1、關于先天性膽道閉鎖第1頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四簡介膽道閉鎖(biliary atresia，BA)是新生兒期一種少見的嚴重黃疸性疾病，但卻是新生兒梗阻性黃疸時需要外科處理的主要問題。膽道閉鎖并非少見疾病，至少占有新生兒長期阻塞性黃疸的半數病例，其發病率約存活出生嬰兒，但地區和種族有較大差異，以亞洲報道的病例為多，東方民族的發病率高45倍，男女之比為12。第2頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四1.發病原因 病因尚無明確結論，早期認為該病為先天性膽管發育異常，與胚胎期第410周膽管系統發育停頓或紊亂有關，然而，對大量流

2、產或早產兒膽道系統的解剖卻并未發現過膽道閉鎖，相反近年研究有更多證據支持此病為后天形成，部分病兒出生時有正常黃色大便，數周后才出現灰白色大便及黃疸，也提示這些病兒膽道梗阻出生后才發生，此外，病理檢查發現肝臟組織呈炎癥性變化，肝門及膽管周圍有炎癥細胞浸潤，肝小葉發生微小膿灶或局限性壞死，膽管閉塞處肉芽組織形成，通過對肝外膽道閉鎖和新生肝炎的對比病理研究，發現兩者肝組織第3頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四病變相似，僅程度不同，肝外膽道閉鎖以膽管膽栓和炎癥病變表現為主，而嬰兒肝炎肝細胞壞死表現更突出，因此現在認為膽道閉鎖可能是一種與嬰兒肝炎病理過程相似的獲得性疾病，出生后所見

3、的膽道閉鎖是炎癥過程的終末階段和結局，炎癥破壞致使膽管纖維瘢痕化并且閉塞，引起炎癥的病因以病毒感染為主，如乙肝病毒，巨細胞病毒等，也可能是風疹病毒，甲型肝炎病毒或皰疹病毒，有學者提出胰膽管匯合部位異常也可能是膽道閉鎖發生的先天性因素。第4頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四2.發病機制 本病由于膽道阻塞，膽汁淤積，使肝實質受損，早期肝可輕度腫大，數個月后即可發展為嚴重膽汁性肝硬化，肝臟明顯腫大，質地變硬，表現為褐綠色，呈細顆粒狀或結節狀，切面可見網絡狀灰白色結締組織增生，顯微鏡下，肝小葉被增生的纖維組織條索分隔變形，大小不等，形狀不一，中央靜脈偏位或不清，肝細胞索排列紊亂，

4、肝血竇擴張或變窄，肝細胞有膽汁沉著，呈均勻黃染，細顆粒狀或粗顆粒狀，全部病例可見肝細胞空泡樣變性，肝細胞腫脹，肝細胞增生和庫普弗細胞動員象，肝內型病理改變在出生后23個月可表現為膽汁滯留，肝硬第5頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四化，出生56個月，多數小葉間膽管破壞消失，小膽管排列不整齊，狹窄或閉鎖，新生膽管明顯減少，在匯管區域幾乎見不到膽管，肝外型膽管閉鎖的肝內膽管開放，而肝外部分或完全閉鎖，由于梗阻的部位和范圍不同，膽道閉鎖的病理改變也有差異，閉鎖的膽道在組織學上符合炎癥改變，有少許細胞浸潤的結締組織組成其內面覆蓋肉芽組織，在肉芽組織中可見到很多圓形細胞浸潤和吞噬膽色

5、素的組織細胞，而具有內腔的膽總管見不到上述病理改變，組織學結構正常，其內襯以圓柱形上皮，有學者發現2/3以上的膽管閉鎖病兒有巨肝細胞出現，與新生兒巨細胞肝炎相似，故認為這兩種疾病有密切的關系。第6頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四3.分型先天性膽道閉鎖分型較多，有分為肝內型和肝外型兩類，前者發病極少，國內尚未見報告；肝外型又分為6型，通常將、 、 型稱為“不可吻合型”，或手術效果不理想型，占80%-90%，治療效果及預后甚差，將 、 、稱為“可吻合型”，占10%-20%。6型膽道閉鎖中認為、 型為膽道發育不良，是炎癥損害膽道上皮，發生纖維性變，管道逐漸狹窄，但未完全閉鎖，

