1、PCI患者的他汀治療策略課件PCI患者的他汀治療策略課件目 錄介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用2PCI患者的他汀治療策略課件目 錄介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀2PCI患者的他汀治療策略課件健康者有心血管疾病史有急性心梗史有卒中史Peeters et al. Eur Heart J 2002;23:45866 Analysis of data from the Framingham Heart Study60歲以上男性平均預(yù)期壽命02468101214161820-9.2 年-7.4 年-12年預(yù)期壽命（年）發(fā)生第一次動(dòng)脈粥樣血

2、栓形成事件后預(yù)期壽命將縮短8-12年3PCI患者的他汀治療策略課件健康者有心血管疾病史有急性心梗史有卒中史Peeters et-6.5年02468101214首發(fā)心梗外周動(dòng)脈疾病-5.5 年-8.9 年-9.2 年+ 再發(fā)心梗 +繼發(fā)腦卒中+繼腦發(fā)卒中+再發(fā)心梗 平均壽命（年）年數(shù)第二次動(dòng)脈粥樣血栓形成事件發(fā)生后進(jìn)一步縮短預(yù)期壽命Peeters et al. Eur Heart J 2002;23:45866 Analysis of data from the Framingham Heart Study4PCI患者的他汀治療策略課件-6.5年02468101214首發(fā)心梗外周動(dòng)脈疾病-5.5

3、穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生高達(dá)30%冠狀動(dòng)脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率出處均采用IVUS檢測(cè)30%International Journal of Cardiology 2007;114:78-8232.5%Circulation 2003;108:2473-831%Circulation 2004;110:928-3722%J Am Coll Cardiol 2002;40:904-105PCI患者的他汀治療策略課件穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生高達(dá)30%冠狀動(dòng)脈中至少出Gruzentig介入時(shí)代的開啟歷程1929年，Werner Forssmann首次在人體進(jìn)行心導(dǎo)管檢查1958年

4、，Dr. Sones 進(jìn)行了第一次意外的非選擇性的冠脈造影1967年， Melvin P. Judkins 發(fā)明了以其名字命名的Judkins 冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)1978年Gruzintig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療的新紀(jì)元Melvin P. JudkinsWerner Forssmann6PCI患者的他汀治療策略課件Gruzentig介入時(shí)代的開啟歷程1929年，Werner介入治療已成為ACS治療的重要手段7PCI患者的他汀治療策略課件介入治療已成為ACS治療的重要手段7PCI患者的他汀治療策我國(guó)近十年來(lái)PCI術(shù)顯著增加8PCI患者的他汀治療策略課件我國(guó)近十年

5、來(lái)PCI術(shù)顯著增加8PCI患者的他汀治療策略課件目 錄介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用9PCI患者的他汀治療策略課件目 錄介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀9PCI患者的他汀治療策略課件穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊Int J Cardiol. 2005;102(2):201-6 在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個(gè)易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會(huì)出現(xiàn)更多的易損斑塊。10PCI患者的他汀治療策略課件穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊Int J Car影像學(xué)檢查提示：A

6、CS患者有多個(gè)不穩(wěn)定斑塊典型的多個(gè)不穩(wěn)定斑塊受累血管為左前降支的堵塞部分(A. 箭頭所指為管腔)；IVUS在(B)和(C)發(fā)現(xiàn)2個(gè)破裂斑塊。Rioufol et al, Circulation 2002;06:804-8.血管造影IVUS11PCI患者的他汀治療策略課件影像學(xué)檢查提示：ACS患者有多個(gè)不穩(wěn)定斑塊典型的多個(gè)不穩(wěn)定對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的共識(shí)ACS患者常存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊或“易損”斑塊，炎癥也是廣泛存在的不穩(wěn)定斑塊或“易損”斑塊通常不會(huì)發(fā)生在“嚴(yán)重”的狹窄 部位，局部治療（PCI、CABG）可改善癥狀、緩解心絞痛，但只能針對(duì)單一重度管腔狹窄，同一冠脈或不同冠脈常常還會(huì)有其它不穩(wěn)定斑塊因

