糖尿病外周血管病變和糖尿病足概述

糖尿病與周圍血管病（PAD）關系肯定：糖尿病使周圍血管病的發生率增加2-4倍糖尿病的病程和嚴重程度與PAD的發生和病變程度相關。2糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病與周圍血管病Framingham研究糖尿病使間歇性跛行發生的危險性增加：男性3.5倍、女性8.6倍美國，糖尿病下肢截肢的相對危險性（RR）為12.7(95%CI10.9-14.9)，65-70歲的患者RR高達23.5%(95%CI19.3-29.1)3糖尿病外周血管病變和糖尿病足2型糖尿病下肢血管病變發生率（中國）

北京地區5所醫院（301醫院、北大第一醫院、北京同仁醫院、中日友好醫院、協和醫院）隨診1年以上，發病年齡>40歲，病程>5年的2型糖尿病患者393例.4糖尿病外周血管病變和糖尿病足下肢血管病變發生率及嚴重程度下肢壞疽8例（2.0%）間歇性跛行28例（7.1%）雙側均有股動脈雜音27例（6.87%）僅右側雜音2例僅左側雜音5例足背動脈搏動消失27例（6.87%）雙側消失13例（3.31%）僅左側消失8例(2.02%)僅右側消失6例(1.53%)5糖尿病外周血管病變和糖尿病足脛后動脈搏動消失29例(7.45%)雙側消失25例左側消失1例右側消失3例超聲檢查：未檢出下肢血管病者36例（9.2%）輕度病變（1種病變）42例（10.7%）中度（2種病變）145例（36.9%）重度（3種病變）122例（31.0%）極重度（4種病變）48例（12.2%）總計有病變者占90.8%，其中重度以上者占43.3%潘長玉，等。中國糖尿病雜志2001；9（6）3236糖尿病外周血管病變和糖尿病足

糖尿病足是糖尿病患者因神經病變而失去感覺或因下肢缺血合并感染的足，其主要臨床表現為足潰瘍與壞疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發癥，也是患者致殘主要原因之一。糖尿病足7糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病足流行病學資料西方國家

5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍,1%的糖尿病患者截肢.

糖尿病是許多國家截肢首位原因.

美國每年實施60000例非創傷性手術中，50%為糖尿病患者.8糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病足流行病學資料

我國資料

我國住院糖尿病患者的患病率為1.6%-6.4%.

近年來,糖尿病足潰瘍和足壞疽的患者正在增加.

我院2000年前住院糖尿病患者的患病率為4.1%，2000年后占6.5%。9糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病足的病理生理學

1、感覺和運動神經病變

2、自主神經病變

3、血管病變

4、感染10糖尿病外周血管病變和糖尿病足臨床表現11糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病足的誘發因素

常見的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓秭皮膚潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等

12糖尿病外周血管病變和糖尿病足女，80歲高危足13糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病性水泡病

男，60歲。糖尿病10年，雙下肢麻木、疼痛3年，右大拇指出現水皰3天14糖尿病外周血管病變和糖尿病足胼胝伴血管性潰瘍

男，70歲。15糖尿病外周血管病變和糖尿病足神經性足潰瘍

男41歲右小腿紅、腫、痛1月，多飲、多尿、消瘦、乏力10+天16糖尿病外周血管病變和糖尿病足

右腿股動脈阻塞性疾病伴隨右股淺動脈閉塞引起的巨大混合性動靜脈潰瘍血管性足潰瘍17糖尿病外周血管病變和糖尿病足干性壞疽18糖尿病外周血管病變和糖尿病足干性壞疽伴局部膿腫19糖尿病外周血管病變和糖尿病足血管性足潰瘍伴干、濕性壞疽20糖尿病外周血管病變和糖尿病足缺血足21糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病周圍血管病變的檢查22糖尿病外周血管病變和糖尿病足足背動脈脛后動脈腘動脈周圍動脈病變的臨床診斷23糖尿病外周血管病變和糖尿病足右側ABI右踝以上血壓右上臂血壓左側ABI左踝上血壓左上臂血壓ABI的說明Noncompressible正常輕到中度外周動脈疾病嚴重的外周動脈疾病>1.300.91–1.300.41–0.900.00–0.40左臂收縮壓右臂收縮壓DPPT右踝收縮壓DPPT左踝收縮壓Hiatt,W.R.:NEnglJMed,344(21),1608,2001踝肱指數（ABI）的測量方法24糖尿病外周血管病變和糖尿病足ABI測定—專職糖尿病足護士25糖尿病外周血管病變和糖尿病足踝肱指數值與臨床分級26糖尿病外周血管病變和糖尿病足周圍血管病變

