劑1片Qd（早上服用）NS3/4A蛋白酶抑制劑/

14、NS5A抑制劑/CYP3A4強力抑制劑Paritaprevir/Ombitasvir/Ritonavir75mg paritaprevir12.5mg ombitasvir50mg ritonavir，片劑2片Qd（早上服用）NS5B聚合酶非核苷類似物抑制劑Dasabuvir250mg，片劑1片Bid（早晚服用）初治及既往PR治療失敗的無肝硬化治療方案治療方案基因1a型基因1b型基因2型基因3型基因4型基因5/6型PegIFN，RBV48W或72W24W或48W48W或72WPegIFN，RBV和simeprevir12W。初治/復發再單獨應用PegIFN和RBV治療另12W（總療程24W）既

15、往部分應答或無應答者應治療另36W（總療程48W）不適用不適用12W。初治/復發再單獨應用PegIFN和RBV治療另12W（總療程24W）既往部分應答或無應答者應治療另36W（總療程48W）不適用PegIFN，RBV和sofosbuvir12W12W12W12W12W12WSofosbuvir和RBV不適用12W24W不適用不適用Sofosbuvir和ledipasvir8-12W不聯合RBV不適用不適用12W不聯合RBVRitonavir-paritaprevir，ombitasir和dasabuvir12W聯合RBV12W不聯合RBV不適用不適用不適用不適用Ritonavir-parita

16、previr和ombitasvir不適用不適用不適用12W聯合RBV不適用Sofosbuvir和simeprevir12W不聯合RBV不適用不適用12W不聯合RBV不適用Sofosbuvir和daclatasvir12W不聯合RBVAsunaprevir和Daclatasvir不適用24W不聯合RBV不適用初治及既往PR治療失敗的肝硬化治療方案治療方案基因1a型基因1b型基因2型基因3型基因4型基因5/6型PegIFN，RBV和simeprevir12W。初治/復發再單獨應用PegIFN和RBV治療另12W（總療程24W）既往部分應答或無應答者應治療另36W（總療程48W）不適用不適用12W。

17、初治/復發再單獨應用PegIFN和RBV治療另12W（總療程24W）既往部分應答或無應答者應治療另36W（總療程48W）不適用PegIFN，RBV和sofosbuvir12W12W12W12W12W12WSofosbuvir和RBV不適用16-20W不適用不適用不適用Sofosbuvir和ledipasvir12W聯合RBV，或24W不聯合RBV，或24W聯合RBV（有療效預測不佳因素）不適用不適用12W聯合RBV，或24W不聯合RBV，或24W聯合RBV（有療效預測不佳因素）Ritonavir-paritaprevir，ombitasir和dasabuvir24W聯合RBV12W聯合RBV不

18、適用不適用不適用不適用Ritonavir-paritaprevir和ombitasvir不適用不適用不適用24W聯合RBV不適用Sofosbuvir和simeprevir12W聯合RBV，或24W不聯合RBV不適用不適用12W聯合RBV，或24W不聯合RBV不適用Sofosbuvir和daclatasvir12W聯合RBV，或24W不聯合RBV12W不聯合RBV24W聯合RBV12W聯合RBV，或24W不聯合RBVAsunaprevir和Daclatasvir不適用24W不聯合RBV不適用特殊人群的抗病毒治療推薦兒童的治療和管理兒童治療指征比成人更嚴格，有明顯肝纖維化時（F2以上）開始治療目前

19、被批準的兒童抗病毒藥物為干擾素（普通和聚乙二醇干擾素），適合2歲以上兒童目前DAA均未做兒童的臨床研究，尚無兒童用藥指征PegIFN-2a 104g/M2體表面積，PegIFN-2b 60g/M2體表面積，每周1次皮下注射，聯合RBV 15mg/kg/d，治療時間同成人腎功能不全患者治療合并腎損害患者首選的治療是無IFN和無RBV的DAAs方案Simeprevir，daclatasvir及ritonavir boosted paritaprevir，ombitasvir和dasabuvir均在肝臟代謝，可以用于合并腎功不全的患者，而eGFR30ml/min/1.73m2和終末期腎病的患者使用S

20、ofosbuvir目前無證據。DAAs治療方案，無肝硬化患者治療12W，肝硬化治療24W。其次也可以選擇PegIFN聯合RBV的治療方案，PegIFN聯合RBV應根據eGFR調整劑量特殊人群的抗病毒治療推薦肝移植前至少30天應該開始抗病毒治療，防止移植后HCV再感染。Sofosbuvir+RBV（基因2型），sofosbuvir+ledipasvir（基因1/4/5/6型）或sofosbuvir+daclatasvir+RBV（所有基因型)肝移植后復發或再感染的患者，首選sofosbuvir+RBV或sofosbuvir+ledipasvir或sofosbuvir+daclatasvir+RB