7、此，除了血管重建術(shù)外，還需進(jìn)行全身/系統(tǒng)治療（他汀）以穩(wěn)定斑塊，預(yù)防MI、卒中，減少再次PCI/CABG，并延長(zhǎng)生命12PCI患者的他汀治療策略課件對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的共識(shí)ACS患者常存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊或“易COURAGE研究證實(shí)藥物治療在穩(wěn)定性冠心病治療中的基石地位HR 1.05(未經(jīng)校正)(0.87-1.27)P = 0.62Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356.總死亡率與心梗例數(shù). 風(fēng)險(xiǎn)藥物治療1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035無(wú)事件生存024700.50.60.70.81.0

8、0.9年6531血脂目標(biāo)LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麥布HDL-C:40mg/dlTG:150mg/dl藥物治療PCI + 藥物治療13PCI患者的他汀治療策略課件COURAGE研究證實(shí)藥物治療在穩(wěn)定性冠心病治療中的基石地PCI術(shù)前他汀治療是生存率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子6-month mortality of patients pretreated with statins (n= 1337) vs those not statins pretreated (n=3715) at the time of PCI Chan AW, et al. Circulation 2002;10

9、5(6):691-614PCI患者的他汀治療策略課件PCI術(shù)前他汀治療是生存率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子6-month他汀治療提高血管手術(shù)后的生存率Durazzo AE, et al. J Vasc Surg 2004:39(5):967-75 100名血管術(shù)后30天的患者，隨機(jī)接受阿托伐他汀20mg或安慰劑治療6個(gè)月主要終點(diǎn)心血管死亡+非致命性心肌梗死+缺血性卒中+不穩(wěn)定心絞痛15PCI患者的他汀治療策略課件他汀治療提高血管手術(shù)后的生存率Durazzo AE, et他汀治療提高血管手術(shù)后的長(zhǎng)期生存率0204060801001.00.75.50.250時(shí)間 (月)生存率他汀 (+)他汀 (-)Ward

10、 RP, et al. Int J Card 2005;104(3):264-8446例連續(xù)infrainguinal旁路手術(shù)的回顧性分析P 3xULN，減量或換藥其他原因所致肝酶異常或慢性活動(dòng)性肝病可繼用他汀聯(lián)合使用保肝藥物有助于醫(yī)患溝通和減少醫(yī)療糾紛22PCI患者的他汀治療策略課件他汀相關(guān)轉(zhuǎn)氨酶異常的處理合并嚴(yán)重肝損傷和肝功能不全癥象者22肝臟安全性檢查：基線檢查：開始治療前復(fù)查：開始治療后12周或劑量增加后12周沒有科學(xué)依據(jù)支持長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的必要性，因?yàn)楦蚊副O(jiān)測(cè)并不能提供臨床益處，反而有可能造成不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幉⒃黾淤M(fèi)用Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81CAm J C

11、ardiol 2006;97suppl:89C94C他汀治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)-國(guó)外23PCI患者的他汀治療策略課件肝臟安全性檢查：沒有科學(xué)依據(jù)支持長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的必要性，因?yàn)楦蚊副O(jiān)開始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量 達(dá)標(biāo)、安全 48周復(fù)查 6-12月復(fù)查中國(guó)成人血脂異常防治指南（2006修訂版草案）他汀治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)-中國(guó)24PCI患者的他汀治療策略課件開始藥物治療時(shí)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量他汀肝臟安全性的評(píng)價(jià)目前市場(chǎng)上的他汀，總體是安全的，且耐受性良好。綜合已有證據(jù)，支持他汀是對(duì)肝臟安全的藥物ALT升高：起始或中等劑量的發(fā)生率1%，高

12、劑量80mg/d 正常上限的3倍Brewer HB. Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29K氟伐他汀 (20, 40, 80mg)瑞舒伐他汀 (10, 20mg)洛伐他汀 (20, 40, 80mg)阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C 的降低 (%)ALT 正常上限 倍 (%)ALT正常上限3 倍* : LDL-C 降低的百分比幅度26PCI患者的他汀治療策略課件 瑞舒伐他汀治療，肝臟影響小*連續(xù)檢測(cè)2次升高正常上限的31. Brewer HB.

