1、附4先天性結構畸形救助項目受助對象復審合格名單項目管理機構（蓋章）： 填報時間： 序號患兒姓名性別民族身份證號/出生證號戶籍地址監護人姓名監護人身份證號聯系電話病名醫保類型自付金額（元）申請救助金額（元）附5先天性結構畸形救助項目受助對象回執單 （受助對象姓名）：國家衛生健康委婦幼司、中國出生缺陷干預救助基金會（以下簡稱基金會）于2017年啟動實施先天性結構畸形救助項目。項目主要針對發病率相對較高、有成熟干預技術、治療效果好的先天性結構畸形，為患兒提供醫療費用補助，減輕患兒家庭醫療負擔。您的申請經定點醫療機構初審及項目管理機構復審，結果為評審通過，為幫助您順利辦理補助手續，現告知您如下事項：1

2、.本項目對申請人提出救助申請日期的上一年度1月1日（含）以后，在定點醫療機構的診斷、手術、治療和康復醫療費用給予補助。依據患兒醫療費用家庭自付情況，一次性給予3000元-30000元補助，每位患兒具體補助標準如下：（1）自付費用超過3000元（含）、小于4000元的，醫療費用補助標準為3000元。（2）自付費用超過4000元（含）的，按自付費用的75%予以補助，最高補助額為30000元（含）。2.您必須保證此前所提供的求助資料的真實性，若存在虛假、偽造或隱瞞等行為，通過核實后將不予救助，并進行通報，納入失信名單。3.本項目原則上為一次性救助，同一申請人只有一次獲得救助的機會，本次救助后將不再接

3、受重復申請。4.終止救助（1）如發現申請人隱瞞實際情況，或提供虛假、偽造材料的，終止救助；（2）家庭自付部分金額不足3000元的終止救助。5.項目只在醫療費用上予以補助，不承擔治療效果、醫療風險等方面的責任，任何醫患之間的法律糾紛將由醫患雙方自行解決。6.為便于接受社會監督，國家衛生健康委婦幼司和基金會可根據工作需要，通過媒體對外公布受助申請人的基本情況。7.通過復審并公示無異議后，申請人監護人須通過項目定點醫療機構向項目管理機構提交以下資料：（1）監護人簽字并按手印（拇指或食指手印）后的先天性結構畸形救助項目受助患兒回執單一份。（2）申請人治療前后照片（可提供電子版）。（3）合規的醫療票據，

4、包括住院醫療票據或門（急）診醫療票據。具體要求如下：沒有參加任何醫療保險的申請人，直接提供醫療票據原件，收據上無收費明細的需同時提供明細清單。參加“新農合”、“城鎮醫保”或其他商業保險的患兒，且就治醫院可辦理醫保實時結算報銷的，由申請人提供報銷后的原始票據；如就治醫院無法辦理醫保實時結算報銷的，由申請人先到相關部門報銷，報銷后提供報銷補償單原件（報銷部門需要留存原件的，應提供加蓋報銷部門公章的復印件）及加蓋有報銷部門公章的醫療票據復印件，醫療票據上無收費明細的需同時提供明細清單。請申請人的監護人以申請人名字辦理一張銀行卡或存折，提供銀行卡或存折首頁復印件及申請人戶口簿復印件。或者提供監護人銀行

5、卡或存折首頁復印件，以及與申請人的監護關系證明（戶口簿復印件或其他可證明監護關系的證明）。8.請填寫回執單，連同上述第7條所列資料，通過定點醫療機構報送至省級項目管理機構，經由省級項目管理機構審核后寄送至基金會。9.回執單及以上相關資料由基金會進行審核確認無誤后，向申請人提交的銀行賬戶里撥付相應的救助金，并向省級項目管理機構反饋受助患兒名單及金額。10.本項目僅針對申請人在申請救助之日的上一年度1月1日（含）以后產生的醫療費用進行救助，患兒需提供的醫療票據必須在此時間范圍內。11.患兒在收到救助金后，請您及時告知所在地項目定點醫療機構，并有義務配合相關宣傳、回訪等工作。（定點醫療機構蓋章）年

6、月 日回 執 單中國出生缺陷干預救助基金會：我是申請人 的監護人 （與申請人關系： ），身份證號: ，我的 : （必填）。現已知悉并同意先天性結構畸形救助項目受助對象回執單內容。申請人患有 （疾病名稱），于 年 月 日至 年 月 日在定點醫療機構（醫院名稱） 接受了診斷/手術/治療/康復，醫療費用共計 元，經基本醫保、大病救助等報銷后自付部分 元，預計補助金額為 元（最終補助金額以基金會審核后實際撥付金額為準），請將救助金匯入下列賬戶：戶名： ，開戶行：（銀行分行支行） ，卡號或存折賬號： 。 申請人監護人簽字（按手印）： 年 月 日上述申請人提交的有效發票金額為 元，經基本醫保、大病救助等報

7、銷后自付金額為 元，最終補助金額為 元。經審核、復核準確無誤。審核人簽字： 年 月 日復核人簽字： 年 月 日附6先天性結構畸形救助項目受助對象回訪情況登記表項目定點醫療機構（蓋章） 負責人 回訪人（簽字） 序號回訪日期受助人姓名受訪人姓名聯系電話與受助人關系救助金到位情況受助人目前康復情況反饋意見是否滿意是否救助金額（元）附7先天性結構畸形救助項目受助個人情況登記表項目省級管理機構（蓋章）： 負責人（簽字）： 填報時間： 聯系電話： 序號檔案號姓名性別出生日期身份證號或出生證號戶籍所在地戶籍性質監護人姓名監護人身份證號評審通過時間病名聯系電話救助金額（元）治療方式治療結果治療時間附8先天性結

8、構畸形救助項目救助人數匯總表項目管理機構（蓋章）： 填表日期： 經辦人簽字： 聯系電話： 序號省份（按患兒戶籍）救 助 人 數（人）無醫保人數（人）備 注農村城鎮合 計總計附9先天性結構畸形救助項目月度進展報告項目管理機構名稱（蓋章）： 時間： 年 月一、項目基本情況（包括項目具體實施、宣傳推廣、總結驗收、追蹤管理、會議培訓、項目評估、評審、績效考評、社會效益分析等工作進展，以及下月計劃）二、項目執行情況（一）項目進度與工作量。1.本月共收到 份患兒申請資料，初審 人，初審合格 人，已錄入系統 份；共組織 次專家復審，復審通過 人，未通過 人；發放受助對象回執單 份，收到填報后回執單、醫療收費

9、票據各 份；進行了 人次的患兒回訪。填寫表1。表1 本月項目進度與工作量統計表序號定點醫療機構名稱收到申請資料份數初審人數初審合格人數錄入系統份數專家復審次數復審通過人數發放回執單份數收到回執單、票據份數回訪次數123合計 2.項目實施以來，截至 月底，全省共收到 份患兒申請資料，初審 人，初審合格 人，已錄入系統 份；共組織 次專家復審，復審通過 人，未通過 人；發放受助對象回執單 份，收到填報后回執單、醫療收費票據各 份；進行了 人次的患兒回訪。填寫表2。表2 截至本月底項目進度與工作量統計表 序號定點醫療機構名稱收到申請資料份數初審人數初審合格人數錄入系統份 數專家復審次數復審通過人數發放回執單份數收到回執單、票據份數回訪次數123合計