1、臨 床 輸 血 概 要10/4/20221臨 床 輸 血 概 要10/2/20221科學、合理用血輸血風險及對策臨床輸血相關進展2科學、合理用血輸血風險及對策臨床輸血相關進展2現代輸血理念成分輸血臨床合理用血科學用血合理用血3現代輸血理念成分輸血科學用血合理用血3成份輸血定義 將全血分離，制備成各種高濃度、高純度的血液成份制品。根據病情需要有針對性地輸注不同的血液成份，稱為成份輸血。4成份輸血定義 將全血分離，制備成各種高濃度、高純度的血液 成份輸血的優越性高效安全易于保存節約血液資源5 成份輸血的優越性高效5國內外常規成份輸血概況上海: 紅細胞 32.21%血小板 29.82%血漿 32.8

2、0%冷沉淀 4.17%白細胞 0.15% 全血 0.86%日本：紅細胞 29.26% 血小板 40.77%血漿 28.09%全血 1.88%美國：紅細胞 42.89% 血小板 39.96%血漿 11.96%冷沉淀 4.69%全血 0.5%6國內外常規成份輸血概況上海: 6臨床合理用血原則“不可替代時選擇”原則滿足生理需要原則風險規避原則7臨床合理用血原則“不可替代時選擇”原則7血液成份輸注及其適應癥紅細胞輸血8血液成份輸注及其適應癥8可供選擇的紅細胞制品添加劑-紅細胞懸液洗滌紅細胞除白細胞紅細胞照射紅細胞冰凍保存紅細胞全血9可供選擇的紅細胞制品添加劑-紅細胞懸液9不宜輸注全血者心功能不全或心力

3、衰竭血容量正常的慢性貧血患者需長期反復輸血者對血漿過敏者已產生抗血小板或白細胞抗體10不宜輸注全血者心功能不全或心力衰竭10紅細胞輸注適應癥 因血紅蛋白水平降低導致的血液向組織供氧不足的病理狀態。急性失血慢性貧血11紅細胞輸注適應癥 因血紅蛋白水平降低導致的血液向組織供氧 急性失血的紅細胞輸注指征及劑量12 急性失血的紅細胞輸注指征及劑量12慢性貧血紅細胞輸注指征及劑量指征：Hb60g/L，且短期內無法去除病因者， 用量核算： Wt x V x(期望Hb值輸注前Hb 值)輸注紅細胞單位數= 每單位紅細胞Hb總量注：Wt 患者體重(Kg) V每公斤體重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，嬰幼兒

4、0.08L/Kg .BW 每單位紅細胞Hb總量按24g計(200ml全血制備)13慢性貧血紅細胞輸注指征及劑量指征：Hb80%顯效血紅蛋白恢復率50-79%有效血紅蛋白恢復率2049 效果不佳血紅蛋白恢復率0.60或輸注后 24hr PPR0.50，輸注顯著有效輸注后1hr PPR0.30.6或輸注后 24hr PPR0.200.50輸注有效輸注后 1hr PPR0.3或輸注后 24hr PPR60%置換全身血漿2倍清除率85%全身血漿(ml)=體重(kg)70(1-Hct)常規：13L/次、間隔12日一次35次為一療程30血漿置換量30置換液新鮮冰凍血漿晶體溶液白蛋白溶液血漿蛋白混合液31置

5、換液31冷沉淀輸注32冷沉淀輸注32 冷沉淀的定義 把從400ml全血中獲得的FFP置于04條件下融化，收集得到的冷不融部分稱為冷沉淀。33 冷沉淀的定義 把從400ml全血中獲得的FFP置于0 冷沉淀主要組份及含量因子VIII促凝活性(F VIII：C) 80IU瑞斯托霉素因子(VWF)60IU纖維蛋白原 (F1) 200300mg纖維蛋白穩定因子 (FXIII)80IU纖維結合蛋白(Fn)60mg34 冷沉淀主要組份及含量因子VIII促凝活性(F VIII：C 冷沉淀輸注的適應癥先天性凝血因子缺乏甲性血友病血急性假血友病(VW病)獲得性凝血因子缺乏DIC嚴重肝病尿毒癥等.?纖維結合蛋白水平