13、 Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29K2. Shepherd J et al. Am J Cardiol 2004;94:882-888瑞舒伐他汀的肝臟安全性雖然肝轉(zhuǎn)氨酶升高不常見，但被認(rèn)為是他汀類藥物治療的并發(fā)癥之一臨床試驗(yàn)中10-40mg 瑞舒伐他汀引起的血清轉(zhuǎn)氨酶*顯著性升高的發(fā)生率很低 (0.2%) ，與目前已上市的其他他汀類藥物中所觀察到的發(fā)生率相似1,2*在2個(gè)連續(xù)場(chǎng)合發(fā)生ALT 3 x ULN27PCI患者的他汀治療策略課件瑞舒伐他汀的肝臟安全性雖然肝轉(zhuǎn)氨酶升高不常見，但被認(rèn)為是他汀目 錄介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他

14、汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用28PCI患者的他汀治療策略課件目 錄介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀28PCI患者的他汀治療策略課件藥物安全性至關(guān)重要在美國(guó)每年發(fā)生超過(guò)200萬(wàn)例嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)（ADRs）每年有10萬(wàn)人死于藥物副反應(yīng)ADRs是第4位的死因 超過(guò)呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故在醫(yī)院中的 ADRs ， 其中3%-5%原因?yàn)樗幬锵嗷プ饔茫强梢灶A(yù)防的Lazarou J et al. JAMA 1998;279(15):12001205.Gurwitz JH et al. Am J Med 2000;109(2):8794.29PCI患者的他汀治療策略課件藥物安全性至關(guān)

15、重要在美國(guó)Lazarou J et al. JPROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30. 多種藥物合用臨床常見且不可避免患者數(shù)藥物治療數(shù)0100200300400500600700安慰劑 (n=2913)普伐他汀(n=2891)1234567891011121314160平均伴隨藥物治療數(shù) = 3.6最大伴隨藥物治療數(shù) : 安慰劑 = 14 普伐他汀 = 16PROSPER研究中合并藥物數(shù)30PCI患者的他汀治療策略課件PROSPER Study Group. Lancet. 2PCI患者的他汀治療策略課件培訓(xùn)課件正在應(yīng)用藥物數(shù)發(fā)生相互作用比

16、例(%)025507510024818%50%90%Williams et al. Ir J Med Sci. 1999.Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.聯(lián)合用藥產(chǎn)生藥物間相互作用的機(jī)率32PCI患者的他汀治療策略課件正在應(yīng)用藥物數(shù)發(fā)生相互作用比例(%)025507510024藥物相互作用藥物相互作用是指兩種或以上的藥物同時(shí)或先后使用時(shí)，其吸收、分布或排泄受影響，發(fā)生可覺察的改變，出現(xiàn)期望的、無(wú)關(guān)緊要的或不利的作用。33PCI患者的他汀治療策略課件藥物相互作用藥物相互作用是指兩種或以上的藥物同時(shí)或先后使用時(shí)不利的藥物相互作用藥物A藥物B相

