1、2021/2/111充血性心力衰竭新進展 2021/2/111充血性心力衰竭新進展2021/2/112前言 心力衰竭是各種嚴重心臟疾病終末階段所 表現出來的一種臨床綜合征。其病情復雜,預 后不良。病情嚴重者一年內病死率高達50以 上,病死者中約有一半為心律失常所致的猝死, 另一半死于進行性泵功能衰竭。因此，如何防 治心衰，提高心衰病人的生存率和生活質量， 乃是擺在我們當前的新課題。2021/2/112前言 心力衰竭是各2021/2/113內容心衰的發病情況、病因及病機心衰的分類、分期與程度判斷心衰的治療新進展（藥物治療及非藥物治療）2021/2/113內容心衰的發病情況、病因及病機2021/2

2、/114心衰的當代四大特點（四高）發病率高住院率高-癥狀反復,難以控制(難治性心衰)醫療費用高-反復住院死亡率高2021/2/114心衰的當代四大特點（四高）發病率高2021/2/115心衰的發病率發生率:高血壓從20世紀60年代的3000萬上升至1億6千萬 50歲60歲:1%80歲以上：10%基礎心臟病以高血壓、冠心病為主。原因：人口老齡化 冠心病（尤其是心梗）治療方法的進步 使許多病人得以存活,心衰增多。2021/2/115心衰的發病率發生率:高血壓從20世紀602021/2/116心衰的死亡率死亡率:與腫瘤相仿。 一旦出現心衰 1年死亡率達43% 5年達75%心衰死亡率是同齡48倍,住院

3、費是腫瘤的2倍2021/2/116心衰的死亡率死亡率:與腫瘤相仿。2021/2/117心衰的死亡原因與存活情況心衰死亡常見原因功能衰竭（59%）心律失常（13%）心源性猝死（13%）心衰猝死原因:惡性室性心律失常急性心梗肺栓塞心臟破裂2021/2/117心衰的死亡原因與存活情況心衰死亡常見原因2021/2/118心衰的死亡原因與存活情況存活率:25%男性患者及38%女性存活5年 （低于某些腫瘤）住院年死亡率:3050%2021/2/118心衰的死亡原因與存活情況存活率:25%男2021/2/119病因 原發心肌損害 缺血性 心肌炎、心肌病 心肌代謝障礙:維生素B1缺乏糖尿病性心肌病心肌負荷過重

4、 壓力負荷（后負荷）過重:高血壓、主狹、肺狹 容量負荷（前負荷）過重：瓣膜反流、心內分流 2021/2/119病因 原發心肌損害 2021/2/1110病 理 生 理原發性心肌損害壓力負荷過重容量負荷過重代償機制心輸出量降低心力衰竭心功代償充分不充分2021/2/1110病 理 生 理原發性心肌損害壓力負荷2021/2/1111是臨床“充血”癥狀的病理生理基礎,是心力衰竭的結果。血流動力學異常肺淤血PWP 18mmHg體循環 CVP 瘀血 12cm水柱 外周循環阻力終末器官異常中心弱泵COLVEDPRVEDP病 理 生 理2021/2/1111是臨床“充血”癥狀的病理生理基礎,血流2021/2

5、/1112十大誘發因素感染:以呼吸道感染為最多,其次為風濕熱2021/2/1112十大誘發因素感染:以呼吸道感染為最多2021/2/1113十大誘發因素心肌缺血或原心臟病加重及合并癥:如冠心病并發心梗、甲亢心等2021/2/1113十大誘發因素心肌缺血或原心臟病加重及2021/2/1114PCI2021/2/1114PCI2021/2/1115十大誘發因素高血壓2021/2/1115十大誘發因素高血壓2021/2/1116十大誘發因素 過度體力活動2021/2/1116十大誘發因素 過度體力活動2021/2/1117十大誘發因素心律失常:如心房纖顫、心動過速等2021/2/1117十大誘發因素

