1、思考題 楊女士，42歲，3年前診斷為系膜毛細血管性腎小球腎炎，經治療后癥狀減輕。因家庭經濟困難，后期治療時斷時續。近1年來體力逐漸下降,常有頭昏、眼花及視物模糊；夜尿明顯增多，腰酸腿軟；最近10余天頭暈、頭痛、惡心嘔吐癥狀明顯，病人惶恐不安，來院就診。查體：體溫37.8，脈搏98次/分，呼吸25次/分，血壓170/104mmHg，注意力不集中，兩下肢明顯水腫。血紅蛋白55g/L，尿蛋白（+），蠟樣管型12個/HP，尿紅細胞23個/HP，血肌酐683mol/L，血尿素氮25mmol/L，醫生診斷為慢性腎衰竭。回答下面問題：1慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022思考題 楊女士，42歲，3年前診斷

2、為系膜毛細思考題1本病引起的病因是什么？2此病人主要的護理診斷/問題有哪些？ （不少于3條）3如何指導病人進行合理飲食？2慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022思考題1本病引起的病因是什么？2慢性腎衰竭病人的護理10/一、概述慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產物和毒素潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂及某些內分泌功能異常等表現為特征的一組綜合征。為各種原發和繼發性腎臟疾病持續進展的共同轉歸，終末期稱為尿毒癥。3慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022一、概述慢性腎衰竭chronic renal failur一、

3、概述慢性腎衰竭分期腎功能不全代償期：又稱腎儲備功能減退期。Ccr 80ml / min；Scr 178umol / L；BUN 186umol / L；BUN 9mmol / L；出現臨床癥狀。腎功能進一步下降，出現消化道癥狀和貧血。5慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022一、概述慢性腎衰竭分期腎功能進一步下降，出現消化道癥狀和貧一、概述慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：Ccr 450umol / L；BUN 20mmol / L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現各系統癥狀。6慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022一、概述慢性腎衰竭分期腎功能極度下降，出現各系統癥狀。6慢一、概述尿毒癥期Ccr 707

4、umol / L；慢性腎衰竭分期7慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022一、概述尿毒癥期慢性腎衰竭分期7慢性腎衰竭病人的護理10/慢性腎衰竭病人的護理分 期肌酐清除率(Ccr)（ml/min）血肌酐(Scr)（mol/L）癥 狀腎功能代償期5080133177無腎功能失代償期2050186442不明顯腎功能衰竭期1020451707明顯尿毒癥期10707顯著8慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022慢性腎衰竭病人的護理分 期肌酐清除率(Ccr)（ml/mi二、發病機制發病機制健存腎單位學說； 矯枉失衡學說；腎小球高壓和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質代謝紊亂學說。9慢性腎衰竭病人

5、的護理10/6/2022二、發病機制發病機制9慢性腎衰竭病人的護理10/2/2022護理評估三方面資料病史：既往病史、癥狀特點、治療經過及效果等。身體評估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。實驗室檢查：血尿常規、腎功能、B超和X線。10慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022護理評估三方面資料10慢性腎衰竭病人的護理10/2/2022二、病因病因原發性腎臟疾病：我國最常見病因慢性腎小球腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發性腎臟疾病：糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病、痛風。梗阻性腎臟疾病：尿路結石、前列腺肥大等。11慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022二、病因病因11慢性腎衰竭病人的護理10/2/

6、2022二、病因特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。12慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022二、病因特別提示我國常見病因順序：國外常見病因順序：12慢二、病因誘因漸進發展：高血糖、高血壓、高血脂、低蛋白血癥等。 急性加重：嚴重感染、血容量不足、尿路梗阻等13慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022二、病因誘因13慢性腎衰竭病人的護理10/2/2022三、臨床表現水電解質和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒；脫水與水腫；低Na與高Na +血癥；低K與高K血癥；低Ca和高Ca血癥；高磷、低鈣，高鎂、高

7、鋁；。14慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022三、臨床表現水電解質和酸堿平衡紊亂14慢性腎衰竭病人的護理1三、臨床表現消化系統系尿素等代謝產物對胃腸道粘膜刺激引起。首發癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現和最突出的癥狀15慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022三、臨床表現消化系統最早出現和最突出的癥狀15慢性腎衰竭病三、臨床表現心血管系統：主要并發癥和最常見的死因高血壓和左心室肥厚：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質減少；外周阻力增高。可致左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。16慢性腎衰竭病人的護

8、理10/6/2022三、臨床表現心血管系統：主要并發癥和最常見的死因16慢性腎衰三、臨床表現心血管系統心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。 CRF最常見死亡原因之一。17慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022三、臨床表現心血管系統CRF最常見死亡原因之一。17慢性腎衰三、臨床表現心血管系統尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。18慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022三、臨床表現心血管系統心包積液多為血性，Cap破裂所致。18三、臨床表現心血管系統動脈粥樣硬

9、化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發病為糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。19慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022三、臨床表現心血管系統CRF主要死亡原因之一。19慢性腎衰竭三、臨床表現血液系統EPO減少、鐵攝入不足、貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。正細胞正色素性貧血20慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022三、臨床表現血液系統正細胞正色素性貧血20慢性腎衰竭病人的護三、臨床表現呼吸系統酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。與肺