21、V，療程12W。肝移植超過3個月的患者也可以PegIFN+RBV治療，療程24-48W或PegIFN+sofosbuvir+RBV，療程12W肝移植患者的治療和管理特殊人群的抗病毒治療推薦代償肝硬化（Child-Pugh A級），根據不同基因型應用標準劑量Peg-IFN-聯合RBV的治療方案，療程48-72周，Peg-IFN-+sofosbuvir+RBV，療程12-24周；sofosbuvir+daclatasvir，療程12-24周，優先推薦無IFN的治療方案失代償肝硬化，選擇無IFN和無RBV的治療方案，所有基因型均可以采用sofosbuvir+daclatasvir聯合治療，療程24W

22、。選擇sofosbuvir+Ledipasvir，基因1/4/5/6型：療程24W，基因2/3型：療程16-20W，IFN為基礎的治療是禁忌證，DAAs均不需要調整劑量所有肝硬化患者獲得SVR后仍然需要每6月做肝臟超聲來監測HCC肝硬化患者的治療和管理Paritaprevir,ombitasvir和dasabuvir復合制劑及Paritaprevir,ombitasvir復合制劑是失代償肝硬化的禁忌特殊人群的抗病毒治療推薦HIV合并感染患者治療合并HIV感染的慢性丙型肝炎患者，其治療方案與慢性HCV患者相同合并HIV感染時，若HIV處于非活動性復制狀態，可予以聚乙二醇干擾素治療合并HIV感染而

23、HIV活動的HCV基因1型患者，可考慮予以ledipasvir/sofosbuvir治療更新十：待解決的問題-新方案及結局評估 DAA治療丙型肝炎的新方案的探索，特別是適合全基因型的標準方案的研究 DAA治療慢性丙型肝炎獲得SVR后長期有效性和安全性問題 DAA治療丙型肝炎肝硬化及其失代償患者，獲得SVR后改善疾病并發癥及預后研究DAA治療對預防肝硬化及其并發癥和HCC的長期影響待解決的問題-預警指標及HCV特殊人群慢性丙型肝炎進展至肝硬化，肝硬化失代償和HCC過程中具有預警作用的生物學標志物的研究進一步深入研究DAA在特殊人群：妊娠、兒童、合并HIV感染、腎功能障礙及腎衰竭、肝移植等丙型肝炎

24、患者中的有效性和安全性問題DAA的耐藥及藥物相互作用，特別需要關注DAA與中草藥相互作用的問題待解決的問題-藥物經濟學評價對DAA與PR治療策略進行藥物經濟學評價開展衛生經濟學研究，探索降低藥物價格，提高治療可及性的有效途徑 “我們應當永遠銘記，藥物是為人類而生產，不是為追求利潤而制造的。只要我們堅守這一信念，利潤必將隨之而來。 僅僅發明了一種新藥，并非已經大功告成，我們還要探索有效途徑，使默沙東的最佳科研成果，能夠造福于全人類?！?喬治默克 1950年12月1日28價值觀傳承Thanks for listening兒童意外傷害 unintentional injury 目前在我國及世界各國，

25、意外傷害已成為兒童的第一位死因，成為21世紀兒童嚴重的健康問題。但由于對意外事故給兒童造成危害的認識不足，重視不夠，加上近年交通事業的發展，交通量的劇增，家用電器的普及，農藥的廣泛應用，兒童活動場所的增多而安全設施不足，高樓大廈林立，以及人們生活節奏的加快，忙于工作而疏于對兒童教育和照顧等，帶來一系列新的兒童安全問題，兒童意外傷害引起的兒童死亡和傷殘已上升為危害兒童健康的主要問題，成為一個嚴重的社會問題。一、概 述1.概念childhood accidentunintentional injury 意外傷害是一種突然發生的事件，它是生活中對人的生命安全和健康有嚴重威脅的一種危險因素，通常造成人

26、體組織器官損傷及功能障礙，嚴重者引起死亡。兒童意外傷害屬兒童行為醫學范疇：主要原因和預防干預措施與行為因素密切相關冰山模式 “冰山模式”的科學假設認為兒童意外死亡僅為冰山頂部的一小部分，而在冰山底部卻有大批因意外事故而需醫學關注的傷害者。兒童意外傷害導致死亡、住院以及門診處理的比例為1：45：1 300.一、概 述2.意外傷害的流行病學根據1990年WHO報告，在世界上大多數國家意外傷害是兒童青少年致死致傷致殘的最主要原因。我國15歲以下兒童每年因意外傷害引起的死亡有40-50萬人 。 2.意外傷害的流行病學意外傷害不僅造成為數眾多的兒童傷殘和死亡，而且還給國家和社會帶來巨大的經濟損失和潛在壽