--動脈中層鈣化導致血管毫無彈性27糖尿病外周血管病變和糖尿病足足趾血壓測定28糖尿病外周血管病變和糖尿病足下肢血管彩色多譜勒檢查

—固定彩超室醫師29糖尿病外周血管病變和糖尿病足下肢血管彩色多譜勒檢查

血管腔狹窄血流量加速度/減速度

早期病變：〈25%〈35%〉1.2--1.4

輕度病變：〈25%--50%〈35%--50%〉1.4--1.6

中度病變：〈50%--75%〈50%--70%〉1.6--1.8

重度病變：≥75%〈70%〉1.8or030糖尿病外周血管病變和糖尿病足MR和熱象圖脊髓腔造影MR血管造影ThermographyABI：右0.99，左0.53鳥畠康充ほか：整形災害外科INPRESS31糖尿病外周血管病變和糖尿病足

動脈造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手術或介入干預的患者。有基線腎功能損害的患者可以發生造影劑引起的腎病，這些患者可以選用其他比較安全的造影劑嚴重的缺血，或者非創傷性檢查發現異常，應該行血管造影。動脈造影——采用動脈法DSA32糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病與非糖尿病各動脈段病變血管比較髂總髂內股淺脛前脛后暢堅，許樟榮。中華醫學會糖尿病學分會第九次全國學術會議論文匯編第22頁33糖尿病外周血管病變和糖尿病足DM與NDM周圍血管病變的異同

非糖尿病組較糖尿病組更常累及腹主動脈及腹部內臟動脈,糖尿病組較非糖尿病組更常累及股深動脈和脛前動脈;非糖尿病組累及腹主動脈、髂總動脈和髂內動脈時的病變程度高于糖尿病組,糖尿病組累及股深動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈和腓動脈時的病變程度高于非糖尿病組

暢堅，許樟榮。中華醫學會糖尿病學分會第九次全國學術會議論文匯編第22頁34糖尿病外周血管病變和糖尿病足正常血管的DSA35糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病患者的下肢血管造影股淺動脈閉塞股淺動脈狹窄36糖尿病外周血管病變和糖尿病足脛前動脈足背動脈脛后動脈足底外側動脈足底內側動脈足底弓正常DMDM37糖尿病外周血管病變和糖尿病足周圍動脈病變的診斷38糖尿病外周血管病變和糖尿病足自覺癥狀:1.coldsensation(冷感),numbness(酸麻),pain(疼痛)2.Intermittentclaudication

(間歇性跛行)醫生診斷:1.視診：下肢體表溫差、色差及毛發生長狀況2.血管脈搏觸診：足背動脈、脛后動脈、腘動脈、橈動脈

3.間歇性跛行問卷及跛行試驗：60-70步/分，分5級

4.抬高試驗：抬高300，持續30秒

5.周圍血管超聲檢查:踝肱比(ABI，Ankle-BrachialIndex)6.血管造影或核磁共振；

7.血管DSA39糖尿病外周血管病變和糖尿病足診斷

糖尿病患者伴有下肢局部癥狀和體征，且上述檢查有肢端病變者可診斷糖尿病足。40糖尿病外周血管病變和糖尿病足PAD缺血的預防

1.糖尿病人的教育和自我監測；

2.戒煙；

3.指導患者進行足部護理；

4.消除已知的危險因素；

5.嚴格控制血糖。41糖尿病外周血管病變和糖尿病足PL(RPP)981209重視下肢循環障礙，防治足部病變、提高生活質量關注動脈閉塞癥的自我診斷足部發生病變，應引起高度重視，及時診治懷疑有慢性動脈閉塞性疾病、伴有動脈閉塞癥的腦血管障礙、缺血性心臟病重視足部的護理比較、觀察，注意變化，發現病變的征兆注意膚色、皮溫、肢端顏色、腳趾的變化，皮膚、肌肉是否有萎縮，汗毛是否脫落，有無腫脹42糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病足的治療