6、心律失常:如心房纖顫、心2021/2/1118十大誘發因素妊娠分娩2021/2/1118十大誘發因素妊娠分娩2021/2/1119十大誘發因素2021/2/1119十大誘發因素2021/2/1120十大誘發因素輸液過多、過快2021/2/1120十大誘發因素輸液過多、過快2021/2/1121十大誘發因素電解質紊亂和酸堿平衡失調2021/2/1121十大誘發因素電解質紊亂和酸堿平衡失2021/2/1122十大誘發因素治療不當:洋地黃過量或不足,降壓藥不當2021/2/1122十大誘發因素治療不當:洋地黃過量或不2021/2/1123心衰的分類、分期與程度判斷2021/2/1123心衰的分類、分

7、期與程度判斷2021/2/1124心衰的分類新發的心力衰竭 首次發作的心力衰竭 急性或慢性發作一過性的心力衰竭 反復發作或間斷發作 慢性心力衰竭 持續性 可以穩定性、惡化或急性失代償2008 ESC 指南2021/2/1124心衰的分類新發的心力衰竭2008 ES2021/2/1125心衰的分類按發生部位分:左心衰竭右心衰竭 全心衰竭按發病緩急分:急性慢性按血液動力學方向來分： 前向性心衰后向性心衰 雙向性心衰按病情嚴重程度分： 輕度心衰中度心衰重度心衰2021/2/1125心衰的分類按發生部位分:2021/2/1126心衰的分類按心肌舒縮功能來分:收縮功能不全性心衰有心衰表現、心腔擴大、LV

8、EF450ng/L,50-75歲900 ng/L,大于75歲1800ng/L。排除心衰：小于300 ng/L，不依賴年齡。NT-pro-BNP 與BNP的檢測主要用于急性心衰及呼吸困難的鑒別。2021/2/1132心衰的程度判斷四、腦鈉肽前體（NTp2021/2/1133腦鈉肽（BNP) BNP pg/ml NT-proBNP pg/ml 非 HF 100 400 20002008 ESC 指南2021/2/1133腦鈉肽（BNP) B2021/2/1134心衰四大重癥急性肺水腫心源性休克暈厥心跳驟停 心臟停搏:4s一過性黑朦 5-10s暈厥15s抽搐（阿斯）2021/2/1134心衰四大重癥

9、急性肺水腫2021/2/1135心功能不全呼吸困難表現形式呼吸困難可表現4種形式:勞力性呼吸困難陣發性夜間呼吸困難端坐呼吸困難急性肺水腫。2021/2/1135心功能不全呼吸困難表現形式呼吸困難可表2021/2/1136心臟大小正常的肺水腫2021/2/1136心臟大小正常的肺水腫2021/2/1137心梗后二尖瓣破裂所致急性左心衰（肺水腫）4小時后心衰、肺水腫加重2021/2/1137心梗后二尖瓣破裂所致急性4小時2021/2/1138心衰的研究歷程30年前研究的主要方向為:血液動力學變化因而倡用血管擴張劑。80年代后期:神經內分泌激素的激活、自主N紊亂除對血液動力學變化有惡化作用外有,還對

10、心肌有直接的危害作用。2021/2/1138心衰的研究歷程30年前研究的主要方向為2021/2/1139心衰的研究歷程90年代中期以后:明確了心室重構是心衰發生和發展的基本機制。心肌重構心肌肥厚心腔擴大而神經內分泌激素、細胞因子的長期、慢性激活以及細胞凋亡（細胞的自然死亡）,可促進心肌重塑,加重心肌損傷和功能惡化。2021/2/1139心衰的研究歷程90年代中期以后:2021/2/1140心衰的研究歷程目前研究方向: 心臟損傷后的修復,并認為: 1,心室重構可使左室順應性下降,并使心衰預后不觀。 2,心肌細胞外基質的改變可導致心肌硬化，改變心室腔 的幾何構型。 3,長期使用正性肌力藥物可能會產