6、降低惡性腫瘤重癥感染DIC嚴重創傷、燒傷大手術等35 冷沉淀輸注的適應癥先天性凝血因子缺乏35 冷沉淀輸注劑量血友病及其它凝血因子缺乏患者FVIII 20IU/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW)纖維蛋白原 4080mg/Kg.BW（0.20.4袋/Kg.BW)Fn水平低下患者大劑量法：15mg/Kg . BW（0.25袋/Kg.BW)維持法：6-7mg/Kg . BW36 冷沉淀輸注劑量血友病及其它凝血因子缺乏患者36輸血風險及對策10/4/202237錢開誠輸血風險及對策10/2/202237錢開誠 輸血風險免疫反應輸血感染疾病紅細胞白細胞血小板血漿急性溶血遲發性溶血發免 G熱疫 V 抑

7、H 制 D血輸小血板后輸紫注癜無效肺過部敏浸反潤應乙 丙 愛 人 C 其型 型 滋 類 M 它肝 肝 病 T V 病 炎 炎 細 感 原 胞 染 體 白 血 病38 輸血風險免疫反應輸血輸血相關病毒感染風險病毒標記物檢測技術的局限性 窗口期 試劑敏感性檢測病毒種類的局限性 檢測：HBV HCV HIV 未檢測 ：HTLV CMV EBV B19 新病毒不斷被發現原因39輸血相關病毒感染風險病毒標記物檢測技術的局限性原因39病毒性輸血傳染病發生機率美國 HIV 1：676,000 HCV 1 : 103000 HTLV 1: 641,000 HBV 1: 63,000 輸血相關病毒感染機率 1

8、: 34,000 (其中1/1000死亡) Schreiber,GB,et al, NEJM,334:1685,1998 40病毒性輸血傳染病發生機率美國 40輸血傳播病毒性疾病全球目前受感染人數: 約 5.8 億HBV 3.71 億1.2億(32%)HCV 1.77 億3800萬(21%)HIV 3300 萬100萬(3%)因不安全輸血引起:HBV 8001600 萬HCV 230470萬HIV 150300萬41輸血傳播病毒性疾病全球目前受感染人數: 約 5.8 億41 病毒性輸血風險的控制對策現行對策： 推行無償獻血 嚴格篩選血液 提倡科學用血 血液制品病毒滅活 開發血液代用品 42 病

9、毒性輸血風險的控制對策現行對策：42輸血相關免疫性不良反應非溶血性發熱反應HLA同種免疫引起的血小板輸注無效免疫抑制白細胞相關病毒感染輸血相關肺損傷TA-GVHD43輸血相關免疫性不良反應非溶血性發熱反應43 非溶血性發熱反應癥狀：寒戰、發熱（輸血后約1hr，排除其它可能導致發熱的病因）發生機理： 白細胞來源的發熱物質 IL-1、IL6、 IL-8 、TNF-TNF-等刺激發熱中樞發生幾率 1%（437）預防措施 預防致敏 白細胞去除 去除率3log10 預防發熱反應 白細胞去除 去除率1log10 44 非溶血性發熱反應癥狀：寒戰、發熱（輸血后約1 免疫因素 ：HLA同種免疫、血小板特異性抗

10、 原、ABO抗原導致的免疫反應 發生幾率 3070% （其中80%為HLA同種免疫） 血小板輸注無效45血小板輸注無效45血小板輸注HLA抗體發生率HLA抗體陽性與輸血次數成正比，輸血次數在10次以上，抗體陽性率高于50%46血小板輸注HLA抗體發生率HLA抗體陽性與輸血次數成正比，輸 血小板輸注無效的預防預防 嚴格控制預防性血小板輸注 選用單采血小板 選用少白細胞血小板 注：白細胞濾除率3log10(4log10)47 血小板輸注無效的預防預防 47免疫抑制發生機理 異體白細胞、白細胞相關細胞因子 誘發免疫耐受發生幾率 不確定預防措施 白細胞去除 去除率1log1048免疫抑制發生機理 異體

11、白細胞、白細胞相關細胞因子48白細胞相關病毒感染白細胞相關病毒 CMV、HTLV、NCJD預防措施 白細胞濾除 濾除率3log10白細胞數1106/U可替代CMV抗體陰性血液49白細胞相關病毒感染白細胞相關病毒 CMV、HTLV、N5050發病幾率ND死亡率 5%25%。 美國：輸血相關死亡原因中列第三位，占輸血相關總死亡報 告病例總數的9%（FDA） 英國：占嚴重輸血不良反應報告總數的第四位(6.7%)和死因 的第二位，死亡率25%，60%造成嚴重損壞(SHOT) 預防 輸注不含抗白細胞抗體的血液 輸注濾除白細胞的血液 體外循環中加設白細胞過濾51發病幾率ND51 TA-GVHDPT-GVH

