1、加速康復(fù)外科策略應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折治療的臨床分析fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用1加速康復(fù)外科策略應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折治療的臨床分析 流行病學(xué) 2007年末，歲及以上的就已經(jīng)占到老年人口總數(shù)的17.5。 2006年公布的中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告 2005年末，浦東新區(qū)以逾30萬老年人的絕對(duì)數(shù)列全市之首。 80歲以上老年人中1/3的女性（1/6的男性）將至少會(huì)經(jīng)受一次髖部骨折；其中將近一半患者是粗隆間骨折。 Cummings,S.R.,Kelsey,J.L.,et al.Epidemiology of osteoporosis and osteoprotic fractures

2、.Epidemiol Rev 7:178-208,1995. fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用2 流行病學(xué) 2007年末，歲及以上的就已經(jīng)占到老年人口總 流行病學(xué)53.6%圖2、65歲以上股骨粗隆間骨折病例圖1、2007年住院患者中65歲 以上老年人比例fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用3 流行病學(xué)53.6%圖2、65歲以上股骨粗隆間骨折病例圖1、治療現(xiàn)狀伴隨疾病多并發(fā)癥多手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大康復(fù)進(jìn)程緩慢4fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用4治療現(xiàn)狀伴隨疾病多4fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用4在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。 丹麥醫(yī)生Kehlet (fast-

3、track surgery，F(xiàn)TS)FTS策略在歐美國(guó)家特別是歐洲的一些國(guó)家極力推廣，并發(fā)癥減少，病人住院時(shí)間明顯縮短，顯著改善了病人術(shù)后康復(fù)速度。 1、H Kehlet,D W Wilmore.Fast-track surgery.British Journal of Surgery,2005,92: 34. 2、Jakobsen,-D-H et al.Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care.Colorectal-Dis.2006,8: 683687.加速康復(fù)外科概念fst在老粗隆間骨折

4、病人的應(yīng)用5在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并fast track surgery直譯為“快通道外科”fast track rehabilitation in surgery (外科快速康復(fù)方法)enhanced recovery after surgery (ERASprogramme，促進(jìn)外科手術(shù)后康復(fù)程序) Fast track surgery（加速康復(fù)外科）加速康復(fù)外科概念fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用6fast track surgery直譯為“快通道外科”圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理1、手術(shù)前10h口服碳水化合物飲品500- 1000ml；2、術(shù)前3h口服300-50

5、0ml；3、嚴(yán)格控制術(shù)中輸液量及鹽分輸入量; 4、術(shù)后4小時(shí)就允許口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品400 ml,以 攝入能量與蛋白質(zhì),以后逐漸增加攝入量。 優(yōu)化組合規(guī)范實(shí)施1、術(shù)前宣教 2、優(yōu)化麻醉方法 3、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)4、有效的鎮(zhèn)痛方案5、完善的圍手術(shù)期康復(fù)鍛煉 FTS策略與常規(guī)外科策略的主要區(qū)別fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用7圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理1、手術(shù)前10h口服碳水化合物飲品500- 加速康復(fù)外科策略應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折治療的臨床分析立 題fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用8加速康復(fù)外科策略應(yīng)用于立 題fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)研究目的 積累 老年股骨粗隆間骨折手術(shù)病人的詳細(xì)資料評(píng)估 加速康復(fù)外科策略應(yīng)用

6、于老年股骨粗隆間骨折治療的臨床療效提升 老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期治療水平9fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用9研究目的 積累9fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用9入組標(biāo)準(zhǔn) 年齡65歲以上Evans型、型股骨粗隆間骨折的病例 在本院接受內(nèi)固定手術(shù)治療傷前髖關(guān)節(jié)功能（Harris評(píng)分）優(yōu)、良 fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用10入組標(biāo)準(zhǔn) 年齡65歲以上fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用10排除標(biāo)準(zhǔn) 病理性骨折開放性骨折多發(fā)傷或伴有身體其他部位骨折不配和治療，不及時(shí)隨訪術(shù)前有認(rèn)知障礙或術(shù)后并發(fā)認(rèn)知障礙受傷前髖關(guān)節(jié)功能（Harris評(píng)分）中、差fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用11排除標(biāo)準(zhǔn) 病理性骨折fst在老粗隆間