11、生不良后果。2021/2/1140心衰的研究歷程目前研究方向:2021/2/1141心衰的治療新進展藥物治療新理念非藥物治療2021/2/1141心衰的治療新進展2021/2/1142心衰的治療目標與方法治療目標:短期:糾正血液動力學異常、改善癥狀、提高運動耐量改善生活質量（治標改善癥狀）長期: 延緩、阻斷心室重構或逆轉病程,提高存活率（治本抑制神經內分泌過度激活 ）治療方法:病因治療消除誘因藥物治療非藥物治療2021/2/1142心衰的治療目標與方法治療目標:2021/2/1143心衰治療決策的改變過去認為:慢性心衰是一不可逆、終未期過程目前觀點:慢性心衰是心臟結構和功能上缺陷, 需用生物學

12、來改善。治療概念轉變： 1,從改善短期的血液動力學（癥狀）轉為長期修復。 強心利尿擴血管 ACEI利尿劑B阻滯劑 地高辛（經典心衰常規）轉變為（新的治療常規）2，藥物: 1,強心甙地位 2,利尿劑、轉化酶抑制劑、-阻滯劑地位2021/2/1143心衰治療決策的改變過去認為:慢性心衰是2021/2/1144心衰治療的歷史回顧第一階段:60年代主要是洋地黃和利尿劑第二階段:70年代血管擴張劑減輕心臟負荷第三階段：80年代新型非洋地黃正性肌力藥物第四階段：19902003年血管緊張素轉換酶抑制劑 B受體阻滯劑 醛固酮拮抗劑第五階段：基因治療2021/2/1144心衰治療的歷史回顧第一階段:60年代主

13、2021/2/1145心衰的治療新標準 新的標準常規治療:級心衰患者:全用ACEI（ACEI是基石）心衰病情穩定者： 利尿劑心功能級：B阻滯劑重度心衰：醛固酮拮抗劑（安體舒通）癥狀不能控制：地高辛2021/2/1145心衰的治療新標準 新的標準常規治療:2021/2/1146I II III IV心臟移植,輔助裝置多巴酚丁胺,血管擴張劑利尿劑地高辛-受體阻滯劑ACEI（NYHA）心衰的治療新理念2021/2/1146I II 2021/2/1147心衰治療方式的選擇第一步:應用利尿劑,最早。第二步:盡早加用ACEI、受體阻滯劑 ,早用早受益第三步：聯合應用ACEI、受體阻滯劑 ，經典常規，盡早

14、聯合，均無須等達最大量（目標量）。第四步：加地高辛或螺內酯。第五步：合用地高辛螺內酯聯合多種藥物。2021/2/1147心衰治療方式的選擇第一步:應用利尿劑,2021/2/1148心衰的藥物治療一、利尿劑:速尿（高效）、雙克（中效）、螺內酯（低效） 要求:1,小劑量開始漸加量 2,水腫消退后以小劑量長期維持，可隔日口服 以防水電紊亂。3，重度心衰：加用醛固酮受體拮抗劑: 螺內酯依普利酮（新的醛固酮拮抗劑）： 50-100mg 1-2次/日改善內皮功能，抑制重構，對心腦腎有保護作用2021/2/1148心衰的藥物治療一、利尿劑:2021/2/1149心衰的藥物治療托拉塞米:高效力尿劑,作用機理與

15、速尿相同5%GS+托拉塞米10mg-20mg 靜注 片劑:10mg 1/日比呋塞米強8倍,排鉀少，抑制血管緊張素的收縮血管和促生長作用，用于進展性心衰。2021/2/1149心衰的藥物治療托拉塞米:高效力尿劑,作2021/2/1150心衰的藥物治療利尿劑抵抗:解決辦法:間斷用藥2種以上小劑量聯用更換持續靜脈用藥：呋塞米1-5mg /h 改善腎血流：短期小劑量用多巴胺或多巴酚酊胺2-5ug/kg/分2021/2/1150心衰的藥物治療利尿劑抵抗:2021/2/1151心衰的藥物治療 利尿劑不良反應: 電解質紊亂:低鉀、低鎂、低鈉血癥,而誘發心律紊亂 神經內分泌激活：可激活RAAS。故利尿劑應與A

