1、個體康復計劃制定方法患者出院以后， 通過系統的評估和接受各種不同的康復訓練， 總體康復水平 會有很大程度的提高。 但是由于不同的患者， 存在的問題不是完全相同， 所以籠 統的康復訓練又缺乏針對性， 因此需要為患者制定一個更符合患者實際情況的康 復計劃。個體康復計劃就是針對某一個患者的疾病特點而制定的康復計劃。 計劃 內容包括了患者所需要面臨的所有領域的問題， 計劃需要醫院、 家屬、患者本人 三方共同協商制定。 個體康復計劃不但包括了住院期間的康復計劃， 還包括回到 患者生活的社會環境中可能遇到的問題。 因此個體康復計劃是住院康復和社會康 復的一個連續體， 對患者的整體康復、 長期干預起到十分積

2、極的作用。 個體康復 計劃包括：患者個人詳細資料的收集和個體康復計劃的制定。 （附錄 8 為個體康 復計劃示例）一、個人詳細資料 1. 個人基本情況 （ 1） 母孕期 （ 2） 嬰幼兒期 （ 3） 小學、中學時情況（包括學習、同學關系、性格變化、生活經歷、家庭教 育、生活特殊事件）（ 4） 大學及其他學習情況（學習情況、社會實踐活動、人際關系、國外學習經 歷）（ 5） 社會工作情況（工作性質、工作表現、同事關系、入院前半年工作狀態） （ 6） 婚姻戀愛情況（初戀年齡、戀愛經歷、結婚年齡、婚后夫妻感情、離婚時 間、離婚原因、目前是否有伴侶）（ 7） 子女情況（子女年齡、目前子女情況、和患者關系、

3、子女撫養歸屬權） （ 8） 居住情況（和誰一起生活、房屋情況、居住環境、居住地點、社區情況、 就醫條件）（ 9） 經濟收入（工資待遇、其他經濟收入、主要開支、政府補貼、住院費別） 2. 家庭情況 父親情況（年齡、身體健康情況、工作情況、收入、對待患者疾病態度） 母親情況（內容同上）二、疾病情況首次發病年齡總病程病史簡介目前精神癥狀目前治療藥物三、個體康復計劃1.心理健康領域存在的冋題康復的目標詳細康復計劃（實施辦法、時間、評估方法、負責人）目前精神癥狀癥狀的影響2.軀體健康領域存在的冋題康復的目標詳細康復計劃（實施辦法、時間、評估方法、負責人）重要軀體疾病定期軀體檢查代謝方面問題營養膳食問題3

4、.對待疾病態度領 域存在的冋題康復的目標詳細康復計劃（實施辦法、時間、評估方法、負責人）對自身疾病了解精神疾病常識服藥態度藥物副作用處理門診復診問題4.風險評估領域存在的冋題康復的目標詳細康復計劃（實施辦法、時間、評估方法、負責人）沖動風險自殺風險藏藥、停藥風險住院逃跑5.應對壓力領域存在的冋題康復的目標詳細康復計劃（實施辦法、時間、評估方法、負責人）解決問題能力家庭環境壓力周圍環境壓力以前生活壓力精神疾病的壓力6.社會關系，友誼存在的冋題康復的目標詳細康復計劃（實施辦法、時間、評估領域方法、負責人）是否有有益的朋友是否有交友能力維持友誼的能力孤獨感7.工作、休閑、教育領域存在的冋題康復的目標

5、詳細康復計劃（實施辦法、時間、評估方法、負責人）是否有工作疾病對工作影響教育經歷興趣愛好、特長8.日常生活技能領 域存在的冋題康復的目標詳細康復計劃（實施辦法、時間、評估方法、負責人）生活自理能力豕庭生活中表現9.經濟領域存在的冋題康復的目標詳細康復計劃（實施辦法、時間、評估方法、負責人）收入問題理財的技能潛在的經濟開發經濟自主性有冋題的花費10.家庭對疾病的理解領域存在的冋題康復的目標詳細康復計劃（實施辦法、時間、評估方法、負責人）與疾病有關的苦惱有疾病相關的憂傷、創傷治療經歷家屬對患者的期望患者對將來的期望對患者理解程度家屬對精神疾病了解程度個體康復計劃案例一、基本信息姓名：王XX住院病歷

