1、糖尿病酮癥病例講課資料 糖尿病酮癥病例講課資料 入院查體T:不升、P:123次/分、R:16次/分、Bp:90/60mmhg、意識恍惚,全身皮膚冷感,呼之不應。雙側瞳孔等大等圓約2、5mm,光反射存在。呼吸深大。勁軟。頸靜脈略充盈。雙肺呼吸音清楚,未聞濕羅音。HR:130次/分,律不齊,呈房顫律。腹軟。壓痛及反跳痛不明顯。雙下肢不腫。后背正中靠右側可見約7、0X6、5cm皮膚硬結。略紅,無波動感,可見小破潰口,已愈合。患者既往無特別病史。 入院查體T:不升、P:123次/分、R:16次/分、Bp:9入院輔助檢查及診斷1、入院查手指血糖30mmol/L,尿常規提示:尿糖4+,尿酮體3+。血生化提

2、示:葡萄糖39、9 mmol/L 總二氧化碳19、2 mmol/L(22-28)滲透壓331 mmol/L(270-320) 而患者為中年女性,既往糖尿病史10余年,一直口服藥物治療,未正規檢測血糖,因惡心,嘔吐,伴意識恍惚2天入院。因此終上所述即可診斷為2型糖尿病并酮正酸中毒,入院輔助檢查及診斷1、入院查手指血糖30mmol/L,尿常規入院輔助檢查及診斷2、患者尿常規提示:尿蛋白3+。血生化提示:尿素12、3 mmol/L(2-7、2)肌酐135、5umol/L(50-133),尿酸538、9umol/L(90-420)考慮腎前性改變。第二次復查腎功能正常 ,由于患者病史時間長,且顏面及四肢

3、01-03號開始出現水腫,尿量減少。因此終上所述即可診斷為2型糖尿病并腎病入院輔助檢查及診斷2、患者尿常規提示:尿蛋白3+。血生化提示入院輔助檢查及診斷3、患者入院時心律較快130次/分,聽診心律不齊,為心房纖顫,但01-03號心電監護提示:心律整齊,聽診無明顯異常,考慮心房纖顫是由于內環境紊亂引起估計性大,待糾正內環境后復查心電圖,已排除此診斷。入院輔助檢查及診斷3、患者入院時心律較快130次/分,聽診心入院輔助檢查及診斷4、患者背部腫塊近20天,入院時查體腫塊質較硬,四周皮膚紅,查血常規提示:白細胞61、5G/L,01-03檢查硬腫較前軟化,有可疑波動感,復查血常規,白細胞80、6G/L感

4、染較重。01-04胸部拍片提示:兩肺感染,右側胸膜炎。右肺透亮度降低考慮為一右側胸膜炎 二胸部軟組織腫脹。因此綜上所述診斷為:背部感染 入院輔助檢查及診斷4、患者背部腫塊近20天,入院時查體腫塊質 住院經過患者于2011-01-02-14:00急癥入院,入院后馬上建立靜脈通道,大量補液,加強感染,改善微循環,上心電監測,給氧,導尿,控制血糖,保暖,等對癥支持治療。經過采取相應的診療和護理措施后患者在01-03號08:20測T:35、8 P:104次/分 R:20次/分 Bp:100/50mmh/g BG:16、9mmol/l 01-04 12:25請外科醫生會診后,在局麻下行右肩背部膿腫切排引

5、流術,手中順利,術后切口敷料,少許滲血,并于16:00為患者上胰島素泵以控制血糖。血糖控制在 12-19mmol/L之間。 住院經過患者于2011- 住院經過于01-05 18:00為患者傷口清理時發現分泌物較多,上負壓引流管引流分泌物。引流出少許分泌物約10ml、患者經過上述一系列的對癥支持治療后,血糖控制在6-14mmol/l之間,背部切口感染得到控制,患者精神,食欲好。于01-09號患者要求回當地衛生院在治療。予以辦理出院手續。 住院經過于01-05 護理診斷/問題1、體液不足,感染休克2、意識障礙3、 體液過多水腫4、感染5、自理缺陷護理診斷/問題1、體液不足,感染休克護理診斷/問題6