17、互作用血藥濃度 升高血藥濃度 降低增加劑量毒副作用增加出現(xiàn)不應(yīng)有的副作用效應(yīng)下降費(fèi)用增加34PCI患者的他汀治療策略課件不利的藥物相互作用藥物A藥物B相互作用血藥濃度 升高血藥藥物相互作用主要發(fā)生在藥物代謝的過(guò)程中多數(shù)藥物需要進(jìn)行代謝后，生產(chǎn)水溶性物質(zhì)后，從腎臟排出部分藥物被稱為“前藥”，需經(jīng)代謝后產(chǎn)生活性成份，發(fā)揮作用現(xiàn)有60%以上的藥物是通過(guò)細(xì)胞色素P450酶代謝的細(xì)胞色素P450酶3A4是主要的同工酶多種藥物通過(guò)同一酶代謝時(shí)，易產(chǎn)生相互作用。35PCI患者的他汀治療策略課件藥物相互作用主要發(fā)生在藥物代謝的過(guò)程中多數(shù)藥物需要進(jìn)行代謝經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝的藥物他汀常用心血管藥物常用其他藥物

18、CYP450 3A4阿托伐他汀 洛伐他汀辛伐他汀胺碘酮、氨氯地平(洛活喜)、 地高辛、 氯吡格雷(波立維)、 地爾硫卓、 硝苯地平 、非洛地平、 氯沙坦(科素亞) 、異搏定伊曲康唑(斯皮仁諾)、奧美拉唑(洛賽克)、環(huán)胞霉素A 、葡萄汁CYP450 2C9氟伐他汀瑞舒伐他汀維拉帕米 奎尼丁 硝苯地平、 華法林、吉非羅齊、那格列奈(唐力)、波生坦、格列苯脲、格列美脲、甲苯磺丁脲氟西汀(百優(yōu)解) 、舍曲林(左洛復(fù))、諾氟沙星、大蒜、苯妥英鈉、賽來(lái)考昔36PCI患者的他汀治療策略課件經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝的藥物他汀常用心血管藥物常用其他藥物CPCI術(shù)后的藥物治療PCI術(shù)后抗栓治療其他藥物治療ADP a

19、ntagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSHeparinASAGPIIb/IIIas經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)37PCI患者的他汀治療策略課件PCI術(shù)后的藥物治療PCI術(shù)后抗栓治療其他藥物治療ADP aPCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防藥物治療抗血小板/抗凝治療：阿司匹林：無(wú)過(guò)敏及出血風(fēng)險(xiǎn)增加的支架術(shù)后患者，阿司匹林100 mg/d，長(zhǎng)期服用（I類推薦，證據(jù)水平B）。氯吡格雷：置入DES者，無(wú)高危出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)75 mg/d至術(shù)后至少12個(gè)月。置入BMS者，75 mg/d至少1個(gè)月，最好12個(gè)月（出血風(fēng)險(xiǎn)增高者最少2周）（I類推薦，證據(jù)水平B）。所有接受PCI但未置入

20、支架的STEMI患者，氯吡格雷應(yīng)至少持續(xù)14 d（I類推薦，證據(jù)水平B）。阿司匹林過(guò)敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代（I類推薦，證據(jù)水平A）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)38PCI患者的他汀治療策略課件PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防藥物治療抗血小板/抗凝治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防藥物治療抗高血壓治療：初始治療使用受體阻滯劑和(或) ACEI，必要時(shí)加用其他降壓藥物，以使血壓達(dá)標(biāo)(140/90 mm Hg，慢性腎病或糖尿病者應(yīng)130/80 mmHg)(I類推薦，證據(jù)水平A)。調(diào)脂治療：使用他汀類藥物達(dá)到以下目標(biāo)：LDL-C 2.60 mmol/L(I類推薦，證據(jù)水平A)。極高危患者(如ACS、糖尿病)，LDL-C 2.08 mmol/L(IIa類推薦，證據(jù)水平A)。糖尿病治療：進(jìn)行生活方式調(diào)整和藥物治療以使HbA1c6.5%(I類推薦，證據(jù)水平B)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)39PCI患者的他汀治療策略課件PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防藥物治療抗高血壓治療：初始治療使用受體阻阿托伐他汀可減弱氯吡格雷的抗凝作用且呈劑量反應(yīng)效應(yīng)阿托伐他汀Lau et al, Circulatio