12、D發病機理供血者淋巴細胞在受血者體內增值,導致異體 淋巴細胞對宿主機體的 排異反應52 TA-GVHDPT-GPTGVHD易患對象免疫功能低下先天性免疫缺乏早產兒、新生兒接受大劑量化療、放療的腫瘤患者近親間輸血輸注大量“熱血”和新鮮血的患者53PTGVHD易患對象免疫功能低下53PTGVHD的發病率和死亡率發病率0.1-1% 死亡率90%-100% Brubaker D B. Hum Pathol,1986,17 Transfusion information;JRCBT,199754PTGVHD的發病率和死亡率發病率0.1-1%54PTGVHD臨床表現潛伏期230天，多數在輸血后714天出現

13、臨床癥狀發熱：多為高熱 皮膚損害：皮膚紅腫、紫癍、皰癥、皮膚剝落等肝臟損害：肝細胞內酶釋放、肝功能障礙、急性肝壞死胃腸道損害：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血骨髓抑制：三系均受到抑制、粒細胞降低尤為顯著55PTGVHD臨床表現潛伏期230天，多數在輸血后714PT-GVHD的治療抗CD3單克隆抗體大劑量腎上腺皮質激素抗胸腺球蛋白等免疫抑制劑56PT-GVHD的治療抗CD3單克隆抗體56PT-GVHD的預防g射線照射高效白細胞濾器過濾不用、慎用“熱血”、新鮮血、 近親血57PT-GVHD的預防g射線照射57 臨床輸血研究 相關進展58 臨床輸血研究58 近年來，隨著輸血技術及相關領域突飛猛進的發展，

14、輸血醫學已經成為臨床醫學中不可缺少的重要組成部分，這一學科在現代醫學中的地位和作用也倍受關注并得到重新認識。普遍認為，輸血技術水平的高低是衡量醫院整體醫療水平的一個重要方面。下面就當今輸血醫學發展中的熱點領域作一介紹：10/4/202259錢開誠 近年來，隨著輸血技術及相關領域突飛猛進的發展，輸血醫學 交叉配血已逐漸告別了手工配血特別是鹽水配血的 時代，實現了不完全抗體的全面篩選和檢測的自動化。交叉配血走向自動化 用全自動或半自動的交叉配血方法進行抗體篩選和 配血，能夠更好地避免人為因素的干擾，結果判斷 更加客觀、科學，使臨床輸血的安全更有保障，同 時具有高效、安全、易實現網絡化管理的優點。1

15、0/4/202260錢開誠 交叉配血已逐漸告別了手工配血特別是鹽水配血的 時代， 免疫學和分子生物學的應用極大地推動了血型檢測技術的發展。血型檢測技術的發展 對溶血性輸血反應和新生兒溶血病等的診斷更具有 重要的意義。 紅細胞ABO血型和Rh血型基因的結構、多態性研究等 方面取得了顯著的進展。 血型基因頻率在不同國家、民族、人種中的分布秘 密也正在揭開。 已可以用PCR方法成功地鑒定RhC、c、E、e等位基因， Rh抗原分子的特征和結構逐漸明了。10/4/202261錢開誠 免疫學和分子生物學的應用極大地推動了血型檢測技術的發展。 以聚合酶鏈式反應為代表的分子生物學新技術越來越多地用于輸血相關傳

16、染病的檢測。輸血相關傳染病的檢測 對早期診斷和免疫力低下無抗體產生者的診斷具有 特殊的意義。 使檢測的靈敏度不斷提高、特異性更理想，結果也 更加準確可信。 PCR方法可以對病原體進行基因分型和同源性比較。10/4/202262錢開誠 以聚合酶鏈式反應為代表的分子生物學新技術越來越多地用于輸 有效地解決了稀有血型的保存和大量用血的問題。血液保存的進展 凍干保存血細胞的研究正在進行之中，一旦成功， 將突破性地推動血液保存的研究與應用進程。 目前，血小板保存的禁區也正在打破，超低溫凍存 血小板后的功能性存活率最高可達90左右。10/4/202263錢開誠 有效地解決了稀有血型的保存和大量用血的問題。

