1、甲狀旁腺功能亢進癥HPT概述述及治療課件1甲狀旁腺功能亢進癥HPT概述述及治療課件1甲狀旁腺功能亢進癥簡稱甲旁亢，是由于甲狀旁腺增生，腺瘤或腺癌分泌過多的甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone PTH)或相關肽，導致高血鈣、低血磷，高尿鈣、磷、鎂。臨床以骨受損，腎結石為主要表現(xiàn)，常伴有囊腫，消化系統(tǒng)等癥狀。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性甲旁亢。HPT概述述及治療課件2甲狀旁腺功能亢進癥簡稱甲旁亢，是由于甲狀旁腺增生，腺瘤或腺癌原發(fā)性甲旁亢發(fā)病機理 1、該病病因目前尚未完全明確 2、部分病人有家族史，系常染色體顯性遺傳 3、有的病人可能與放射線照射有關 4、可能是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的

2、一個表現(xiàn): 甲狀旁腺單個腺瘤 80% 甲狀旁腺增生 15%左右 甲狀旁腺癌 2%HPT概述述及治療課件3原發(fā)性甲旁亢發(fā)病機理HPT概述述及治療課件3甲狀旁腺腺瘤病理表現(xiàn)： 1、 單側為主，可合并增生。 2、 大小不一，小者以毫米計，大者可達到數(shù)厘米，可藏于正常腺組織中 3、 多為深色主細胞瘤或透明色主細胞瘤，混合型較多。嗜酸性細胞瘤少見 4、部位多在甲狀旁腺，少數(shù)在甲狀腺、氣管溝間、頸動脈旁、腸管后或胸腺附近 HPT概述述及治療課件4甲狀旁腺腺瘤病理表現(xiàn)：HPT概述述及治療課件4甲狀旁腺腺瘤遺傳因素： 1、11q1213染色體缺失 約占25% 這一基因的丟失也是型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(MEN1)中

3、甲狀旁腺垂體以及胰腺腫瘤的發(fā)病原因 2、1p32pter等位基因丟失 約占40% 3、11號染色體PRAD1基因片段重排 約占4% 導致甲狀旁腺PRAD1基因明顯過度表達。 PRAD1基因編碼一種細胞周期調(diào)節(jié)蛋白cyclinD，正常情況下cyclinD在細胞周期G1期高水平表達，從而使細胞進入有絲分裂期，cylinD的過度表達影響甲狀旁腺細胞周期的調(diào)節(jié)導致異常增生。HPT概述述及治療課件5甲狀旁腺腺瘤遺傳因素：HPT概述述及治療課件5甲狀旁腺增生甲狀旁腺增生是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN1MEN2A）以及孤立家族性甲狀旁腺機能亢進癥的一部分，它被看作為細胞數(shù)量的多克隆擴增； MEN1：是由于MEN

4、IN基因的一個等位點缺失，體細 胞突變導致其它等位基因功能丟失，從而使與這一 基因相關的多個內(nèi)分泌組織產(chǎn)生腺瘤。 MEN2：是腺體的RET原癌基因突變的結果。 RET原癌基因位于第10號染色體中心粒周頂端區(qū) 域，RET是一種偶聯(lián)酪氨酸激酶的蛋白質(zhì)，它構成 了源于膠質(zhì)細胞株親神經(jīng)因子受體的一段跨膜區(qū) 域。HPT概述述及治療課件6甲狀旁腺增生甲狀旁腺增生是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN1MEN非甲狀旁腺腫瘤 甲旁亢可同時伴有或先后發(fā)生胰島胃泌素瘤胰島素瘤垂體前葉泌ACTH瘤泌GH瘤（MEA型）或甲狀腺髓樣癌嗜鉻細胞瘤(MEA型)。極個別還可伴有馬凡氏綜合癥結節(jié)性硬化癥多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤或其它APUD細胞系

5、統(tǒng)腫瘤，臨床上應予注意并予鑒別。HPT概述述及治療課件7非甲狀旁腺腫瘤 甲旁亢可同時伴有或先后發(fā)生胰繼發(fā)性甲旁亢 一切引起低血鈣或高血磷的疾病均能刺激PTH的合成和分泌增多，導致甲狀旁腺腺體增生肥大，引發(fā)繼發(fā)性甲旁亢 。HPT概述述及治療課件8繼發(fā)性甲旁亢 一切引起低血鈣或高血磷的疾病均常見的低血鈣或高血磷的疾病腎臟疾病腸道吸收功能受損的疾病骨質(zhì)疏松癥攝入不足 HPT概述述及治療課件9常見的低血鈣或高血磷的疾病腎臟疾病HPT概述述及治療課件9臨 床 表 現(xiàn) HPT概述述及治療課件10臨 床 表 現(xiàn) HPT概述述及治療課件10高鈣血癥的表現(xiàn) 精神神經(jīng)表現(xiàn)： 失眠煩躁、記憶力減退，反應遲鈍，或劇烈