6、如病變好轉，有恢復通暢可能，若炎癥繼續發展，則整個膽道完全閉鎖。第 型為真正膽道閉鎖，外膽道嚴重受累，上皮完全損壞，全部結構發生纖維化，膽管完全消失，在肝十二指腸韌帶及肝第7頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四門處均無肉眼可見有腔隙的通道，組織切片偶見少量粘膜組織，不能施行吻合手術；第 、 、型則為膽道中斷，即肝外膽道終于盲閉部位，盲袋內有膽汁與肝相通，故可施行吻合手術。第8頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四目前應用較為廣泛的KASAI分類，分為膽總管閉鎖（ 型）、肝管閉鎖（ 型） 、肝門部閉鎖（型） 第9頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30

7、分，星期四KASAI分類法特別對肛門部膽管形態分為6型： 肝管擴張型；微小膽管型；膽汁湖狀肝管型；索狀肝管型；塊狀結締組織肝管型；肝管缺如型。第10頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四4.癥狀及體征漸進性黃疸，鞏膜黃染是最早的體征，黃疸可出現在出生后不久或1個月內，亦有在生理性黃疸消退12周后，本應逐漸消退，反而呈進行性加重，隨著黃疸的加重，糞便由正常黃色變淡以至白陶土色，有時由白陶土色又轉為淡黃色，這是由于血液膽色素濃度過高膽色素通過腸壁滲入腸腔，使糞便著色，尿色加深，猶如濃茶色。最初3個月患兒營養發育，身高和體重無明顯變化，3個月后發育減緩，營養欠佳，精神萎第11頁，共

8、29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四 靡，貧血，56個月后因膽道梗阻，脂肪吸 收障礙，脂溶性維生素缺乏，全身狀態迅速 惡化，維生素A缺乏引起眼干，指甲畸形，皮 膚干燥缺乏彈性；維生素D缺乏引起維生素D缺 乏病，抽搐；維生素K缺乏，血清凝血酶減少， 出現皮下淤血及鼻出血等現象；易合并上呼吸 道感染及腹瀉。體檢可見腹部膨脹，肝臟腫大，表面光滑，質 地堅硬，邊緣圓鈍;晚期肝內淤膽，肝纖維變性， 膽汁性肝硬化，可出現脾大，腹壁靜脈曲張和 腹水等門脈高壓癥狀，最后導致肝功能衰竭， 肝性腦病常是本病死亡的直接原因，如不能手 術重建膽道，一般生存期為1年。膽管閉鎖的早期診斷仍十分困難，所使用的

9、診第12頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四斷方法形式繁多，手段各異，均需結合臨床及實驗室檢查進行綜合分析，輔以核素檢查，膽道造影及肝穿刺活檢，對診斷困難者主張早期手術探查。5.輔助檢查現有的實驗方法較多，但特異性均差，膽道閉鎖時，血清總膽紅素增高，一分鐘膽紅素的比例亦相應增高，鹼性磷酸酶的異常高值對診斷有參考價值，-谷氨酰轉酶 高峰值高于300IU/L，呈持續性高水平或迅速增高狀態，5核苷酸酶在膽管增生越顯著時水平越高，測定值25IU/L，甲胎蛋白高峰值低于40g/ml，其他常規肝功能檢查的結果均無鑒別意義。第13頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四(

