1、髖關節置換術后股骨假體周圍骨折北京積水潭醫院矯形骨科周乙雄呂 明假體周圍骨折中文髖關節置換術后股骨假體周圍骨折北京積水潭醫院矯形骨科假體周圍假體周圍骨折特點常規固定方法難以應用骨折部位常合并有不同程度骨丟失與骨缺損必須考慮到假體的穩定性假體周圍骨折中文假體周圍骨折特點常規固定方法難以應用假體周圍骨折中文發病率 確切的發病率很難統計假體的類型（骨水泥型和非骨水泥型）初次置換和翻修術假體植入時間的長短文獻報道總的發病率從0.1到2.1不等Berry DJ Orthop Clin North Am. 30(2):183-190,1999假體周圍骨折中文發病率 確切的發病率很難統計Berry DJ O

2、rtho發病率 Mayo臨床關節登記中心統計 初次全髖置換術后為1.1初次骨水泥型全髖置換術后為0.6初次非骨水泥型全髖置換術后為0.4翻修術后為4.0骨水泥型全髖翻修術后為2.8非骨水泥型全髖翻修術后為1.5Lewallen DG, Berry DJ J Bone Joint Surg Am.79:1881-1890,1997.假體周圍骨折中文發病率 Mayo臨床關節登記中心統計 Lewallen D病因外傷輕微創傷是直接原因因較大創傷所致假體周圍折并不多見 假體周圍骨折的病因骨皮質缺損或穿孔翻修術假體松動骨質疏松骨溶解假體周圍骨折中文病因外傷假體周圍骨折中文病因 骨皮質缺損或穿孔 重要原因

3、之一 ,尤其是缺損位于假體尖端部位時術后1年內發生的骨折與手術造成的骨皮質缺損有很大相關性 假體周圍骨折中文病因 骨皮質缺損或穿孔 重要原因之一 ,尤其是缺病因 骨皮質缺損或穿孔 假體周圍骨折中文病因 骨皮質缺損或穿孔 假體周圍骨折中文病因 翻修術翻修術后股骨假體周圍骨折的發生率均很高 4.0%對術中開窗或骨水泥取出后遺留的骨缺損處理不當骨水泥滲出假體周圍骨折中文病因 翻修術假體周圍骨折中文病因 假體松動Bethea：75骨折前有假體松動松動的假體一般與骨溶解有關，骨溶解造成骨量丟失，進而降低了皮質骨的機械力量在假體與骨接觸相對少的部位會出現應力集中，假體末端撞擊外側骨皮質 Bethea JS

4、, et al Clin Orthop. 170:95-106,1982. 假體周圍骨折中文病因 假體松動Bethea：75骨折前有假體松動病因 骨質疏松 各種原因導致的骨質疏松 年齡原發疾病造成的骨質疏松 醫源性因素造成的骨質疏松長期服用類固醇類藥物既往多次手術骨溶解 廢用性骨質疏松 假體周圍骨折中文病因 骨質疏松 各種原因導致的骨質疏松 假體周圍骨病因 骨溶解 局部或廣泛的骨溶解導致骨量丟失、骨皮質變薄骨折(尤其是在假體柄尖端的骨溶解)假體周圍骨折中文病因 骨溶解 局部或廣泛的骨溶解假體周圍骨折中文分型文獻上存在著很多種分型系統Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年

5、Cooke和Newman分型，1988年 AAOS分型，1990年 Mont和Maar分型，1994年 Vancouver分型，1995年 Beals和Tower分型，1996年 假體周圍骨折中文分型文獻上存在著很多種分型系統假體周圍骨折中文Vancouver分型 由Duncan和Masri1991年提出，1995年發表的 Duncan CP, Masri BA Instr Course Lect. 45:293-304,1995. 綜合考慮了骨折部位、假體的穩定性和宿主骨剩余骨量等因素 已成為大家所公認的最有助于指導治療和預后的一種股骨假體周圍骨折分型假體周圍骨折中文Vancouver分型

6、由Duncan和Masri1991年Vancouver分型A型：大小粗隆骨折假體周圍骨折中文Vancouver分型A型：大小粗隆骨折假體周圍骨折中文Vancouver分型B型：假體柄周圍或剛好在其下端B1型：假體穩定B2型：假體松動B3型：假體松動，嚴重骨量丟失假體周圍骨折中文Vancouver分型B型：假體柄周圍或剛好在其下端B1型：Vancouver分型C型：距假體尖端較遠的骨折假體周圍骨折中文Vancouver分型C型：距假體尖端較遠的骨折假體周圍骨折治療方法非手術治療：密切觀察或保護下負重 、牽引術 、石膏或支具 手術治療：髓內固定：髓內針、翻修術髓外固定：（鋼絲鋼纜）環扎固定、鋼板螺

