1、結核性腦膜炎的護理查房結核性腦膜炎的護理查房主要內容相關知識介紹病例介紹護理評估護理問題護理措施討論2結核性腦膜炎的護理查房主要內容相關知識介紹2結核性腦膜炎的護理查房相關知識介紹3結核性腦膜炎的護理查房相關知識介紹3結核性腦膜炎的護理查房結核性腦膜炎1.什么是結核性腦膜炎? 結核性腦膜炎簡稱結腦，是由結核桿菌侵入蛛網膜下腔引起軟腦膜、蛛網膜進而累及腦血管及部分腦實質病變的疾病。結核性腦膜炎在我國仍為常見病。由于病變所在部位及病理變化，致使結腦死亡率高、致殘率高，是一種嚴重的結核病。結腦的發病率與整個結核病的發病有關。4結核性腦膜炎的護理查房結核性腦膜炎1.什么是結核性腦膜炎?4結核性腦膜炎的

2、護理查房2.結核性腦膜炎患者神經系統受損征象有哪些？（1）腦膜：病變直接刺激腦膜所致，主要表現有頭痛、嘔吐、易激惹、嗜睡、頸硬 、Kerning征陽性。（2）腦神經：主要由滲出物刺激、病變擠壓、粘連等引起，如動眼神經損害引起的復視、斜視、眼瞼下垂、眼外肌癱瘓、瞳孔散大等；尚有外展神經癱、面神經癱、視力障礙、吞咽及構音困難等。（3）腦實質：可有腦實質炎癥，或血管病變引起腦梗死，或結核瘤、結核節等，表現為驚厥、癱瘓、失語、精神錯亂、昏迷等。（4）顱內壓高：為腦水腫和腦積水引起，出現頭痛、嘔吐、視盤水腫，可有脈搏和呼吸減慢、血壓升高。（5）脊髓：主要是脊膜炎、結核瘤所致，表現為截癱或四肢癱、大小便障

3、礙。5結核性腦膜炎的護理查房2.結核性腦膜炎患者神經系統受損征象有哪些？5結核性腦膜炎的3.結腦臨床癥狀評估及觀察包括哪些?注意詢問結核接觸史、患者生活環境及疫苗接種史。早期：患者有發熱、食欲減退、消瘦、納差、盜汗等式。可有畏光、易激動、便秘等。中期：腦膜刺激癥狀明顯，表現為頭痛、惡心、嘔吐、頸強直等。當顱內壓增高時，可出現劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、意識障礙等；還可出現偏癱，單癱、四肢及手足徐動等腦實質損害的癥狀，以及胸痛、腹痛、雙下肢肌力弱、尿潴留、尿失禁、大便失禁等脊髓受損癥狀。晚期：嚴重顱內壓增高可能導致腦疝。早期臨床表現為瞳孔不等大、呼吸加深、加快間有不規則、血壓升高、意識障礙加深進入昏迷

4、。6結核性腦膜炎的護理查房3.結腦臨床癥狀評估及觀察包括哪些?6結核性腦膜炎的護理查房4.臨床上如何進行意識障礙的判斷？臨床上主要通過言語和各種刺激，來觀察患者反應情況加以判斷意識障礙水平，如呼叫其姓名、推搖其手臂、壓迫上眶切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執行有目的的動作等。按其意識障礙深淺程度或特殊表現分嗜睡、昏迷、淺昏迷、深昏迷。也可通過格拉斯哥評定量表（GCS），對睜眼、語言、運動的情況進行評估，進行意識障礙的判斷。7結核性腦膜炎的護理查房4.臨床上如何進行意識障礙的判斷？7結核性腦膜炎的護理查房格拉斯哥評分表8結核性腦膜炎的護理查房格拉斯哥評分表8結核性腦膜炎的護理查房安徽醫科大學第二附

5、屬醫院8分5分重度昏迷9分12分中度昏迷15分13分輕度昏迷15分正常5分3分特重度昏迷用格拉斯哥（ Glasgow ）昏迷評分法來判斷病人的意識情況，比較客觀。昏迷程度以睜眼反應、語言反應、運動反應三者分數相加來評估，得分值越高，提示意識狀態越好，分數越低則意識障礙越重。Glasgow昏迷評分標準9結核性腦膜炎的護理查房安徽醫科大學第二附屬醫院8分5分重度昏迷9分12分中度昏肌力分級“四個不”一不動、二不抗、三不阻、四不全10結核性腦膜炎的護理查房肌力分級“四個不”一不動、二不抗、三不阻、四不全10結核性腦5.什么是腦疝？哪些癥狀提示發生腦疝？當顱腔內某一分腔內有占位性病變時，該分腔內的壓力