16、CEI、受體阻 滯劑聯合應用。 低血壓和氮質血癥：可降低血壓,損傷腎功能，但低血壓和氮質血癥也可能是心衰惡化的表現。可以用 多巴胺。2021/2/1151心衰的藥物治療 利尿劑不良反應:2021/2/1152心衰的藥物治療二、ACEI:是心衰病人治療的基石機 制:主要抑制RAS適應癥:左室射血分數（LVEF）40,無論有無癥狀,均可使用 主要用于慢性心衰長期治療要求：1,小劑量開始,12周內加倍，直達目標劑量。 如：卡托普利6.25mg 3/日目標劑量為2550mg 3/日 2，且需終身應用副作用：低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳新觀點：因咳嗽副作用，已被ARB替代，如科索亞、代文等20

17、21/2/1152心衰的藥物治療二、ACEI:是心衰病人2021/2/1153 起始劑量 目標劑量 卡托普利: 6.25 mg,3次/天; 25-50 mg,3次/天; 依那普利: 2.5 mg，3次/天； 10 mg，2次/天； 福辛普利: 10 mg，1次/天； 20-40 mg，1次/天； 西拉普利： 0.5 mg，1次/天； 1-2.5 mg，1次/天； 賴諾普利： 2.5 mg，1次/天； 5-20 mg，1次/天； 雷米普利： 1.25 mg，1次/天； 2.5-5 mg，1次/天； 常用ACEI的用法和參考劑量2021/2/1153常用ACEI的用法和參考劑量2021/2/115

18、4利尿劑、ACE 抑制劑好比減輕貨車上的貨物2021/2/1154利尿劑、ACE 抑制劑好比減輕2021/2/1155心衰的藥物治療ARB科索亞:能提高心衰患者的存活率。1,可降低周圍血管阻力或后負荷,提高心排血量， 改善心力衰竭癥狀。2，能拮抗血管緊張素 II 刺激生長的作用，故能減輕 或逆轉左室肥厚。3，增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減少蛋白尿， 增加尿酸排泄， 故有保護腎臟功能 4, 開始每日12.5mg，隔7日后調整每日為25mg 直至每日50mg，2021/2/1155心衰的藥物治療ARB科索亞:能提高2021/2/1156心衰的藥物治療三、B阻斷劑:機理:1,B阻斷劑可使B1受體

19、密度上調心臟B1受體有正性肌力用正常時：心肌B1B2比值為77:23 心衰時：二者比值可降至60:38 結論：心衰時B1受體密度下調 2,抑制心臟和血管重構 3，消除兒茶酚胺對心肌的毒性作用及血管的損害 4, HR，耗氧量，抗心律失常，可降低猝死率 2021/2/1156心衰的藥物治療三、B阻斷劑:2021/2/1157-阻滯劑限制毛驢速度, 從而 節約能量限制速度最小2021/2/1157-阻滯劑限制毛驢速度, 從而2021/2/1158心衰的藥物治療 B阻斷劑適應癥:主要用于慢性心衰有心衰癥狀（心功能級的病情穩定者）LVEF40%新發生的和陳舊性心梗（無論射血分數如何） 禁忌癥:支哮 心動

20、過緩HR55/分 二度以上AVB2021/2/1158心衰的藥物治療 B阻斷劑適應癥:主要用2021/2/1159心衰的藥物治療 B阻斷劑使用注意事項:1,小劑量開始: 倍他樂克12.5mg qd 靶劑量為150mg/d 比索洛爾1.25mg qd 靶劑量為10mg/d 卡維地洛3.135mg qd 靶劑量為50-100mg/d 若能耐受,每24周劑量加倍。 2,清晨醒靜息HR55次/分,即為目標劑量及最大耐受量之征3,靶劑量優于低劑量，低劑量仍可降低病死率。4,達到最大耐受量后長期維持，避免突然停藥，以防病情惡化 2021/2/1159心衰的藥物治療 B阻斷劑使用注意事項:2021/2/11