6、號：XXXXXX性別：男出生日期：1981年XX月X日精神疾病診斷：精神分裂癥伴強迫癥狀家庭住址：XXXXXXX聯系電話：XXXXX1.個人情況兄弟姐妹情況，母孕期情況，嬰幼期情況(07歲)：同胞兩人，下有 一妹妹，由姥姥和母親共同撫養長大。小學、中學時情況：6歲入小學，成績中等。父親在部隊，很少回家。小學畢業后，隨父親工作 調動，轉來無錫生活。初中就讀于錫師附中，但不適應無錫的學習環境，成 績不好。中考沒能考入無錫市一中，家人安排其到貴族學校就讀。貴族學校 的同學都不認真學習，患者很受影響，高一下學期后，患者拒絕去上學。家 人曾嘗試患者出國學習。患者學習一段時間英語，覺得英語很難，最后放棄

7、1998年12月，參軍入伍。社會工作情況1998年12月入伍，感覺壓力大，不久后開始生病。1999年3月病休回家。 此后，患者多半在接受治療，沒有參加工作。曾有過短時間跟隨父親外出談 生意，但從未直接參與。戀愛婚姻情況2008年10月，經家人操辦，和老家的一女孩結婚。婚后感情不好，患者還曾經動手打過對方。目前，兩人兩地分居，妻子在娘家(鹽城)生活。子女情況：無居住情況平時和父母共同居住，有自己獨立的房間。父母會定期陪伴患者門診復查。（7）經濟收入：（工資待遇、其他經濟收入、主要開支、政府補貼、住院 費別）無收入，自費就醫。2. 家庭情況父母情況父親因工作忙，平時不能回家，只要母親和患者共同生活

8、。母親曾是銀行職 員，隨患者父親來無錫后，未再找工作，平時主要任務是照顧患者生活。母 親對患者有些溺愛。患者對母親比較依賴，生活自理能力較差，不做任何家 務勞動。3. 疾病情況（1）首次發病年齡： 17 歲首次發病。（2）總病程： 11 年。（3）病史簡介：（略）（4）目前精神癥狀： 以精神分裂癥陰性癥狀伴有強迫行為為主要臨床表現。表現為回避社交，幾 乎不主動出家門，除非母親多次要求，才可以出門一小會兒；做事缺乏主動 性，經常坐在自己屋子里， 家人叫他出來看電視他才出來； 做事緩慢、 重復， 模仿別人說的話。刷牙十分鐘還不能結束，需要家人提醒才能結束。模仿家 人及來客的講話。如，一個人說： “

9、這個人挺好的。”他也會說：“是，這個 人挺好的。”別人說：“今天不冷啊。”他也會說：“對，今天不冷。 ”問他為 什么要模仿別人的話，他說： “不知道，感覺別人說的對，自己就會習慣性 的重復一遍。”依賴性強，生活中許多微不足道的事情都要問母親。如，要 喝水，則會問母親： “媽，我喝水行嗎”母親說你喝吧，他會去喝水。缺乏 表達想法和發泄情緒的能力，怨恨積聚到極點，便會沖動，傷人。曾經在家 中因為父親批評他動作慢，曾卡住父親脖子，被父親按倒后才肯松手；和很 多路人肢體沖突過；無原因地砸過路邊的汽車。（5）目前治療藥物：喹硫平（思瑞康）600毫克/日，舒必利克/日，舍曲林（左洛復）75毫克/個體康復計

10、劃1.精神健康領域評估內容存在的冋題康復目標（以問題優先順序排列）詳細康復計劃（現有的優勢、劣勢，可利用資源，實施辦法）目前精神癥狀及癥狀1.陰性癥狀的影響。1.生活更加積極主優勢的影響2.強迫癥狀影響正常動。1.強迫癥狀相對較生活和社會交往。2.強迫癥狀減輕或消輕，日常生活基本可3.沖動行為，對住院失，帶著癥狀生活、以自理。病友、陌生人、家人工作。2.陰性癥狀比較輕造成傷害。3.減少沖動行為的發 生。微，并未徹底與社會 隔絕，可以和住院病 友被動交流，在家人 帶領下可以解除社 會。3.家庭支持系統好，經濟條件優越，家人積極配合治療。劣勢陰性癥狀治療起 來相對困難。強迫癥狀持續時間 長，一直未