7、絲釘、異體皮質骨板或聯合使用聯合固定假體周圍骨折中文治療方法非手術治療：密切觀察或保護下負重 、牽引術 、石膏或非手術治療適應征：絕對適應征很少相對適應征包括假體穩定、沒有移位的骨折和有手術禁忌癥的患者 假體周圍骨折中文非手術治療適應征：假體周圍骨折中文非手術治療密切觀察或保護下負重術中或術后早期發現的發生在股骨近端的不完全裂縫骨折牽引術 并發癥多：長期臥床并發癥、骨折不愈合、畸形愈合、肢體短縮、假體松動等 僅適用于體質差、不能耐受手術的病人皮牽引可用于手術前或石膏固定前的臨時固定 ，對于不穩定骨折的長期處理，骨牽引要好于皮牽引 假體周圍骨折中文非手術治療密切觀察或保護下負重假體周圍骨折中文非

8、手術治療石膏或支具適用于移位不明顯的假體周圍骨折 可繼牽引4-7周后使用，也可在開始即使用石膏固定 常采用長腿石膏或髖人字石膏 假體周圍骨折中文非手術治療石膏或支具假體周圍骨折中文非手術治療 1994年Mont等對文獻上26篇文章487個病人進行總結，A型骨折非手術治療預后良好Mont MA, Maar DC J Arthroplasty 9:511-519, 1994. 假體周圍骨折中文非手術治療 1994年Mont等對文獻上26篇文章48非手術治療假體周圍骨折中文非手術治療假體周圍骨折中文非手術治療假體周圍骨折中文非手術治療假體周圍骨折中文非手術治療假體周圍骨折中文非手術治療假體周圍骨折中

9、文手術治療適應征一般來說，除無移位的、假體穩定的Vancouver A型骨折可非手術治療外，如無手術禁忌癥，均應手術治療 強烈適應征包括假體松動或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折 假體周圍骨折中文手術治療適應征假體周圍骨折中文髓內固定：（一）髓內針逆行髓內針可用來處理發生在假體尖端以遠的骨折 早期有人使用彈性髓內針處理發生在人工股骨頭置換術后假體遠端的骨折，如Rush氏釘和Ender氏釘 帶鎖髓內針：在假體和髓內針之間不要留有空隙，否則術后此部位應力增加，易造成新的骨折假體周圍骨折中文髓內固定：（一）髓內針逆行髓內針可用來處理發生在假體尖端以遠髓內固定：（二）翻修術 適應征：假體松動的

10、骨折 原則：盡可能的保留骨量盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定假體周圍骨折中文髓內固定：（二）翻修術 適應征：假體松動的骨折 假體周圍骨折髓內固定： （二）翻修術假體的選擇長柄遠端固定非骨水泥型假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離骨缺損者，聯合異體皮質骨板髓外固定假體周圍骨折中文髓內固定： （二）翻修術假體的選擇假體周圍骨折中文髓內固定： （二）翻修術對于骨量丟失嚴重、無法重建的病人：異體骨假體復合物：適用于年輕的病人，此法可保留軟組織和肌肉止點 腫瘤型假體：適用于老年病人，使病人早期負重活動 假體周圍骨折中文髓內固定： （二）翻修術對于骨量丟失嚴重、無法重建的病人：假髓內固

11、定： （二）翻修術假體周圍骨折中文髓內固定： （二）翻修術假體周圍骨折中文髓內固定： （二）翻修術假體周圍骨折中文髓內固定： （二）翻修術假體周圍骨折中文髓外固定：（一）環扎固定一般用于處理假體穩定的假體柄周圍的螺旋形或長斜形骨折 機械力量差，單獨使用的情況很少，一般聯合鋼板螺絲釘、異體骨板或翻修假體使用對于在植入假體柄時發生在股骨近端的裂隙骨折，可考慮此固定方法假體周圍骨折中文髓外固定：（一）環扎固定一般用于處理假體穩定的假體柄周圍的螺髓外固定：（二）鋼板螺絲釘 適用于假體無松動、假體中立位（無外翻）的骨折 成功的關鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊假體周圍骨折中文髓外固定：（二）鋼板螺絲釘