27、命喪失。估計美國每年用在預防和救治15歲以下兒童溺水的費用為384億美元。這還不包括未來的勞動力損失費。 如果說意外傷害造成的經濟損失和潛在壽命損失是可以計量的話，那么兒童意外死亡給家庭、父母造成的精神打擊，兒童意外傷殘給兒童和家庭造成的心靈創傷是無法用金錢來衡量的。一、概 述3.兒童意外傷害的特點致殘率高 突發性強 原因復雜 場所多樣 二、兒童期意外傷害的分類 1.按國際疾病分類標準分類：交通意外。溺水。意外中毒。意外跌落。燒傷、燙傷。意外窒息。砸傷(死)。其他意外(他殺、自殺、醫療意外)二、兒童期意外傷害的分類2.按照意外傷害的主要原因分類意外窒息 意想不到或難以避免而導致的呼吸道阻塞。淹

28、溺 墜人池塘、溝渠、糞坑、無蓋水井、江河湖泊或其他水源中。意外交通事故 各種交通工具引起的損傷。中毒 吸人、誤服、接觸吸收等。 (1)化學晶及藥物中毒 (2)有毒植物中毒：毒菇、白果、亞硝酸鹽、桐油。 (3)有毒動物中毒：誤食河豚魚、蟾蜍，毒蛇咬傷，狂犬咬傷，蜂蜇傷，蝎刺傷，蜈蚣蜇傷，蠓叮咬傷，蚊叮咬。 (4)其他中毒:如一氧化碳、乙醇、煤油、汽油、毒氣等。二、兒童期意外傷害的分類2.按照意外傷害的主要原因分類跌傷燒燙傷 觸電 自然災害:地震、雪崩、凍傷(僵)、洪水、泥石流、冰雹、臺風、山體滑坡等。砸傷其他意外 如意外爆炸：煙花、爆竹、雷管、炸藥、氨氣、氫氣球、液化氣、煤氣、家電、壓力容器等；

29、各種機械損傷和銳器傷；家禽及其他動物：雞啄、狗咬、貓抓、牛頂、鼠咬、馬踢等；殘害(他殺)、自殺等；醫療意外。二、兒童期意外傷害的分類3. 按意外傷害的性質分類物理性:燒傷、燙傷、溺水、觸電、雷電、墜落、摔傷、車禍、地震和洪水等造成的傷害?；瘜W性:強酸、強堿、藥物中毒、農藥中毒、一氧化碳中毒、有毒植物中毒、汞砷金屬品中毒等。 生物性:食物中毒，狗蛇咬傷， 蜂蜇傷， 壞人傷害二、兒童期意外傷害的分類4.按照意外傷害發生場所分類家庭意外傷害托幼機構意外傷害課余時間發生的意外傷害上海兒童醫學中心提供的資料顯示，的兒童意外傷害發生在家庭，發生在街道，發生在學校。年月日晚，從四川資中縣到成都打工的李一才夫

30、婦帶著歲的女兒小憐（化名）外出散步，行至青龍路附近時，小憐因為和父母拌嘴獨自一人走到了前面，不在意的父母并沒有馬上上前追趕孩子，分鐘后夫婦倆聽到女兒凄慘的哭喊聲，在拐彎處陰暗的綠化帶里，小憐被一名陌生男子用手將其陰道和直腸撕破，大量失血。四川資中縣的歲男孩亮亮（化名）由于父母外出打工，年月日獨自出門玩耍時，被鄰居家的大黃狗咬斷了“小雞雞”，肇事狗的主人由于一時聯系不到孩子親人，就近將亮亮送到一家條件簡陋的私人診所進行縫合止血，次日送至成都的正規醫院時已出現大面積感染。 年月，四川富順縣某鎮歲女孩小英（化名）劇烈腹痛，送至醫院后產下一斤重男嬰，小英的父母長年在成都打工。小英一直隨祖父母生活，經警方查證，小英的堂伯父用糖果、零錢、恐嚇等手段，一年多以來多次奸污小英。小英在懷孕期間，一直到校正常上課，祖父母也沒有發覺出任何異常。 年月日，由于大人忙著做飯，將一大鍋剛熬好的雞湯放在地上，不