1、白細胞檢驗在多發性骨髓瘤的應用白細胞檢驗在多發性骨髓瘤的應用白細胞檢驗在多發性骨髓瘤的應用 一、病歷摘要 患者，男性，68歲。因腰痛半年，左胸痛伴咳嗽3月入院。3天前在外院查胸片提示:“右上縱隔型肺腫瘤伴左肺門淋巴結轉移可能”，未經治療，后在我院門診查胸部CT提示:左側第6肋骨骨質破壞，周邊軟組織腫脹，左側胸膜增厚 2020/11/32白細胞檢驗在多發性骨髓瘤的應用白細胞檢驗在多發性骨髓瘤的應用 一、病歷摘要 患者，男性，68歲。因腰痛半年，左胸痛伴咳嗽3月入院。3天前在外院查胸片提示:“右上縱隔型肺腫瘤伴左肺門淋巴結轉移可能”，未經治療，后在我院門診查胸部CT提示:左側第6肋骨骨質破壞，周邊

2、軟組織腫脹，左側胸膜增厚 2020/11/32 一、病歷摘要2020/11/32入院后查體:T37.8，P76次/min，R20次/min，BP170/100mmHg。神志清晰，淺表淋巴結無腫大。胸骨無壓痛，兩肺底可聞及濕啰音，心率76次/min，心律絕對不齊，心尖區可聞及3級粗糙吹風樣收縮期雜音。腹軟，肝、脾肋下未觸及，兩腎區無叩痛。雙下肢無水腫，神經系統檢查正常2020/11/33入院后查體:T37.8，P76次/min，R20次/min 輔助檢查:Hb106g/L，ESR113mm/1h,尿蛋白(+),血總蛋白111g/L，白蛋白36g/LBUN13.5 mmol/L, Scr444.2

3、mol/L IgG68.37g/L2020/11/34 輔助檢查:2020/11/34血清蛋白電泳:白蛋白33.2%,1 4.1%，2 9.8%，11.8%，41.1%。24小時尿蛋白1.928g，尿本周蛋白定性（-）2020/11/35血清蛋白電泳:2020/11/35心電圖:緩慢心房顫動頭顱攝片:顱骨見類圓形多發骨質密度減低影胸部MRI:左側第6肋骨改變，考慮腫瘤性，雙側胸腔少量積液骨髓常規:漿細胞系統增生異常，幼漿占15.5%2020/11/36心電圖:緩慢心房顫動2020/11/36診斷：？Multiple Myeloma2020/11/37診斷：？Multiple Myeloma20

4、20/11/371、定義：漿細胞病(plasma cell dyscrasias)是單克隆漿細胞異常增生，并伴有單克隆免疫球蛋白或其多肽亞單位合成異常增多的一組疾病惡性漿細胞病：漿細胞大量惡性增殖，分泌大量的單克隆免疫球蛋白-多發性骨髓瘤、漿細胞瘤、原發性巨球蛋白血癥、重鏈病、原發性淀粉樣變等良性漿細胞病：意義未定的單克隆免疫球蛋白病二、漿細胞病2020/11/381、定義：惡性漿細胞病：漿細胞大量惡性增殖，分泌大量的單克隆2、漿細胞的發育過程淋巴系定向祖細胞IgMIgMIgD原 B cell前B cell未成熟 B cell幼稚B cell長命漿細胞(記憶B細胞)成熟 Bcell抗原刺激淋巴

5、結濾泡中心漿母細胞骨髓血液漿細胞再次抗原刺激歸巢至骨髓PC2020/11/392、漿細胞的發育過程淋巴系定向祖細胞IgMIgMIgD原 B三、多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma, MM)1.概述MM是骨髓內單一漿細胞株異常增生的惡性腫瘤，為老年病，40歲以下罕見2020/11/310三、多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma, MM)約占所有惡性腫瘤的1%，血液系統惡性腫瘤的10%中位診斷年齡62歲，85%在50歲以后發病男性患者多于女性 (23:1)發病率逐年增加2020/11/311約占所有惡性腫瘤的1%，血液系統惡性腫瘤的10%2020/1 凋亡(細胞程序化死亡)電離