11、兀全緩解。自幼生活獨立性 差，過度依賴母親。不善表達，不會合 理宣泄情緒。可利用資源：社交技能訓練，個別 心理輔導，森田療 法實施辦法通過藥物治療改善 陰性癥狀、強迫癥狀， 并且控制其情緒，防 止沖動。在醫師指導下學習森田理論，運用理 論指導生活。控制沖動行為，學 會適當表達情緒，避 免積怨過度。4.參加社交小組，提高社交能力。2.軀體健康領域評估內容存在的冋題康復目標（以問題優先順序排列）詳細康復計劃（現有 的優勢、劣勢，可利 用資源，實施辦法、 時間，評估辦法，負 責人）重要軀體疾病無定期軀體檢查無代謝方面問題體重超重甘油三酯高體重指數恢復正常各項生化指標恢復正常優勢愿意參加體育小組。 能

12、夠理性控制飲食。劣勢所服藥物有體重增加 的副作用。院外生活安逸，沒有 鍛煉機會可利用資源住院期間參加體育小 組和營養膳食知識講 座，院外參加健身俱 樂部。實施辦法1.治療師和患者共同 制定減輕體重計劃。如，早晨跑步時，慢 跑采地3圈；母周參 加3次體育小組活 動；晚飯后跳繩1015分鐘。2住院期間養成體育 鍛煉習慣，出院堅持 每天體育鍛煉，建議 參加健身俱樂部。3.參加營養膳食講 座，調整飲食結構。3.對待基本態度領域評估內容存在的冋題康復目標詳細康復計劃（現有的優 勢、劣勢，可利用資源， 實施辦法、時間，評估辦 法，負責人）對自身疾病了解1.有部分自知力，但1. 了解自身疾病、性優勢不了解自

13、身疾病的影格特點，知道產生強1.希望了解自身疾病。響因素。迫、沖動背后的原因2.沖動之后，能夠意識到2.不知道沖動產生的是什么，認識到參與自己行為的不妥，有改正原因。社會活動的意識。的想法。2.認識到沖動可能造 成的嚴重后果。劣勢不愿意參加活動，對社會 交往的意義沒有認識。可利用資源：主管醫師個別談話。實施辦法通過認知心理治療，讓 其發現性格中的弱點。分析產生沖動的原因。精神疾病常識一般了解增加對疾病知識的了 解。1.參加精神疾病知識講 座。服藥態度良好藥物副作用處理不十分清楚了解目前所服用的藥 物的名稱、劑量、常 見藥物副反應。優勢有比較方便的就醫條 件。家人對患者照顧周到，可及時發現病情變

14、化。目前服用的藥物副作用較小。劣勢（無）可利用資源服用技能訓練，主管醫師、護士的健康宣教。實施辦法：由醫師、護士告訴其所服藥物的名稱、作用、劑量、常見副作用及處理。門診復診無明顯問題4.風險評估領域評估內容存在的冋題康復目標詳細康復計劃（現有 的優勢、劣勢，可利 用資源，實施辦法、 時間，評估辦法，負 責人）沖動風險多次沖動傷人、毀物。減少沖動、毀物次數。優勢：沖動過后深切的懊 悔，有改正決心。沖動行為是近3年 才產生的，并非性格 中存在爭強好斗的習 性。家人對此行為并不 包容，亦希望早日幫 其改正。劣勢：沖動時完全沒有理 智，出手重，不計后 果。身體強壯，對對 方造成的傷害嚴重。可利用資源：