6、、營養失調低于機體需要7、 活動無耐力8、焦慮9、知識的缺乏10、潛在并發癥低血糖11、潛在并發癥血栓栓塞護理診斷/問題6、營養失調低于機體需要 體液不足,感染休克 護理計劃(一)相關因素:1)與大量脫水,血溶量不足有關 2)感染 3)飲食不當有關(二)預期目標:1)患者生命體征穩定 2)患者體液平衡 體液不足,感染休克 (三)護理措施1、馬上將患者安置在急救病房。取去枕平臥位,頭偏向一側。同時遵醫囑給與氧氣吸入,上心電監護儀。2、快速使用靜脈留置針建立靜脈通道,遵醫囑予以抗休克,補液,降糖,等藥物快速靜脈滴注,依照病情調整輸液滴速、同時向患者家屬講解留置針的目的和注意事項。 (三)護理措施1

7、、馬上將患者安置在急救病房。取去枕 (三)護理措施3、遵醫囑使用升壓藥時,緊密監測患者血壓的變化,并依照血壓情況調整輸液滴速。4、遵醫囑合理使用抗生素,消除誘因。5、注意檢測電解質,并注意鉀的攝入。6、嚴密觀察生命體征的變化。及時報告醫生,并準確記錄。7、緊密觀察患者皮膚彈性及溫度,適當調高室內溫度,加蓋厚棉被,注意保暖。8、準確記錄24h出入水量。 (三)護理措施3、遵醫囑使用升壓藥時,緊密監測患者 (四)評價 1、患者意識清楚、2、患者生命體征穩定、3、患者24h出入水量平衡、 (四)評價 1、患者意識清楚、 意識障礙 護理計劃(一)相關因素:與感染,高血糖,飲食不當有關(二)預期目標:患

8、者意識清楚 意識障礙 (三)護理措施1、將患者安置在急救病床后,取去枕平臥,頭偏向一側,清理呼吸道,并防止發生誤吸。使用床檔,防止發生墜床！2、遵醫囑予以低流量氧氣吸入,保持患者呼吸道的通暢,改善大腦缺氧,每天更換給氧管和氧氣裝置,每三天更換濕化瓶。并向患者家屬講解氧療的目的及注意事項。3、嚴密觀察患者意識情況,勤監測并了解患者生命體征的變化。及時報告醫生,并記錄。 (三)護理措施1、將患者安置在急救病床后,取去枕平 (三)護理措施4、遵醫囑上導尿管。嚴格執行無菌技術操作。同時每天更換引流袋,尿道口消毒。5、遵醫囑給與補液,擴容,抗感染,降糖等對癥支持治療,消除誘因。 (三)護理措施4、遵醫囑

9、上導尿管。嚴格執行無菌技術操 (四)評價 1、患者意識清楚、2、生命體征穩定、 3、原有的癥狀改善。 (四)評價 1、患者意識清楚、 體液過多水腫 護理計劃(一)相關因素:與排尿量少,腎功能不全所致的低蛋白血癥,以及攝入大量的鈉鹽/過少的蛋白質有關。(二)預期目標:1)患者水腫明顯減輕。2)患者在住院期間沒有發生皮膚并發癥。 體液過多水腫 (三)護理措施1、找出水腫促成的因素。2、嚴格按醫囑控制輸液的速度及輸入量。3、遵醫囑正確靜脈補充白蛋白及利尿劑。檢測電解質 及時補鉀。4、協助患者采取正確的臥位,減輕對心臟的負擔。5、準確記錄24小時出入量,6、協助患者剪指甲,告知患者,皮膚瘙癢時,不能硬

10、抓皮膚,以免抓破皮膚,引起感染,可用溫水擦浴,緩解瘙癢癥狀。 (三)護理措施1、找出水腫促成的因素。 (三)護理措施7、臥床時,每2h協助患者翻身1次,按摩局部骨隆突出處,并注意翻身時幸免推,拉拖的動作,以免皮膚損傷。8、保持床單位的整齊,清潔,干燥,無碎屑9、每天早晚用溫水擦浴,按摩,促進血液循環,保持皮膚的清潔,衣著寬松舒適。10、給予營養豐富的高維生素,高蛋白,低碳水化合物易消化飲食。 (三)護理措施7、臥床時,每2h協助患 (四)評價1、患者水腫減輕、2、患者皮膚受壓部位無受損的情況發生。3、 患者皮膚清潔程度良好。 (四)評價1、患者水腫減輕、 感染 護理計劃(一)相關因素:與背部感