17、血液保存的進展 轉變血型使血液能夠通用一直是輸血屆的美好愿望， 目前，它正在逐漸變為現實。血 型 轉 換 通過將A、B型紅細胞表面糖鏈上比O型多余的糖分 子切除或切除紅細胞表面全部糖鏈，可使紅細胞血 型統一轉換為O型。 人們也在嘗試用特殊物質將紅細胞包裹而避免抗原 接觸的方法。10/4/202264錢開誠 轉變血型使血液能夠通用一直是輸血屆的美好愿望， 目前美國馬薩諸塞州的珠穆夸斯特公司發明了一種可以使人的血型轉換的新設備，并正努力使監管部門批準此種血型轉換器上市。（全自動血型轉換器間） 這種設備能將A型、B型和AB型血中的紅血球的屬性轉換成與O型血細胞的屬性相同。這種全自動血液轉換系統體積與

18、一個三層文件柜差不多大小。據了解，該系統是通過特制的藥液來處理血液的，其關鍵是能將附著于A型和B型血細胞中的特殊成分去除，而正是這種特殊成分造成各血型間的不同。65美國馬薩諸塞州的珠穆夸斯特公司發明了一種可以使人的血型轉換的軍事醫學科學院野戰輸血研究所應用基因工程半乳糖苷酶完成了的轉換。接受動物輸血實驗的只長臂猿和獼猴只沒有出現任何異常反應。由于目前已知在動物界里只有長臂猿的、血型與人類完全相符，所以上述成績表明我國科學家通過基因工程將型血改造為型血（血型改造）的研究已完成動物實驗，取得重要突破。 66軍事醫學科學院野戰輸血研究所應用基因工程半乳糖苷酶完成了血液代用品具有無病原體、無免疫原性、

19、易于保存 等特點。血液代用品的研究 解決血源緊張。10/4/202267錢開誠血液代用品具有無病原體、無免疫原性、易于保存 等特點。血漿代用品的研制右旋糖酐HES明膠制劑68血漿代用品的研制68血液代用品血紅蛋白溶液 基因工程血紅蛋白、交聯血紅蛋白、微囊化血紅蛋白。全氟化碳 進入臨床。69血液代用品69輸血相關病毒性疾病的流行使血液及血液制品的滅 活成為熱點領域。病 毒 滅 活 各種光化學法如甲基藍和甲苯胺藍光化學法和補骨 脂素、卟啉染料和部花青540光化學法等對血液的 病毒滅活效果良好。其中，補骨脂素對有包膜和無 包膜的病毒均有效。10/4/202270錢開誠輸血相關病毒性疾病的流行使血液及

20、血液制品的滅 活成為熱 血液成分病毒滅活方法血漿病毒滅活濕熱法（巴士德法）有機溶劑/洗滌劑(Solvents/Detergents）亞甲蘭光化學法（MB-P）S-59光化學法核黃素光化學法紅細胞病毒滅活血卟啉、酞菁化合物、部化菁 酚噻嗪類化合物（MB、DMMB） + 可見光照射FRALE S303+PH調節PEN110血小板病毒滅活硫堇+可見光照射（Thionine-I）8-甲氧補骨脂+UVA（8-MOP-UVA）S-59+UVA核黃素 71 血液成分病毒滅活方法71 雖然淋巴細胞并非一種新型的血液成分,但淋巴細胞 輸注用于血液惡性疾病的免疫治療確是一種新的治 療方法。一些研究表明,正常免疫活

21、性的供者淋巴細 胞可以有效地治療或預防異體BMT受者的白血病復 發。免疫治療中血液成分的應用 感染性疾病的治療: 單采患者淋巴細胞,克隆拮抗某 一病毒的特異活性的淋巴細胞,加以分離培養,產生 一種具有特定抗病毒活性的淋巴細胞成分,并回輸患 者,這一血液成分能夠產生強大的抗病毒作用。 腫瘤治療:可應用單采方法收集患者的淋巴細胞,在 體外培養系統中用淋巴因子激活,再將這種淋巴因子 激活的殺傷細胞回輸患者體內,以發揮抗腫瘤效應。10/4/202272錢開誠 雖然淋巴細胞并非一種新型的血液成分,但淋巴細胞 輸注通過對PBSC的動員和采集，可以獲得一定數量的 PBSC，這種PBSC遂成為一種新的血液成分造血祖 細胞成分。造血干細胞的采集與應用 外周血造血干細胞移植已經成為治療急性白血病、 淋巴瘤等血液系統惡性腫瘤的標準方案之一。臨床 實踐證實這一方法可迅速恢復造血功能。 干細胞的采集和保存在輸血領域受到越來越多的 關注。10/4/202273錢開誠通過對PBSC的動員和采集，可以獲得