6、的頭痛，血鈣大于3.75mmol/L時可出現(xiàn)代謝性昏迷 消化道表現(xiàn)： 血清鈣大于3mmol/L時，由于消化道平滑肌張力下降，胃腸蠕動減弱 心血管表現(xiàn)： 典型的心電圖改變?yōu)镼-T間期縮短 HPT概述述及治療課件11高鈣血癥的表現(xiàn) 精神神經(jīng)表現(xiàn)：HPT概述述及治療課件11高鈣血癥的表現(xiàn)運動系統(tǒng)表現(xiàn)： 近端肌無力伴有肌痛，運動后加重，休息后也難恢復 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)： 高鈣血癥可抑制ADH對遠端腎小管水重吸收的作用，可出現(xiàn)多尿，尤其夜尿增多和多飲，甚至尿崩癥； 由于PTH抑制腎小管對磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易產(chǎn)生腎結石或腎鈣化、易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染及發(fā)生腎功能不全。HPT概述述及治療課件12高鈣血癥

7、的表現(xiàn)運動系統(tǒng)表現(xiàn)：HPT概述述及治療課件12骨骼病變 廣泛的骨關節(jié)疼痛： 下肢和腰部全身 嚴重者：活動受限、翻身困難、臥床不起，病理性骨折和骨畸形，如胸廓塌陷、駝背和身材變矮等。 HPT概述述及治療課件13骨骼病變 廣泛的骨關節(jié)疼痛：HPT概述述及治療課件13骨骼病變的程度 骨膜下吸收：為甲旁亢出現(xiàn)最早和特異性最高的X線征象 全身性骨質(zhì)疏松 ：骨囊腫：此表現(xiàn)可為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的唯一表現(xiàn)。 棕色瘤或破骨細胞瘤： 病理性骨折： HPT概述述及治療課件14骨骼病變的程度 骨膜下吸收：為甲旁亢出現(xiàn)最早和特異性最高的X甲旁亢性腎臟病變 影響腎小管的濃縮功能尿鈣、尿磷排泄量增多多尿、多飲多發(fā)性

8、腎臟或輸尿管結石：典型的原發(fā)性甲旁亢患者的結石構成可均為磷酸鈣，其它原因的結石則為純草酸或草酸、磷酸鹽混合性的。近年來腎結石的發(fā)生率較低，僅1025%。 腎鈣化：多為雙側廣泛性，腹部X線平片上為微小的鈣化，部位多位于腎錐體和髓質(zhì)區(qū)域，這與鈣在腎小管上皮的沉積有關， 腎功能減退：有三分之一的患者有不同程度的腎功能障礙 HPT概述述及治療課件15甲旁亢性腎臟病變 影響腎小管的濃縮功能尿鈣、尿磷排泄量增多其它病變軟組織鈣化：肌腱、軟骨等處異位鈣化，導致非特異性關節(jié)疼痛。皮膚鈣鹽沉積：可引起皮膚瘙癢。高血壓：發(fā)生率可達50%，可能與腎功能減退有關，但治愈甲旁亢不能完全緩解高血壓。貧血：重癥患者可出現(xiàn)貧

9、血，為骨髓組織纖維化所致。膽石癥：膽囊和膽總管石灰石性膽汁，引起梗阻性黃疸。 HPT概述述及治療課件16其它病變軟組織鈣化：肌腱、軟骨等處異位鈣化，導致非特異性關節(jié)特殊類型臨床表現(xiàn) 血鈣正常的原發(fā)性甲旁亢 血清總鈣正常，但離子鈣升高，病情較輕，可由于合并佝僂病或骨軟化癥，故血鈣正常。多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合癥（MEA） MEA-I型中有4/5患者，MEA-II型中有1/3的患者伴有甲狀旁腺腺瘤或增生，除具有PTH.過多所制所致的病理改變外，同時可具有相應的其他內(nèi)分泌腺瘤所分泌過多激素的病理改變。HPT概述述及治療課件17特殊類型臨床表現(xiàn) 血鈣正常的原發(fā)性甲旁亢HPT概述述及治療課特殊類型臨床表現(xiàn)原

10、發(fā)性甲旁亢合并妊娠 此種情況可使高血鈣緩解，但羊水中總鈣升高，新生兒易低鈣性抽搐，死亡率較高及加重病情導致高血鈣危象的發(fā)生甲旁亢高血鈣危象甲旁亢 誘因：惡性甲旁腺瘤，腎臟損害或高熱、脫水、手術創(chuàng)傷或過度擠壓甲旁腺 癥狀：病情急劇惡化，惡心、嘔吐、煩渴多尿、脫水、低血壓、嗜睡、昏迷、心律失常，腎衰而致命。HPT概述述及治療課件18特殊類型臨床表現(xiàn)原發(fā)性甲旁亢合并妊娠HPT概述述及治療課件1實驗室檢查 血鈣升高： 正常成人血清鈣 2.102.63mmol/L 2.65mmol/L 偏高 2.75mmol/L 高鈣血癥血整分子PTH （iPTH）升高： iPTH水平升高或高限水平，即可確診為原發(fā)性甲