10、水腫、低蛋白血癥、間質性肺炎、心力衰竭等有關。21慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022三、臨床表現呼吸系統尿毒癥肺：21慢性腎衰竭病人的護理10/三、臨床表現神經肌肉系統早、中、晚期表現。“尿毒癥不安腿”（周圍神經異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦病（中樞神經系統異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發作。22慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022三、臨床表現神經肌肉系統“尿毒癥不安腿”（周圍神經異常）尿毒三、臨床表現皮膚 “尿毒癥面容”頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經末梢炎有關。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。23慢性腎衰竭病人的護理1

11、0/6/2022三、臨床表現皮膚 “尿毒癥面容”23慢性腎衰竭病人的護理1腎病面容24慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022腎病面容24慢性腎衰竭病人的護理10/2/2022三、臨床表現腎性骨營養不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。25慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022三、臨床表現腎性骨營養不良癥少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。 26慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022三、臨床表現

12、感染CRF的主要死亡原因之一。 26慢性腎衰竭病三、臨床表現其他表現體溫過低：與Scr升高呈負相關。尿毒癥性假糖尿病：外周組織對RI應答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關。27慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022三、臨床表現其他表現27慢性腎衰竭病人的護理10/2/202四、實驗室及其他檢查 尿液檢查少尿1000mld或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。 血常規檢查Hb60gL，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。28慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022四、實驗室及其他檢查 尿液檢查 血

13、常規檢查28慢性腎衰竭四、實驗室及其他檢查 腎功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。 B超雙腎縮小29慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022四、實驗室及其他檢查 腎功能 B超29慢性腎衰竭病人的五、診斷要點三方面資料各系統癥狀和體征； Ccr降低，Scr和BUN升高； B超雙腎縮小。原發病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷30慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022五、診斷要點三方面資料原發病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診六、治療要點病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優質低蛋白飲食加必須氨

14、基酸。低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化31慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022六、治療要點病因和加重因素的治療31慢性腎衰竭病人的護理1七、常用護理診斷營養失調低于機體需要量：與消化道功能紊亂有關。體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關。有感染的危險與WBC功能降低和透析有關。潛在并發癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒等知識缺乏缺乏與本病有關的相關知識32慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022七、常用護理診斷營養失調32慢性腎衰竭病人的護理10/2/2八、護理目標病人能保證最夠的營養攝入病人水腫程度減輕病人自訴活動耐力增加病人于住院期間未發生感染33慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022八、

15、護理目標病人能保證最夠的營養攝入33慢性腎衰竭病人的護理九、護理措施營養失調低于機體需要量：飲食護理：低磷、低鈣，優質低蛋白和充足熱量。 蛋白質1.2-1.4g/l,熱量126-147kj/kg飲食指導：合理飲食計劃，改善食欲的措施。觀察營養狀況：白蛋白、電解質、血紅蛋白。34慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022九、護理措施營養失調34慢性腎衰竭病人的護理10/2/202十、護理措施體液過多觀察病情：水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、遵醫囑應用利尿劑和血管擴張劑并觀察療效。35慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022十、護理措施體液過多35慢性腎衰竭

16、病人的護理10/2/202十、護理措施有感染的危險單間病房，減少探視 加強生活護理，皮膚清潔 無菌操作定期行有關項目的檢查；采取預防感染的措施；及時行乙肝疫苗接種并盡量減少血制品輸入。36慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022十、護理措施有感染的危險36慢性腎衰竭病人的護理10/2/2十、護理措施潛在并發癥病情觀察：準確記錄出入量配合處理酸中毒：口服碳酸氫鈉水鈉失調：攝入量是前一天尿量加500ml高血鉀鈣磷失調：口服葡萄糖酸鈣貧血：重組人類促紅細胞生成素37慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022十、護理措施潛在并發癥37慢性腎衰竭病人的護理10/2/20對癥治療水電解質和酸堿平衡失調：維持鈣磷

17、平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補液（前一日尿量加400700ml）。38慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022對癥治療38慢性腎衰竭病人的護理10/2/2022對癥治療水電解質和酸堿平衡失調：維持鉀平衡：低鉀：口服K鹽或含K食物。高鉀：限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。39慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022對癥治療39慢性腎衰竭病人的護理10/2/2022對癥治療心血管系統：高脂血癥低脂飲食，藥物治療。高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、受體阻滯

18、劑、透析。40慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022對癥治療40慢性腎衰竭病人的護理10/2/2022對癥治療心血管系統：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭41慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022對癥治療透析尿毒癥性心包炎心力衰竭41慢性腎衰竭病人的護理對癥治療血液系統：貧血：重組人類促紅細胞生成素。腎性骨病：活性vitD3、甲狀旁腺次全切除。消化系統：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。 42慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022對癥治療42慢性腎衰竭病人的護理10/2/2022感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析（排出代謝產物）。腎移植

19、嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。43慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022感染43慢性腎衰竭病人的護理10/2/2022十一、護理評價病人營養狀況改善病人水腫程度減輕舒適感增加病人活動耐力增強病人體溫逐漸降至正常44慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022十一、護理評價病人營養狀況改善44慢性腎衰竭病人的護理10/十二、保健指導合理飲食的意義精神和體力休息的重要性預防感染與疾病的關系用藥常識定期復診和及時就診的指征45慢性腎衰竭病人的護理10/6/2022十二、保健指導合理飲食的意義45慢性腎衰竭病人的護理10/2執護連接1.慢性腎衰竭必有得癥狀是A貧血 B心力衰竭C酸中毒D意識障礙E高血壓2.慢性腎衰竭最常見的病因是A.慢性腎盂腎炎B.慢性腎小球腎炎C.腎結核D.腎小球硬化癥E.慢性尿路梗阻3.慢性腎衰竭最常見的誘因是A.感染B.