10、一)血清膽紅素的動態觀察：每周測定血清膽紅素，如膽紅素量曲線隨病程趨向下降，則可能是肝炎；若持續上升，提示為膽道閉鎖，但重型肝炎并伴有肝外膽道阻塞時，亦可表現為持續上升，此時則鑒別困難。(二)超聲顯象檢查 若未見膽囊或見有小膽囊(1.5cm以下)，則疑為膽道閉鎖，若見有正常膽囊存在，則支持肝炎，如能看出肝內膽管的分布形態，則更能幫助診斷。(三)99mTc-diethyl iminodiacetic acid(DIDA)排泄試驗 近年已取代131碘標記玫瑰紅排泄試驗，有較高的肝細胞提取率(48%56%)，優于其他物品，可診斷由于結構異常所致的膽道部分性梗阻，如膽總管囊腫或肝外膽管狹窄，發生完全梗

11、阻時，則掃描不見腸道顯影，可作為重癥肝內膽汁郁積的鑒別，在膽道閉鎖早期時，肝細胞功能良好，5分鐘顯現肝影，但以后未見膽道顯影，甚至24小時后亦未見腸道顯影，當新生兒肝炎時，雖然肝細胞功能較差，但肝外膽道通暢，因而腸道顯影。第14頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四(四)脂蛋白-X(Lp-x)定量測定 脂蛋白-X是一種低密度脂蛋白，在膽道梗阻時升高，據研究所有膽道閉鎖病例均顯升高，且在日齡很小時已呈陽性，新生兒肝炎病例早期呈陰性，但隨日齡增長也可轉為陽性，若出生已超過4周而Lp-X陰性，可除外膽道閉鎖;如500mg/dl，則膽道閉鎖可能性大，亦可服用消膽胺4g/天，共23周，

12、比較用藥前后的指標，如含量下降則支持新生兒肝炎綜合征的診斷，若繼續上升則有膽道閉鎖可能。(五)膽汁酸定量測定 最近應用于血紙片血清總膽汁酸定量法，膽道閉鎖時血清總膽汁酸為107294mol/L，一般認為達100mol/L都屬淤膽，同年齡無黃疸對照組僅為533mol/L，平均為18mol/L，故有診斷價值，尿內膽汁酸亦為早期篩選手段，膽道閉鎖時尿總膽汁酸平均為19.937.53mol/L，而對照組為1.600.16mol/L，較正常兒大10倍。第15頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四(六)膽道造影檢查 ERCP已應用于早期鑒別診斷，造影發現膽道閉鎖有以下情況：僅胰管顯影；有

13、時可發現胰膽管合流異常，胰管與膽管均能顯影，但肝內膽管不顯影，提示肝內型閉鎖。新生兒肝炎綜合征有下列征象：胰膽管均顯影正常；膽總管顯影，但較細。(七)肝穿刺病理組織學檢查：一般主張作肝穿刺活檢，或經皮肝穿刺造影及活檢，新生兒肝炎的特征是小葉結構排列不整齊，肝細胞壞死，巨細胞性變和門脈炎癥，膽道閉鎖的主要表現為膽小管明顯增生和膽汁栓塞，門脈區域周圍纖維化，但有的標本亦可見到多核巨細胞，因此，肝活檢有時能發生診斷困難，甚至錯誤，有1015%病例不能憑此作出正確診斷。6.診斷和鑒別第16頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四總之，在生后1個月時，一旦高度懷疑為膽道閉鎖，就應進行多種

14、的鑒別診斷方法，如臨床、實驗室、超聲、放射和組織切片等，外科探查也應考慮，對病程已接近2個月而診斷依然不明者，應作右上腹切口探查，通過最小的操作而獲得肝組織標本和膽道造影，如發現膽囊，作穿刺得正常膽汁，提示近端膽管系統未閉塞，術中造影確定遠端膽管系統，假如肝外膽管未閉塞，則作切取活檢或穿刺活檢，取自兩個肝葉以利診斷，如遇小而萎陷的膽囊得白色膽汁時仍應試作膽道造影，因新生兒肝炎伴嚴重肝內膽汁郁積或肝內膽管缺如，均可見到癟縮的膽囊，如造影顯示肝外膽管細小和發育不良，但是通暢，則作活檢并膽道沖洗后結束手術，假如膽囊閉鎖或缺如，則解剖肝門區組織進行肝門腸管吻合術。本病與下列疾病相鑒別：1.新生兒肝炎