6、輻射、遺傳因素、病毒感染、化學物質癌基因、抑癌基因突變骨髓微環境、細胞因子、粘附因子的刺激正常漿細胞骨髓瘤細胞異常克隆M蛋白行使正常功能2.骨髓瘤細胞的發生2020/11/312 凋亡電離輻射、遺傳因素、病毒感染、化學物質3.臨床表現：骨骼疼痛、病理性骨折及骨性腫塊M蛋白引起的感染、高粘血癥、腎功能不全、出血傾向骨髓瘤細胞引起的貧血、中樞神經系統癥狀、高鈣血癥2020/11/3133.臨床表現：2020/11/313多發性骨髓瘤的臨床表現 單克隆蛋白骨髓浸潤細胞因子釋放骨質破壞無功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染骨痛貧血神經系統癥狀高鈣血癥腎功能衰竭高粘血癥淀粉樣變性2020/11/314多發性骨髓

7、瘤的臨床表現 單克隆蛋白骨髓浸潤細胞因子釋放骨質破主要臨床表現HyperCalcemia（ 高鈣血癥）Renal Impairment（腎功能損傷）Anemia（貧血）Bone Disease（骨疾病）crab2020/11/315主要臨床表現HyperCalcemiaRenal Impai四、多發性骨髓瘤的檢驗1血象：多數進行性貧血，正細胞、正色素性貧血紅細胞呈緡錢狀排列可出現幼粒-幼紅細胞晚期全血細胞減少2020/11/316四、多發性骨髓瘤的檢驗2020/11/3162骨髓象：骨髓瘤細胞占有核細胞的10以上瘤細胞可彌漫性、局灶性分布需多部位穿刺或活檢2020/11/3172骨髓象：202

8、0/11/317瘤細胞形態比正常漿細胞大，直徑3050m，外形不規則，可有偽足胞核長圓形，偏心，可出現凹陷，分葉等畸形，染色質較正常的漿細胞細致，常不呈車輪狀排列，而呈粗網狀，可有12個核仁2020/11/318瘤細胞形態2020/11/318Mott cells 胞漿豐富，邊緣常不整齊，呈深藍、灰藍或火焰狀，不透明，可有空泡，偶見少量嗜天青顆粒或嗜酸棒狀包涵體（Russel小體）或大量空泡（桑椹細胞），可無核周透明帶 2020/11/319Mott cells 胞漿豐富，邊緣常不整齊，呈深藍、灰藍或1.Russel 小體2.瘤細胞3.中幼紅細胞2020/11/3201.Russel 小體2.

9、瘤細胞3.中幼紅細胞2020/細胞形態可分4型：小漿細胞型幼漿細胞型原始漿細胞型網狀細胞型2020/11/321細胞形態可分4型：2020/11/321MM 骨髓活檢2020/11/322MM 骨髓活檢2020/11/3223X線：彌漫性骨質疏松、鑿孔樣溶骨性損害及病理性骨折，見于扁平骨。2020/11/3233X線：彌漫性骨質疏松、鑿孔樣溶骨性損害及病理性骨折，見于顱骨多發性骨髓瘤:頭顱側位片示顱骨多發圓形或橢圓形穿鑿樣骨質破壞，大小不一，彌漫分布，病變在板障內較大者使局部骨板變薄2020/11/324顱骨多發性骨髓瘤:頭顱側位片示顱骨多發圓形或橢圓形穿鑿樣骨胸椎楔形壓縮性骨折2020/11

10、/325胸椎楔形2020/11/325 4血清及尿蛋白檢測： 總蛋白增高，為單克隆球蛋白（M蛋白）增多所致，可達80120g/L，蛋白電泳呈單峰，是本病的主要特征之一 BenceJones protein（本一周）蛋白(+) 90%MM有蛋白尿，血、尿2-微球蛋白升高2020/11/326 4血清及尿蛋白檢測：2020/11/3265.其他血清鈣增高血磷一般正常血尿酸增高 腎功能異常ESR明顯增快白細胞介素6（IL6）及可溶性白細胞介素6 （sIL6）升高2020/11/3275.其他2020/11/3277.免疫表型：CD38+、CD79a+、CD138+、CD56+2020/11/3287

11、.免疫表型：CD38+、CD79a+、CD138+、CD5M成分的類型：完整的免疫球蛋白分子:輕鏈具有一種抗原性，非鏈即鏈不完整重鏈片斷組成的免疫球蛋白：無相應輕鏈輕鏈（鏈或鏈）：Bence-Jones proteinHLHLH 重鏈L 輕鏈2020/11/329M成分的類型：HLHLH 重鏈L 輕鏈2020/11/3血清蛋白電泳1Alb2 Alb 1 2 +-加樣Alb 1 2 M 蛋白峰正常蛋白電泳異常蛋白電泳2020/11/330血清蛋白電泳1Alb2 Alb 1 2 血尿M蛋白檢查2020/11/331血尿M蛋白檢查2020/11/331MM血清蛋白免疫固定電泳：在區出現較濃重的M蛋白