12、 適用于假體無松動、假體中立位（無假體與鋼板重疊部分的固定環扎方法特殊鋼板 Ogden鋼板 Dall-Miles鋼板 Mennen鋼板 假體周圍骨折中文假體與鋼板重疊部分的固定環扎方法假體周圍骨折中文假體與鋼板重疊部分的固定Dall-Miles鋼板 2001年Venu ：13例 ，10例成功，假體中立位；3例 失敗，假體已松動或初始位置為內翻位 加壓鋼板螺絲釘固定 1992年Serocki ：10例 ，9例 成功；1例因假體柄大小不合適而松動 Ogden鋼板 1988年Zenni ：19例 ，17例獲得良好臨床結果 Mennen鋼板 2002年Noorda ：36例 ，31出現了機械固定失敗，

13、28骨折不愈合假體周圍骨折中文假體與鋼板重疊部分的固定Dall-Miles鋼板 假體周圍骨髓外固定：（二）鋼板螺絲釘 假體周圍骨折中文髓外固定：（二）鋼板螺絲釘 假體周圍骨折中文髓外固定：（三）異體皮質骨板優點 ：彈性模量與宿主骨相近 ，作為生物骨板，應力遮擋小促進骨折愈合 增加宿主骨骨量 容易塑形 缺點 ：費用高整合過程中機械力量會削弱異體骨板骨折或不愈合感染、傳播疾病假體周圍骨折中文髓外固定：（三）異體皮質骨板優點 ：缺點 ：假體周圍骨折中文髓外固定：（三）異體皮質骨板Emerson：在8.4個月時異體骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6 Emerson RH Jr,et al Clin Or

14、thop. 285:35-44,1992. Haddad： 2002年，對40例假體固定良好的股骨假體周圍骨折使用了異體骨板固定，骨折98愈合，而且在術后第一年內有典型的宿主骨異體骨愈合發生 Haddad FS, et al J Bone Joint Surg Am. 84:945-950,2002. 假體周圍骨折中文髓外固定：（三）異體皮質骨板Emerson：在8.4個月時異髓外固定：（三）異體皮質骨板Chandler HP，JBJS Am 1997假體周圍骨折中文髓外固定：（三）異體皮質骨板Chandler HP，JBJ髓外固定：（三）異體皮質骨板假體周圍骨折中文髓外固定：（三）異體皮質骨

15、板假體周圍骨折中文髓外固定：（三）異體皮質骨板假體周圍骨折中文髓外固定：（三）異體皮質骨板假體周圍骨折中文髓外固定：（三）異體皮質骨板假體周圍骨折中文髓外固定：（三）異體皮質骨板假體周圍骨折中文髓外固定：（三）異體皮質骨板B3Post.2wPost.4mPost.4y假體周圍骨折中文髓外固定：（三）異體皮質骨板B3Post.2wPost.4m材料和方法：一般材料1998年12月至2003年3月11例 ，男性8例，女性3例平均年齡56歲（43歲75歲）骨折時距前次人工關節置換平均時間為47.8個月（7天 108個月）Vancouver分型A型骨折2例，B2型骨折7例，B3型骨折1例，C型骨折1例

16、假體周圍骨折中文材料和方法：一般材料1998年12月至2003年3月假體周圍材料和方法：治療方法非手術治療6例 ：2例 A型，4例B2型翻修5例 ：4例B2型，1例B3型，均使用了異體皮質骨板，4例長柄非骨水泥型假體，1例長柄骨水泥型假體切開復位內固定術 1例 ：C型假體周圍骨折中文材料和方法：治療方法非手術治療6例 ：2例 A型，4例B2型骨折分類治療方法骨折愈合假體穩定Harris評分A非手術98A非手術 3m94B2非手術 5m75B2非手術25B2非手術 5m51B2*翻修(非骨水泥柄) 6m84B2翻修(非骨水泥柄) 3m96B2翻修(骨水泥柄) 4m透亮區 82B2翻修(非骨水泥柄) 4m84B3翻修(非骨水泥柄) 3m86C切復內固定 3m96結果假體周圍骨折中文骨折分類治療方法骨折愈合假體穩定Harris評分A非手術治療方案治療目標：骨折愈合并接近解剖力線假體穩定恢復其骨折前的功能、能夠早期活動 一般原則：移位的骨折需要進行固定松動的假體需要進行翻修有明顯骨量丟失的要進行植骨 治療方法的選擇要根據骨折部位、假體的穩定性、剩余骨量的多少、以及病人的年齡、健康狀況和活動水平而定假體周圍骨折中文治療方案治療目標：假體周圍骨折中文治療方案A型骨折單純撕脫骨折，