11、染病兆,機體抵抗力下降及手術切口引流管有關(二)預期目標:患者原有的感染得到控制,傷口愈合良好。 感染 (三)護理措施1、嚴密觀察體溫的變化,及時繪制在三測單上。2、按醫囑合理使用抗生素,并注意藥物的配伍禁忌。3、為患者換藥,治療,護理時,嚴格執行無菌技術操作。4、每天更換壓縮引流袋,并記錄引流液量及性質。同時告知患者及家屬不可隨意揭開敷料。 (三)護理措施1、嚴密觀察體溫的變化,及時繪制在三 (三)護理措施5、加強患者的口腔護理,每天早晚2次。6、接觸患者前后,注意洗手及使用手消毒劑、7、保持病房空氣的新鮮,流通。8、指導患者活動時注意保暖,防止呼吸道感染。9、定其房間空氣消毒,并用84消毒

12、水(1:200)擦拭室內用物及地面 (三)護理措施5、加強患者的口腔護理,每天早晚2次 (四)評價 1、患者在住院期間傷口無紅,腫,熱。2、患者體溫正常。 (四)評價 1、患者在住院期間傷口無紅 自理缺陷 護理計劃(一)相關因素:1)與意識障礙 2)活動無耐力有關(二)預期目標:1)患者在臥床期間生活得到滿足、 2)患者在逐漸恢復原來的日常生活自理水平 自理缺陷 (三)護理措施1、患者昏迷期間做好個人的衛生護理工作。2、加強巡視病房,及時發現問題,及時解決。3、患者意識清楚后,幫助患者取舒適的體位,同時做好患者漱口,進食以及個人的衛生等生活護理。4、將患者經常使用的生活用品放在床頭易拿取的地方

13、,以減少患者尋找東西時的體力消耗。5、將呼叫器放在患者手邊,以便隨時使用,聽到鈴響馬上應答。 (三)護理措施1、患者昏迷期間做好個人的 (三)護理措施6、向患者和家屬提供有關疾病治療及預后的相關信息,強調正面效果,以增強患者自我照顧的能力和信心,并向患者說明健康是需要不斷的自我努力和運動才能特別快的恢復,應適當的減少臥床休息時間、7、在患者活動耐力范圍內,鼓舞患者從事部分的自理活動和運動,活動中讓患者有足夠的時間,緩慢進行或提供多次短暫的休息時間,或者給予較多的協助,以幸免患者過勞。同時又增加患者的自我價值 (三)護理措施6、向患者和家屬提供有關疾病 (四)評價 患者的自理能力增加、 (四)評

14、價 患者的自理能力增加、 營養失調 護理計劃(一)相關因素:1)大量脫水 2)攝入不足 3)惡心,嘔吐,食欲減退 4)糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關 (二)預期目標:患者每日攝入量與機體需要量保持平衡 營養失調 (三) 護理措施1、機體需要量不足時指導患者增加臥床休息時間,以減少機體消耗量。2、遵醫囑靜脈給予補充能量及止吐藥物。3、 患者出現惡心,嘔吐時,及時清理干凈。同時保持病室的空氣流通,為患者提供一個舒適,安靜的就餐環境。4、和患者家屬為患者制定合理飲食,指導患者少食多餐,并提供足夠的進餐時間。 (三) 護理措施1、機體需要量不足時指導患者增加 (四)評價 1、患者恢復往常進食量、2、患者