15、社交小組，社會禮儀 培訓課程。實施辦法：分析沖動的原因， 學會及時化解矛盾； 學會合理宣泄不滿情 緒。給予表達不滿情緒 的機會。幫助其認識沖動的 嚴重后果及應該負擔 的責任。通過藥物控制沖 動；防止情緒過度興 奮，謹慎使用抗強迫 治療藥物。自殺風險無藏藥風險無逃跑風險無5.應對壓力領域評估內容存在的冋題康復目標詳細康復計劃（現有的優勢、劣 勢，可利用資源，實施辦法、時 間，評估辦法，負責人）解決問題的能力解決問題的能力欠 缺，過分依賴家人； 家人包辦過多，失去 很多獨立解決問題的 機會；嘗試獨立生活，承擔其家庭責任。優勢：劣勢：自幼獨立性差，解決問題能力欠缺。母親包辦過度可利用資源：住院期間參

16、加社交技能訓練。豕人為其創造一個獨立生活的空間。實施辦法：認識到獨立解決問題的能力欠缺。鼓勵其多與病友交往，獨立解 決問題，事后總結經驗。家庭環境壓力家人過度干預。妻子讓家人懂得如何正確1.通過家庭治療，幫助家屬學會對其所患疾病不了幫助患者，讓妻子對正確地培養患者解決問題的能解。其所患疾病有所了力。解。2.通過其父母，讓其妻子對其所患疾病有所了解，以致在今后兩個人生活中，避免爭吵。周圍環境壓力無以前生活經歷無精神疾病的壓力無6.社會關系，友誼領域評估內容存在的冋題康復目標詳細康復計劃（現有的優勢、劣勢，可利用資源，實施辦法、時間，評估辦法，負責人）是否有有益的朋友長期在家，沒有與外住院期間結交

17、1-2個1.幫助和冋病室的病友交朋友。界接觸機會。朋友，出院后保持聯2.每兩周與其探討一次交友過系。程的心得體會。是否有交友能力有一疋交友能力維持友誼的能力欠缺提高維持友誼的能力建議其出院后定期主動給病友打電話，和病友約見等。孤獨感無7工作、休閑、教育領域評估內容存在的冋題康復目標詳細康復計劃（現有的優勢、劣 勢，可利用資源，實施辦法、時 間，評估辦法，負責人）是否有工作無，缺乏工作經驗和 工作能力。能夠在家人幫助下找 一份簡單的工作，并 且能堅持下來。優勢：家人有能力幫助其安排一份簡單的工作家境優越，可以慢慢和父親學習做生意，通過個體經商。有去工作的愿望。劣勢：沒有社會工作經驗。可利用資源：

18、家人的關系和自家的公司為其提供工作機會。實施辦法：安排一份簡單的工作。在家人帶領卜，逐步提咼社會 工作能力。教育經歷學歷低，缺乏學習能出院后學習一項簡單安排一份技術含量不咼，偏重于力。的勞動技能。體力勞動的工作。興趣愛好、特長對汽車及汽車駕駛感培養駕駛技能，可能1.家人協助其參加駕校學習， 考興趣。的話以此謀職。取駕駛執照。2.家人為其提供駕駛機會，提高 駕駛技能，并以此謀生。8.社會技能領域評估內容存在的冋題康復目標詳細康復計劃（現有的優勢、劣 勢，可利用資源，實施辦法、時 間，評估辦法，負責人）生活自理能力在和家人共同生活情 況下，個人生活可自 理，缺乏獨立生活能 力，沒有能力承擔家 庭責任。逐步實現獨立生 活，或者和妻子一 起生活，脫離父母 的照顧。優勢：具有一定生活自理能力。已經結婚，妻子獨立生活能力強， 可以彌補其生活能力不足缺陷。劣勢：對父母依賴性過強。可利用資源：在父母和妻子幫助下，逐步學會 獨立。實施辦法：1.嘗試其和父母分開生活。如， 父母會老家一段時間，讓其一個人生活，以后逐步延長其獨立生 活時間。2.如果不能完全離開父母，則盡 可能多地安排其完成家務勞動， 學習做飯，購物，懂得日常開銷 等。豕庭生活中表現在家中可以分擔簡單的家務勞動。9.經濟領域評估內容存在的冋題康復目標詳細康復計劃（現有的優勢、劣 勢，可利用資源，實施辦法、時 間，評估辦法，負責人）