15、本病與新生兒肝炎鑒別最困難，有學者認第17頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四為膽道閉鎖與新生兒肝炎可能為同一疾病的不同病理改變，約20%的新生兒肝炎有膽道完全性阻塞階段，梗阻性黃疸的表現，極似膽道閉鎖，但此類患兒肝外膽道大部分正常，很少見脾大，經一般治療，多數45個月后，膽道疏通，黃疸逐漸消退，可自然痊愈。臨床鑒別要點：肝炎男嬰多于女嬰，而膽道閉鎖女嬰多于男嬰；肝炎黃疸較輕有波動，膽道閉鎖時黃疸持續性加重；肝炎時為黃色軟便，膽道閉鎖陶土色便出現較早且持續時間較長；膽道閉鎖時肝大較肝炎重，質地硬，常伴有脾大。檢查鑒別要點： 血清膽紅素：肝炎患兒隨病程而逐漸下降，膽道閉鎖呈持

16、續升高；血清谷氨酰轉肽酶的活化：新生兒肝炎只有23%的病例超過500U； 測定十二指腸引流液中的膽紅素：十二指腸液不含膽紅素者中，90%為先天性膽道閉鎖，有助于先天性膽道閉鎖的早期診斷； 131I-RB排泄試驗和99mTc-PL掃描：正常時第18頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四131I-RB靜脈注射后，為肝臟多角細胞攝取并通過膽汁排泄到腸道，不被腸道吸收，膽道閉鎖患兒玫瑰紅滯留于肝內不進入腸道，因此測定糞便內131I的含量可了解膽道阻塞情況，一般按2UC/kg注入靜脈72h后測定糞便內131I的含量，90%的膽道閉鎖131I隨糞便排泄量在5%以下，而新生兒肝炎患兒幾乎都

17、在10%以上，99mTc-PL掃描亦有助于膽道閉鎖和新生兒肝炎的鑒別。2.新生兒溶血癥 此癥早期與膽道閉鎖相似，有黃疸，肝脾腫大等，但患兒有嚴重貧血表現，末梢血象大量核紅細胞，隨病兒長大，血象多自行恢復正常。3.新生兒哺乳性黃疸 病因為葡萄糖醛酸基轉移酶的活力受到母乳中某些物質的抑制，一般于出生后47天黃疸加重，23周最深，血膽紅素可達1525mg/dl，停乳后24天高膽紅素血癥迅速消退，本病臨床上無肝脾腫大及灰白便。4.先天性膽總管囊腫 本病為黃疸，腹部包塊，灰白色糞第19頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四便，但黃疸為間歇性，B超可探及液平腫塊。7.治療措施目前手術治療

18、是唯一途徑 盡早手術60天效果好（有報告生后60天內 手術者黃疸消退率在90%，而生后90-120天 以上手術者黃疸消退率在30%以下，故膽道 閉鎖手術時間最好在生后6-10周，不宜超過 生后90天）術前準備 準備時間不宜過長，一般在3-5天內完成，為 預防術后逆行性膽管炎，術前3天最好口服 或靜脈應用廣譜抗生素，同時每天給予VitK第20頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四 (1-2mg/kg)、適當補充葡萄糖、維生素B、 C，術前如有貧血及低蛋白血癥，應盡早糾 正（爭取血紅蛋白10g/l，白蛋白30g/l以上）手術方法 肝管空腸吻合 肝門空腸吻合(Kasai手術) 肝移植第21頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四第22頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四第23頁，共29頁，2022年，5月20日，9點30分，星期四8.術后合并癥急性肝功能衰竭 尤其是生后3個月以上手術的晚期患兒，術后常因肝功能損