11、旁亢 HPT概述述及治療課件19實驗室檢查 血鈣升高：HPT概述述及治療課件19實驗室檢查尿鈣： 腎鈣閾值 1.752mmol/L 每天鈣攝入量為1000mg時，24小時尿鈣排泄量上限為每公斤體重0.1mmol 若低鈣(400mg/天)和低鈉(100mmol/天)飲食，24小時尿鈣上限為5mmol鈣排泄分數(shù)(FECa) ： FECa=UCa/PCa/UCr/PCr FECa1.45mmol/L 高血磷 0.87mmol/L 低血磷腎功能測定： 腎功能本身也影響血清離子鈣濃度、iPTH水平等，腎小球濾過率與這二者之間呈負相關。 HPT概述述及治療課件21實驗室檢查血磷：HPT概述述及治療課件21

12、實驗室檢查骨轉換生化測定 骨吸收指標：血清（漿）TRAP、尿HOP，尿（血）NTX、ICTP、crosslap 骨形成指標：血OC、ALP、PICP 惡性腫瘤相關性高鈣血癥：骨吸收與骨形成脫偶聯(lián)，即骨吸收骨形成HPT概述述及治療課件22實驗室檢查骨轉換生化測定HPT概述述及治療課件22影像學檢查 X線檢查： 頸部及縱隔CT： 核磁共振成像(MRI)： 頸部超聲檢查： 放射性同位素檢查： 骨礦物質(zhì)密度測定： HPT概述述及治療課件23影像學檢查 X線檢查： HPT概述述及治療課件23鑒別診斷 HPT概述述及治療課件24鑒別診斷 HPT概述述及治療課件24骨質(zhì)疏松的鑒別診斷 原發(fā)性甲旁亢的骨質(zhì)疏松

13、 ： 皮質(zhì)骨的丟失網(wǎng)狀骨丟失 高速的骨轉換狀態(tài) 高鈣血癥的臨床表現(xiàn) HPT概述述及治療課件25骨質(zhì)疏松的鑒別診斷 原發(fā)性甲旁亢的骨質(zhì)疏松 ：HPT概述述及甲旁亢的鑒別診斷散發(fā)性原發(fā)性甲旁亢： 無甲旁亢的家族史，除甲旁亢外，無同時伴有其他的內(nèi)分泌腫瘤的表現(xiàn)。 HPT概述述及治療課件26甲旁亢的鑒別診斷散發(fā)性原發(fā)性甲旁亢：HPT概述述及治療課件2甲旁亢的鑒別診斷家族性（遺傳性）原發(fā)性甲旁亢： 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(MEN)：是指同一病人身上同時或先后出現(xiàn)兩個或兩個以上的內(nèi)分泌腺體腫瘤或增生而產(chǎn)生的一種臨床綜合征。 是一種常染色體顯性遺傳性疾病，可呈家族性發(fā)病， 原發(fā)性甲旁亢僅是其中的一個表現(xiàn)。 HPT

14、概述述及治療課件27甲旁亢的鑒別診斷家族性（遺傳性）原發(fā)性甲旁亢：HPT概述述及多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(MEN) MEN1：又稱Wermer綜合征 主要受累腺體：甲狀旁腺、垂體、胰腺等。 約95%的MEN1患者出現(xiàn)甲旁亢 人群患病率 220/10萬 MEN2A：又稱為Sipple綜合征 常受累及腺體：甲狀腺的濾泡旁細胞（甲狀腺髓樣癌）、腎上腺髓質(zhì)（嗜鉻細胞瘤）和甲狀旁腺（甲旁亢）。 約25% MEN2A患者存在甲旁亢 人群患病率 110/10萬HPT概述述及治療課件28多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(MEN) MEN1：又稱Wermer綜合征 治 療 HPT概述述及治療課件29 治 療 HPT概述述及治療課件29

15、一般治療限制飲食鈣量，補充鈉、鉀、鎂，禁用噻嗪類利尿劑、堿性藥物或抗驚厥藥物。可服H2受體拮抗劑，甲氰咪胍0.2g3/日，還可加用雌孕激素。降鈣素：鰻、鮭魚降鈣素，肌肉注射，具有降血鈣和止通及抑制破骨細胞活性等作用。磷酸鹽類：應用時注意腎功能變化。HPT概述述及治療課件30一般治療限制飲食鈣量，補充鈉、鉀、鎂，禁用噻嗪類HPT概述述高血鈣危象治療血清鈣15mg/dl時，可發(fā)生鈣危象 搶救不及時可能危及生命。 即使無典型臨床癥狀，亦應按危象處理輸液：迅速擴充血容量，在心、腎功能允許的情況下，可快速給4-8/24小時。利尿： 可選用速尿20-100mg肌注或靜脈 HPT概述述及治療課件31高血鈣危象治療血清鈣15mg/dl時