7、骨折病人的應(yīng)用11研究設(shè)計(jì)回顧性臨床對(duì)照研究易為患者接受病例連續(xù)，間隔時(shí)間短，可比性好對(duì)照組2007年5月2008年4月住院病例非FTS策略治療組 研究組2008年5月2009年4月住院病例 FTS策略治療組fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用12研究設(shè)計(jì)回顧性臨床對(duì)照研究對(duì)照組2007年5月2008年4加速康復(fù)外科治療流程表 手術(shù)前評(píng)估、調(diào)整重要臟器功能，內(nèi)科協(xié)助診療相關(guān)伴隨疾病；病人及家屬宣教，提高對(duì)疾病、康復(fù)鍛煉重要性的認(rèn)識(shí)水平；指導(dǎo)肺部呼吸功能鍛煉、雙上肢、健側(cè)肢體功能鍛煉；手術(shù)前10h口服l0糖水500-1000mL ,術(shù)前3h口服300-500mL；手術(shù)前8-12h，西樂葆400 mg口

8、服；手術(shù)中貫徹微創(chuàng)理念，操作細(xì)致、輕柔、快捷；監(jiān)測(cè)體溫，提高室溫、保持體溫；靜脈輸液及沖洗液均加溫；手術(shù)后手術(shù)后持續(xù)吸氧，持續(xù)使用48h的硬膜外止痛鎮(zhèn)痛泵；手術(shù)后6 h，患者可進(jìn)食后再次給予西樂葆200 mg口服；手術(shù)后第1-5d，西樂葆200 mg Bid口服；手術(shù)后第1-7d，患肢持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉CPM鍛煉；手術(shù)后第1d起，結(jié)合CPM鍛煉進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉；手術(shù)后2w，患者出院，指導(dǎo)出院后康復(fù)鍛煉計(jì)劃及復(fù)診時(shí)間。fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用13加速康復(fù)外科治療流程表 手術(shù)前評(píng)估、調(diào)整重要臟器功能，內(nèi)科協(xié)結(jié) 果fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用14結(jié) 果fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用14隨訪病例

9、數(shù)分布4741fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用15隨訪病例數(shù)分布4741fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用15兩組患者術(shù)前一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比對(duì)照組FTS組P值年齡79.45.480.95.80.229性別（男/女）15/3213/280.983Evan,s分型（/）24/2321/200.988內(nèi)科合并癥（有/無）29/1827/140.686ASA分級(jí)（/）18/25/414/18/90.201P0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者一般資料對(duì)比，P值均大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用16兩組患者術(shù)前一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比對(duì)照組FTS組P值年齡79.4兩組患者

10、并發(fā)癥分布比較 并發(fā)癥類別對(duì)照組（例次）FTS組（例次）感染性疾病呼吸道感染168尿路感染腸道感染心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心律失常56心功能衰竭深靜脈栓塞下肢深靜脈栓塞40fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用17兩組患者并發(fā)癥分布比較 并發(fā)癥類別對(duì)照組FTS組感染性疾病呼兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 組別總病例數(shù)并發(fā)癥病例數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（%）對(duì)照組472246.8FTS組4111 26.8 *與對(duì)照組比較， * P0.05fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用18兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 組別總病例數(shù)并發(fā)癥病例數(shù)并發(fā)癥發(fā)術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 總病例數(shù)良（例數(shù)）優(yōu)（例數(shù)）優(yōu)良率（%）對(duì)照組4713104