12、帶。G、A、M、區帶為血清蛋白免疫固定電泳：在區（ 鏈）出現陽性區帶，為輕鏈型MM輕鏈型MM為輕鏈型MM2020/11/332MM血清蛋白免疫固定電泳：在區出現較濃重的M蛋白帶。G、AMM血清蛋白免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳：可見區帶處有濃重的M蛋白帶。G、A、M、區帶為免疫固定電泳：在A區（ IgA）和區（ 鏈）有陽性區帶，其位置與M帶相同，表明血清中出現的單克隆球蛋白為異常IgA伴鏈增多，為IgA型MM2020/11/333MM血清蛋白免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳：可見區尿 液 檢 查尿常規：蛋白尿尿本-周（Bence-Jones）蛋白試驗5060901005060室溫20

13、20/11/334尿 液 檢 查尿常規：蛋白尿506090100502020/11/3352020/11/3352020/11/3362020/11/3362020/11/3372020/11/3372020/11/3382020/11/3382020/11/3392020/11/3392020/11/3402020/11/3402020/11/3412020/11/3412020/11/3422020/11/3422020/11/3432020/11/343Russell小體是漿細胞漿內的一種數目不等，大小不一染成肉紅色的球形小體，它是漿細胞中分泌免疫球蛋白的一種小體。如胞漿內充滿此小體，核

14、常被擠到一傍，稱為葡萄細胞(grape cell)或稱mott細胞 (桑椹狀細胞)。Russell小體在染色中有時會溶解，以致染成淡黃色或形成空泡，成為泡沫樣細胞，須與脂肪細胞區別。2020/11/344Russell小體是漿細胞漿內的一種數目不等，大小不一染成肉2020/11/3452020/11/345脊椎骨骨質缺損，出現病理性骨折2020/11/346脊椎骨骨質缺損，出現病理性骨折2020/11/3462020/11/3472020/11/3472020/11/3482020/11/3482020/11/3492020/11/3492020/11/3502020/11/3502020/1

15、1/3512020/11/3512020/11/3522020/11/352五、MM分類按M蛋白性質不同，MM可分為：IgG型：70，典型MMIgA型：2327%，可見火焰狀漿細胞，血鈣及膽 固醇升高IgM型；0.1%，高粘血癥、雷諾現象IgD型：1.5%，多見于青年人，高鈣、腎損、淀粉樣變IgE型：0.5%，骨損少見，易發展成漿細胞白血病輕鏈型；20%, B-J蛋白，血中M成分少亦有雙克隆型（ IgG IgA， IgA IgM）不分泌型骨髓瘤：血清和尿中無M蛋白2020/11/353五、MM分類2020/11/353六、診斷1、國內診斷標準骨髓中漿細胞15，伴形態異常，或活檢有漿細胞瘤證據

16、血清中有大量M蛋白（IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L）或尿BJ蛋白1g/24h溶骨病變或廣泛骨質疏松。3項中具備2項即可確診無M蛋白而具1、3項者符合非分泌型多發性骨髓瘤對IgM型多發性骨髓瘤，需具有上述所有3項方可診斷2020/11/354六、診斷2020/11/3542、WHO診斷MM標準一、主要標準( 1)骨髓漿細胞增多(大于30%)(2)組織活檢證實有漿細胞瘤(3)M-成分:血清IgG35g/L，IgA20g/L，24h本周蛋白尿1g二、次要標準(1)骨髓漿細胞增多(10%-30%)(2)M-成分存在但水平低于上述水平(3)有溶骨性改變(4)正常免疫球蛋白減少50%以上:IgM0.5g/L,IgA1g/L或IgG6g/L注:診斷MM要求具有至少1項主要標準和1項次要標準,或者具有至少3項次要標準而且其中必須包括(1)項和(2)項.病人應有與診斷標準相關的疾病進展性癥狀2020/11/3552、WHO診斷MM標準2020/11/355七、多發性骨髓瘤分期（Bataille)期：2MG3.5mg/L，血清白蛋白35g/L期：介于、 之間期：2MG5.5mg/L2020/11/356七、多發性骨髓瘤分期（Bataille)2020/11/35MM療效標準：1完全緩解 臨床癥狀及體征消失，實驗室各項檢查指標均