6、比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區向低壓區移位，導致腦組織、血管及神經等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。患者出現頭痛、嘔吐，視盤水腫，意識障礙加重，心跳減慢，血壓增高，瞳孔不等大或散大。11結核性腦膜炎的護理查房5.什么是腦疝？哪些癥狀提示發生腦疝？11結核性腦膜炎的護理6.結腦患者發生腦疝時應怎樣緊急處理？時間！應立即進行脫水、降顱壓治療，積極搶救生命。脫水降顱內壓：快速靜脈滴注或推注20%甘露醇125250ml，以迅速提高血漿晶體滲透壓，使腦組織水分向血漿轉移，產生脫水作用，降低顱內壓。高流量充足輸氧：通過吸氧改善腦組織的血氧供

7、應，從而減輕腦缺氧及腦水腫。吸入氧流量為46L/min，同時保持呼吸道通暢，頭偏向一側防止分泌物、嘔吐物進入呼吸道引起呼吸道梗阻。對于呼吸驟停者，立即予簡易呼吸球囊輔助通氣、心肺復蘇術。協助腦室穿刺：腦疝患者往往伴有梗阻性腦積水，腦室穿刺放出一部分腦脊液，可解除或減輕顱內壓增高，應立即準備穿刺用物并協助醫生穿刺，以快速引流腦脊液迅速降低顱內壓。協助緊急進行CT檢查： 若需手術治療：遵醫囑術前準備。12結核性腦膜炎的護理查房6.結腦患者發生腦疝時應怎樣緊急處理？12結核性腦膜炎的護理病例介紹13結核性腦膜炎的護理查房病例介紹13結核性腦膜炎的護理查房病例介紹患者：男，70歲，漢族，已婚 籍貫：廣

8、東省 過敏史：無入院時間：2017-9-27 入院方式：輪椅既往史：糖尿病史5年，10年前全身燒傷，面積達70入院診斷： 1.發熱、雙上肢震顫查因：結核性腦膜炎 2. 2型糖尿病14結核性腦膜炎的護理查房病例介紹患者：男，70歲，漢族，已婚 14結核性腦膜病例介紹主訴：6天前出現頭暈伴嘔吐，為胃內容物，5天前出現雙上肢不自覺顫抖，并逐漸加重，3天前開始出現發熱，午后為主，Tmax 39.0，伴寒戰,入院體溫38.5 。現病史：T38.0，P69次/分，R18次/分，BP 121/63mmHg；患者神志清楚，可對答，瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏；夜間發熱伴間斷嘴角、面部抽搐；左右上肢

9、肌力為3，左下肢肌力為3，右下肢肌力為2，頸強直；持續心電監測，心電示竇性心律、律齊；持續鼻導管吸氧4升/分；留置PICC管、胃管固定、通暢；局部包皮紅腫；受壓皮膚完好，抬高床頭30，定時翻身、拍背。15結核性腦膜炎的護理查房病例介紹主訴：6天前出現頭暈伴嘔吐，為胃內容物，5天前出現雙護理評估項 目資 料GCS評分 15分 9 分 13分 3分BI評分60分 中度依賴 0分 重度依賴Braden評分15 10DVT評分10（高危）飲食形態糖尿病飲食 鼻飼全流食排泄模式排便情況：腹瀉（造口袋） 造口袋排尿情況：尿管 自行排尿嗜好美食16結核性腦膜炎的護理查房護理評估項 目資 料GCS評分 15分

10、 護理評估項 目資 料認知能力清醒-昏睡-嗜睡-清醒-昏迷肌力分級左右上肢：3左下肢：3，右下肢：2工作與教育情況農民，小學經濟狀況廣州醫保檢查2次腰穿家庭關系2兒子1女兒17結核性腦膜炎的護理查房護理評估項 目資 料認知能力清醒-昏睡-嗜睡-清醒體溫及出入量情況18結核性腦膜炎的護理查房體溫及出入量情況18結核性腦膜炎的護理查房體溫及出入量情況19結核性腦膜炎的護理查房體溫及出入量情況19結核性腦膜炎的護理查房實驗室及其他檢查血氣分析PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)cHCO3-(mmol/L)2017-9-277.48675.536.137.22017-10-47.49180.84