15、惡心,嘔吐癥狀好轉 (四)評價 1、患者恢復往常進 活動無耐力 護理計劃(一)相關因素:1)長時間臥床 2)營養攝入減少 (二)預期目標:1)患者能進行交替活動和休息 2)患者活動耐力逐漸增加 活動無耐力 (三)護理措施1、患者臥床休息時間,協助患者翻身,按摩。鼓舞患者在醒來的時候做些緩慢的四肢運動,或者協助患者做被動動作。2、在患者耐力范圍內可協助患者適當做些運動如:坐在床上或者床旁椅上,開始坐起時,動作緩慢,預防體位性低血壓,每次坐起時間由開始的20分鐘,逐漸增加。 (三)護理措施1、患者臥床休息時間, (三)護理措施3、患者活動耐力逐漸開始增加后,可協助患者做些床邊運動,運動前先做些準備

16、工作如多穿衣服,注意保暖。移開板凳,防止跌倒損傷。運動中依照情況給予協助。4運動后觀察患者的生命體征情況,并準確記錄。5、向患者講解營養的攝入對身體恢復的重要性。 (三)護理措施3、患者活動耐力逐漸開始 (四)評價 1、 患者的活動能力逐漸恢復、2、 患者在活動中需要幫助減少、3、 患者活動時的呼吸,脈搏無異常 (四)評價 1、 患者的活動能力逐 焦慮 護理計劃(一)相關因素:1)環境的陌生 2)監護儀的使用 3)對預后生活發生發生的改變(二)預期目標:1)患者能說出焦慮的心理感受 2)習慣環境 3)情緒穩定,積極配合治療 焦慮 (三)護理措施1、患者意識清醒后,馬上向患者介紹周圍的環境,及主

17、治醫生和管床護士,消除其陌生感。2、耐心向患者講解有關疾病的知識,以及現在在所采取的治療和各種監護儀使用的目的,注意事項。使其積極配合。3、幫助患者結識病友,建立良好的病患關系。4、在進行各種診療和護理時動作輕,柔,穩。使其感到安全和放心。 (三)護理措施1、患者意識清醒后,馬上向 (三)護理措施5、耐心向病人解釋病情,使病人認識到糖尿病目前雖不能根治,但堅持治療一樣能夠正常生活、工作 6建立良好的護患關系與患者家屬一起多關懷,安慰,體貼,患者。7經常巡視病房,多與患者溝通,耐心聽取患者的傾訴和提問,了解其心理想法。給予耐心的解釋,幫助患者樹立戰勝疾病的信心。8指導患者采納放松療法:如緩慢深呼

18、吸,放松全身肌肉,或聽輕音樂。 (三)護理措施5、耐心向病人解 (四)評價 1、 患者焦慮程度減輕、2、 患者能夠正確的訴說采取減輕焦慮的方法、 (四)評價 1、 患者焦慮程度減 知識的缺乏 護理計劃(一)相關因素:1)新確診的疾病 2)對此疾病知識的不了解 3)缺乏信息的來源(二)預期目標:患者能了解疾病的診斷,治療和預后的健康宣教 知識的缺乏 (三)護理措施1、耐心向患者和家屬講解有關疾病的知識,治療,臨床表現和誘發因素,使其了解。2、向患者講解胰島素治療的目的,種類注射部位以及作用的時間、并指導患者三餐前及睡前應注射胰島素。3、向患者和家屬講解血糖監測的目的,時間,以及每個時間段所監測的

19、意義和注意事項。 (三)護理措施1、耐心向患者和家 (三)護理措施4、 告知患者應進食低糖,低脂,低熱量,優質蛋白,高膳食纖維,高維生素飲食,同時講解飲食的目的及其重要性。5、指導患者運動的方法及種類。并教會病人選擇適當的運動方式,確定運動強度,確保運動安全等 6、指導患者保持樂觀的心態,幸免情緒的緊張和情緒的抑郁。7、向患者做預后健康宣教的指導。 (三)護理措施4、 告知患者應進食低糖, (四)評價 1、 患者對疾病知識已基本了解、2、 患者能講述飲食的要求、 3、 患者能訴說自我監測血糖的重要性、4、患者以了解預后的健康指導、 (四)評價 1、 患者對疾病知識已 潛在并發癥低血糖 護理計劃(一)相關因素:1)胰島素強化治療 2)不合理飲食(二)預期目標:患者住院期間無低血