內科治療

1.糖尿病周圍神經病變的處理：

2.糖尿病周圍血管病變的處理：川芎嗪低分子肝素西洛他唑前列腺素E2

3.嚴格控制血糖、血脂、血壓；

4.嚴格控制感染。43糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿病神經病變的處理

1.嚴格控制血糖,血脂,血壓

2.藥物治療:(1)肌醇補充:2g-6g/d(2)胞二磷膽堿

(3)彌可保44糖尿病外周血管病變和糖尿病足PAD缺血的治療——內科治療控制糖代謝—用好胰島素糾正貧血降脂、降壓、戒煙等預防措施抗血小板聚集藥物及血管擴張藥物川芎嗪、654-2、肝素、前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可堿等，諾保思泰、德納等臨床新藥達到恢復部分血運作用。中藥有一定的作用。45糖尿病外周血管病變和糖尿病足PAD缺血的治療——內科治療抗血小板聚集及擴張血管(1)川芎嗪:為川芎中的一種有效成份a:擴張微血管TXA2/PGI2之間的平衡b:降低血粘度調節各種血管活性物質的釋放,對抗交感神經的縮血管作用,保護內皮細胞,從而改善微循環的淤血,滲出和出血等c:抑制醛糖還原酶活性d:抗氧化作用46糖尿病外周血管病變和糖尿病足抗血小板聚集及擴張血管西洛他唑（培達）:2-氧代喹啉衍生物降低血清TG作用抑制平滑肌增殖作用抗血小板聚集作用血管擴張作用PAD缺血的治療——內科治療47糖尿病外周血管病變和糖尿病足前列腺素E1

作用位點：

1血管平滑肌上的PGE受

2血小板膜上的PGE受體PAD缺血的治療——內科治療48糖尿病外周血管病變和糖尿病足低分子量肝素(LMWH)

保持最大限度的抗因子X作用>>

最大限度的抗凝作用

＋

具有最小的抗凝血酶(IIa)作用>>

最小出血危險性

低分子量肝素(LMWH)

指鈉鹽或鈣鹽的天然分離后肝素，或以化學或酵素方法使天然肝素斷裂后的斷片，是同源的長度相同的粘多糖短鏈混合物，

平均分子量4,500道爾墩。

LMWH-ATⅢ復合物對Xa因子的抑制更強。50糖尿病外周血管病變和糖尿病足PAD缺血的治療——內科治療禁忌癥：

對所有有出血傾向者禁用如血友病、上消化道出血、尿路出血、咳血、玻璃體出血、毛細血管脆弱癥等。產婦、孕婦禁用。51糖尿病外周血管病變和糖尿病足抗凝治療前后治療前治療后3周52糖尿病外周血管病變和糖尿病足抗凝治療前后治療前治療后2月53糖尿病外周血管病變和糖尿病足抗凝治療前后治療前治療后1月54糖尿病外周血管病變和糖尿病足感染的治療骨髓炎和深部膿腫者：采用胰島素盡可能使血糖達到或接近正常.加強抗炎治療,采用三聯抗菌素治療法.藥物敏感試驗—選用合適的抗菌素.55糖尿病外周血管病變和糖尿病足神經性足潰瘍的處理適當的治療,90%的神經性潰瘍可以愈合.處理的關鍵是要減輕原發病變造成的壓力.可以通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達到改變患者足壓力.56糖尿病外周血管病變和糖尿病足治療前治療后6天治療后21天治療后14天57糖尿病外周血管病變和糖尿病足糖尿