11、4.333.82017-10-57.45488.450.335.320結核性腦膜炎的護理查房實驗室及其他檢查血氣分析PHPO2PCO2cHCO3-201腦脊液項目 2017-9-272017-10-1白細胞計數WBC165個/uL108個/uL單核細胞LY%90%85%總蛋白濃度TP-U1.77g/L1.84g/LGLu2.822.41日期21結核性腦膜炎的護理查房腦脊液項目 2017-9-272017-10血常規22結核性腦膜炎的護理查房血常規22結核性腦膜炎的護理查房血生化23結核性腦膜炎的護理查房血生化23結核性腦膜炎的護理查房血生化 鉀離子K 總鈣Ca2017-9-273.42.042

12、017-10-14.152.312017-10-44.52.432017-10-94.0824結核性腦膜炎的護理查房血生化 鉀離子K 總鈣Ca2017-9-273實驗結果正常范圍前-腦利尿肽Pro-BNP4931pg-mL0-300尿蛋白（試帶法初篩）陽性（1+）陰性（-）尿酮體（試帶法初篩）陽性（2+）陰性陰性（-）丙戊酸藥物濃度27.8正常尿培養近平滑假絲酵母菌，菌落計數105/m尿酵母菌0 60 2367N尿紅細胞（血尿）7.3 111.1 16854.8其它25結核性腦膜炎的護理查房實驗結果正常范圍前-腦利尿肽Pro-BNP4931pg-mL2017-10-1 磁共振：1.腦白質變質：

13、輕度腦萎縮；2.左側上頜竇粘膜囊腫；3.鼻中隔偏曲神經內科會診1.監測生命體征;2.完善頭顱CT評估顱內情況，頭顱MRI增強，腦電圖檢查，完善胸部CT有無肺結核；3.定期腰穿腦脊液細胞學、抗酸桿菌、阿利斯藍染色、鼠腦切片、腦炎馬賽克送神內；4.同意暫予四聯抗結核、抗病毒治療，必要時轉神經內科治療。其它26結核性腦膜炎的護理查房2017-10-1 其它26結核性腦膜炎的護理查房護 理 查 體27結核性腦膜炎的護理查房護 理 查 體27結核性腦膜炎的護理查房護理診斷腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關低效型呼吸形態：與腦疝有關體溫過高： 與疾病、長期臥床、各類置管有關舒適度改變： 與肌力下降，生活不能

14、自理有關營養失調-低于機體需要量： 與糖尿病，高熱、腦膜刺激征所致的入量不足有關有壓瘡的風險： 與腦部病變引起精神障礙有關28結核性腦膜炎的護理查房護理診斷腦組織灌注異常：與顱內壓增高有關28結核性腦膜炎的護 1 評估意識情況： 通過談話、 疼痛刺激及肢體活動情況、GCS來判斷意識障礙程度。 2 評估瞳孔變化： 觀察兩側瞳孔是否等大、 等圓， 對光反射的靈敏度。 3 評估生命體征： “二慢一高” 是顱內壓增高早期癥狀(庫欣反應)。 血壓升高， 脈搏變慢可達 4050 次 分， 呼吸深慢。 4評估顱內壓增高“三主征” ： 頭痛、 嘔吐、 視神經乳頭水腫5 評估肢體活動情況： 小腦幕切跡疝會出現對

15、側肢體活動障礙6. 快速藥物降壓： 通知醫生， 迅速建立靜脈通路， 快速輸入 20%甘露醇 250 ml， 20 min 內輸完， 行脫水治療， 降低顱內壓。 4 外引流減壓： 協助醫生行腦室穿刺并外引流， 尤其適用于側腦室擴大， 發生枕骨大孔疝時。 5 術前準備： 如備血、 剃頭、 通知手術室。 護理措施-腦組織灌注異常29結核性腦膜炎的護理查房 護理措施-腦組織灌注異常29結核性腦膜炎的護理查房6 除去引起顱內壓增高的附加因素:迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;做好血壓、脈搏、呼吸的監測。血壓過高或過低對患者的病情極為不利，故必須保