21、60心衰的藥物治療B阻斷劑與ACEI 聯用: 心率快、室早多可先用B阻斷劑。 與ACEI低或中等劑量合用時,有協同作用,死亡率下降36%。治療效應: 1,治療初期心功能有抑制（初期心衰加重） 長期治療:3月心功能可明顯改善412月能逆轉心肌重構 2, B阻斷劑可掩蓋低血糖癥狀 糖尿病在治療過程中若出現了低血糖癥狀如心悸,出汗等交感興奮癥狀，使用B阻斷劑后該癥狀可不出現。但目前資料研究表明，應用B阻斷劑糖尿病患者獲益更多，所以心衰糖尿病仍可應用。2021/2/1160心衰的藥物治療B阻斷劑與ACEI 聯用2021/2/1161心衰的藥物治療四、擴血管藥:單獨用效果不佳,常與強心利尿藥合用急性心衰

22、靜脈用藥慢性心衰口服用藥 動脈立其丁 靜脈硝酸鹽類 動靜脈硝普鈉注:肼苯噠嗪和硝酸鹽類口服治療慢性心衰已很少用,多被ACEI和B阻滯劑取代 2021/2/1161心衰的藥物治療四、擴血管藥:2021/2/1162五、正性肌力藥物洋地黃:二大作用:治療心衰及室上性快速心律失常急性或慢性心衰加重：西地蘭慢性：地高辛 注意： 低鉀易中毒肺疾病敏感性增加,故用量應小心肌疾病耐受性差心梗耗氧增加,擴大梗塞面積，24小內禁用腎衰腎小球濾過下降，地高辛濃度增加 心衰的藥物治療2021/2/11622021/2/1163地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜,吸引毛驢快跑2021/2/1163地高辛就像放在毛驢前面的2

23、021/2/1164心衰的藥物治療擬交感胺藥物多巴胺:有正性肌力、利尿作用 2-5 ug/kg.min維持。多巴酚丁胺: 2-5 ug/kg.min開始,用量可增加到10ug/kg.min。間斷使用,可減少藥物耐受性如：可用米力農幾天，然后再用此藥。2021/2/1164心衰的藥物治療擬交感胺藥物2021/2/1165心衰的藥物治療磷酸二酯酶抑制劑:心肌細胞內CAMP 米力農: 50 ug/kg.min負荷后 0.25-1.0 ug/kg.min持續靜脈輸注 特點：增加心肌收縮力 降低體循環阻力 作用比安力農強10倍 試驗表明：接受米力農治療的NYHA IV級的患者,死 亡率增加了53%,故臨

24、床不作為常規使用。和鈣2021/2/1165心衰的藥物治療磷酸二酯酶抑制劑:心肌細2021/2/1166心衰的藥物治療六、其它新型抗心衰藥:腦利鈉肽,促紅素,鈣增敏劑左西孟旦等正在研究探索之中七、抗凝劑:有栓塞或房顫可長期用 竇性心率患者不可常規使用2021/2/1166心衰的藥物治療2021/2/1167心衰的藥物治療八、心衰與心律失常的治療胺碘酮的臨床應用: 70年代初抗心絞痛藥物問世 70年代中期發現其抗心律失常作用 70年代末在歐洲上市 80年代初因副作用,包括肺間質纖維化、致心律失常作用 80年代中期,胺碘酮跌入谷底 2000年國際心肺復蘇指南，確立了本藥的地位:在心衰時 作為心律失

25、常的首選藥2021/2/1167心衰的藥物治療八、心衰與心律失常的治療2021/2/1168心衰的非藥物治療2021/2/1168心衰的非藥物治療2021/2/1169心衰的非藥物治療器械輔助循環裝置:只是一種過渡治療方案。主動脈內氣囊反搏泵（IABP）:主要用于難治性心衰、難治性心絞痛、心源性休克、心梗并發泵衰竭、高危病人心臟介入（低血壓、心功能不全、左主干、三支病變或左室功能減退冠脈搭橋前預防性使用IABP）。左主干阻塞70% 的搭橋術、心臟移植。 現代人工左室輔助裝置（人工心臟）：主要用重癥心衰、暴發性心肌炎、急診心臟復蘇、等待心臟移植者、心臟手術等。2021/2/1169心衰的非藥物治療器械輔助循環裝置:只是2021/2/1170心衰的非藥物治療手術二尖