11、8.9FTS組41129 51.2*與對(duì)照組比較， * 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用19術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 總病例數(shù)良優(yōu)優(yōu)良率兩組患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)進(jìn)程比較 fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用20兩組患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)進(jìn)程比較 fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)討 論fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用21討 論fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用21加速康復(fù)外科組常規(guī)手術(shù)方案組術(shù)前糖負(fù)荷術(shù)前禁食、禁水術(shù)中防止低體溫?zé)o相關(guān)措施合理有效的鎮(zhèn)痛方案術(shù)后“被動(dòng)”鎮(zhèn)痛完善的康復(fù)計(jì)劃患者自主功能鍛煉fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用22加速康復(fù)外科組常規(guī)手術(shù)方案組術(shù)前糖負(fù)荷術(shù)前禁食、禁水術(shù)中

12、防止術(shù)前糖負(fù)荷術(shù)前10小時(shí)口服l0葡萄糖溶液500-1000mL，術(shù)前2-3小時(shí)口服300-500mL減少病人術(shù)前口渴、饑餓、煩躁降低胰島素抵抗的發(fā)生率，并改善負(fù)氮平衡有利于控制術(shù)中輸液量及鹽分輸入量 Nygren J，Soop M，Thorell A，et al.Preoperative oral carbohydrates and postoperative insulin resistanceJ.Clin Nutr，1999.18(2):117120. Svanfeldtm M，Thorell A，Hausel J，et al.Randomflized clinical trial of

13、 the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole-body protein and glucose kineticsJ.Br Surg，2007，94：1342-1350.fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用23術(shù)前糖負(fù)荷術(shù)前10小時(shí)口服l0葡萄糖溶液500-1000m加速康復(fù)外科組常規(guī)手術(shù)方案組術(shù)前糖負(fù)荷術(shù)前禁食、禁水術(shù)中防止低體溫?zé)o相關(guān)措施合理有效的鎮(zhèn)痛方案術(shù)后“被動(dòng)”鎮(zhèn)痛完善的康復(fù)計(jì)劃患者自主功能鍛煉fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用24加速康復(fù)外科組常規(guī)手術(shù)方案組術(shù)前糖負(fù)荷術(shù)前禁食、禁水術(shù)

14、中防止周圍血管收縮增加循環(huán)阻力應(yīng)激反應(yīng) 低體溫氧消耗加劇增加心律失常、切口感染保持環(huán)境溫度，靜脈輸液及沖洗液加溫防止手術(shù)期間體溫過低黎麗芬，管向東，陳娟.腹部術(shù)后腹腔感染53例臨床分析J.中山大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版， 2003，2(1)：85-88.fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用25周圍血管收縮應(yīng)激反應(yīng) 低體溫氧消耗加劇增加心加速康復(fù)外科組常規(guī)手術(shù)方案組術(shù)前糖負(fù)荷術(shù)前禁食、禁水術(shù)中防止低體溫?zé)o相關(guān)措施合理有效的鎮(zhèn)痛方案術(shù)后“被動(dòng)”鎮(zhèn)痛完善的康復(fù)計(jì)劃患者自主功能鍛煉fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用26加速康復(fù)外科組常規(guī)手術(shù)方案組術(shù)前糖負(fù)荷術(shù)前禁食、禁水術(shù)中防止鎮(zhèn)痛方案塞來昔布鎮(zhèn)痛方案： 術(shù)前12小時(shí)，口服400mg 術(shù)后2周，口服200mg，bid 術(shù)后48小時(shí)自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛泵對(duì)照組：術(shù)后“被動(dòng)”鎮(zhèn)痛fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用27鎮(zhèn)痛方案塞來昔布鎮(zhèn)痛方案：fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用27加速康復(fù)外科組常規(guī)手術(shù)方案組術(shù)前糖負(fù)荷術(shù)前禁食、禁水術(shù)中防止低體溫?zé)o相關(guān)措施合理有效的鎮(zhèn)痛方案術(shù)后“被動(dòng)”鎮(zhèn)痛完善的康復(fù)計(jì)劃患者自主功能鍛煉fst在老粗隆間骨折病人的應(yīng)用28加速康復(fù)外科組常規(guī)手術(shù)方案組術(shù)前糖負(fù)荷術(shù)前禁食、禁水術(shù)中防止康復(fù)計(jì)劃術(shù)前康復(fù)鍛煉宣教病人及家屬；呼吸功能鍛煉深呼吸、咳嗽；