16、持正常穩定的血壓，從而保證顱內血液的灌注;保持良好的搶救環境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶救措施的落實;高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高，也應給以重視。護理措施-腦組織灌注異常30結核性腦膜炎的護理查房6 除去引起顱內壓增高的附加因素:護理措施-腦組織灌注異常結核性腦膜炎的護理查房培訓課件臥床休息。定時測量并記錄體溫。保持室內通風，室溫在1822，濕度在5070%。體溫超過38.5時根據病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴。降溫后半小時測量體溫1次。保持口腔清潔（2/日），口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。出汗后及時更換衣物，避免影

17、響機體散熱。遵醫囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。護理措施-體溫過高32結核性腦膜炎的護理查房臥床休息。護理措施-體溫過高32結核性腦膜炎的護理查房嚴格執行無菌操作技術。嚴格觀察與感染相關的早期征象。監測體溫，觀察鼻腔、口腔情況加強PICC管和胃管、尿管的護理。向家屬講解導致感染發生的危險因素，指導病人掌握預防感染的措施。按醫囑使用抗生素。及時更換造口袋。護理措施-體溫過高33結核性腦膜炎的護理查房嚴格執行無菌操作技術。護理措施-體溫過高33結核性腦膜炎的護1.保持皮膚清潔、干燥、免持續受壓；肛周皮膚予皮膚保護劑及造口袋保護，一日一換。2.定時按序協助病人更換體位，按摩各骨突出，

18、臥氣墊床，抬高床頭30,定時翻身、拍背；3.衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；4.使用中性肥皂，清洗時水溫40左右，避免用力擦、搓；5.嚴格掌握熱水袋、冰袋使用要求。6.向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。護理措施-舒適度的改變34結核性腦膜炎的護理查房1.保持皮膚清潔、干燥、免持續受壓；肛周皮膚予皮膚保護劑及造1.予鼻飼全流食，不可隨意中止營養液的泵入；2.注意血糖、白蛋白、血紅蛋白的變化，預防低血糖的情況；3.注意出入量平衡。護理措施-營養低于機體需要量35結核性腦膜炎的護理查房1.予鼻飼全流食，不可隨意中止營養液的泵入；護理措施-營養低1.每4小時評估患者的受壓皮膚

19、情況。2.臥氣墊床，翻身枕翻身，建立翻身卡，督促每班護士及家屬翻身。3.保持呼吸道通暢，定時吸痰，防止吸入性肺炎，預防肺部感染；4.加強營養，防褥瘡；5.與家屬做好溝通，必要時于約束帶約束。6.腹瀉時予造口粉，3M液體敷料、造口袋預防失禁性皮炎的發生。護理措施-有壓瘡的危險36結核性腦膜炎的護理查房1.每4小時評估患者的受壓皮膚情況。護理措施-有壓瘡的危險337結核性腦膜炎的護理查房37結核性腦膜炎的護理查房38結核性腦膜炎的護理查房38結核性腦膜炎的護理查房39結核性腦膜炎的護理查房39結核性腦膜炎的護理查房1.癲癇護理2.約束帶約束法3.病情的觀察護理難點40結核性腦膜炎的護理查房1.癲癇

20、護理護理難點40結核性腦膜炎的護理查房1.通用拉莫三嗪與品牌利必通可以互換；2.自身免疫性癲癇，免疫治療；3.新型迷走神經刺激裝置可監測心率；4.機器人手臂協助癲癇病灶定位；5.大麻對癲癇治療作用的初步證實，需待證實。美國癲癇學會（AES）癲癇護理領域41結核性腦膜炎的護理查房1.通用拉莫三嗪與品牌利必通可以互換；美國癲癇學會（AES）癲癇護理1. 注意觀察癲癇發作前的先兆，若出現癥狀，立即采取安全保護措施，讓病人平臥、減少聲、光刺激，床旁備有開口器、舌鉗、壓舌板并有專人陪伴，防止意外發生。2. 發作時防止窒息、自傷、舌后墜，取出假牙，清理呼吸道分泌物，放置牙墊，頭偏向一側，持續吸氧。3. 抽搐發作時由于肢體和軀干肌肉劇烈抽動，可產生四肢或脊