1、危重新生兒救治中心工作制度 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 1、危重新生兒救治中心工作制度 22、醫學倫理委員會工作制度 3 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 3、綠色通道管理制度 9 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 4、危重新生兒救治專家組工作制度 11 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 5、危重新生兒管理制度 12 HYPERLINK l bookmark10 o Cu

2、rrent Document 6、危重新生兒轉運制度： 15 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 7、入院管理制度 21 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 8、出院管理制度 22 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 9、轉科（轉出、轉入）制度 23 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 10、母乳喂養保障制度 24 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 11、

3、產、兒科合作制度 24 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 12、醫療設備操作、管理制度 26 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document 13、特殊藥品管理制度 27 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 14、抗菌藥物分級使用管理制度 28 HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 15、安全管理制度 31 HYPERLINK l bookmark30 o Current Document 16、不良預后處置管理制度

4、 33 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 17、醫療不良事件防范與處理制度 34 HYPERLINK l bookmark34 o Current Document 18、醫療不良事件主動報告制度 41 HYPERLINK l bookmark36 o Current Document 19、定期隨訪制度 44 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document 20、探視制度 46 HYPERLINK l bookmark40 o Current Document 21、出生缺陷報告制度 46 HYPERLIN

5、K l bookmark42 o Current Document 22、死亡報告卡管理制度 47 HYPERLINK l bookmark44 o Current Document 23、死亡新生兒遺體處理制度 48 HYPERLINK l bookmark46 o Current Document 24、疑難危重病例討論制度 5025 、 死 亡 病 例 討 論 制度57危重新生兒救治中心制度1、危重新生兒救治中心工作制度（1）、建立健全危重新生兒救治登記各項管理制度和監 測系統；（2）、掌握危重新生兒發病動態和流行趨勢；了解危重 新生兒相關危險因素在不同人群和地區的分布；實施危重新 生兒

6、救治監測報告工作。（3）、評價危重新生兒預防控制效果，為防控政策的制 定和調整提供科學依據。對轄區內危重新生兒調查和隨訪調 查，負責掌握本單位危重新生兒新發病例信息的收集。（4）、負責對危重新生兒救治登記處反饋新患者和死亡 病人核實，并及時登記上報。（5）、組織院內工作人員的培訓和內部考核評估。（6）、參加危重新生兒救治中心召開的例會和培訓，不 斷提高自身業務素質。2、醫學倫理委員會工作制度 基于生命健康科學和創新的生物技術所取得的快速發 展，面對醫療、科學技術、衛生政策迅速發展所帶來一系列 生命倫理問題，醫院倫理委員會在提升以病人為中心的服務 和在涉及人體生命的道德與倫理問題的實踐中發揮積極

7、重 要的作用，加強醫學倫理道德建設，促進生命倫理學原則與 現代生物醫學實踐緊密結合，是醫院現代化發展的需要。第一章 總則第一條 醫院倫理委員會是在院長領導下，為發展在本 醫院內的醫學倫理問題進行醫學倫理決策的咨詢機構。第二條 醫院倫理委員會遵守赫爾辛基宣言規定，要遵 循國際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、 獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。第三條 醫院倫理委員會以維護人的健康利益、促進醫 學科學進步、提高以病人為中心的服務意識為工作目標，兼 顧醫患雙方的利益，積極促進醫院生命倫理學的實施與發展第二章 組織機構及職責第四條 醫院倫理委員會由一定數量（7-11 人）的醫、護

8、、 藥、醫技科技人員、醫院管理工作者、法律工作者、醫學心 理工作者及社會工作者 （必要時可聘請社會及宗教工作者 ） 組成，設主任委員一人、副主任委員二人，委員若干人。第五條 醫院倫理委員會委員實行任期制，任期三年。 可以連任。委員可根據需要有所變更。如有變動，應及時補 充，以保證足夠數量的委員開展工作。第六條倫理委員會成員應接受有關生命倫理學和衛生 法的教育和培訓，委員會應制定培訓計劃，以不斷提升委員 的素質和能力。第七條倫理委員會設秘書 12 名，負責受理倫理審查 項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其 它日常工作。第三章 任務第八條 醫院倫理委員會的主要任務是維護患者及醫 務

9、工作者的權益，論證本院的醫學倫理及生命倫理問題，開 展生命倫理學普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項 目進行倫理審查和批準，并提供咨詢服務。第九條 評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學研 究課題的倫理依據，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件， 對研究課題提出倫理決策的指導性建議。第十條 討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難 題，提出倫理咨詢意見。第十一條 對本院已經實施或即將引進的醫學創新技 術；對已經開展或即將開展的重大醫療技術；對醫務人員或 病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對院長提出委托的事 件，進行生命倫理的討論、論證。第四章 工作程序第十二條 醫院倫理委員會接受委托人咨詢論證

10、的文件 必須由委托人提出申請，填寫申請表并提供完整的資料及委 托目的。第十三條 醫院倫理委員會采取閱卷，實地考察調查、 聽證等方式，對項目或事件進行全面了解。第十四條 醫院倫理委員會的例會程序為：（1）介紹被 論證事件的原本（2）查驗有關論據（3）提問（4）論證（5） 表決。第十五條 醫院倫理委員會根據所論證項目或事件的 情況，可邀請有關領域的專家參加討論，論證。第十六條 醫院倫理委員會論證的事件如與委員會委 員有關時，該委員應回避。第十七條 醫院倫理委員會接受院長提出的咨詢，需將 所論證的結果以記要的形式，由參會委員簽名，向院長提出 咨詢報告，供院長決策參考。第十八條 醫院倫理委員會及其成員

11、，對于論證事件中 的醫學倫理咨詢意見，只作為討論意見記錄在案，供決策參 考，不具有直接行政效力。第五章 跟蹤審查第十九條 倫理委員會對所有批準的研究進展進行跟蹤審查，從作出決定開始直到研究終止。第二十條 跟蹤審查的形式：1、現場督察。到達研究專業科室，訪視研究者和受試 者，檢查知情同意過程和知情同意書簽署情況，檢查研究是 否遵循試驗方案、GCP規范和倫理委員會批件的要求；2、聽取臨床試驗機構年度工作總結和臨床研究進展報 告；3、根據研究方案的性質和可能發生的不良事件，在批 準研究時確定的跟蹤審查計劃；4、以下情況和事件要求研究者及時向倫理委員會報告 重新審查：（1）對方案的任何修改，其可能影響

12、受試者權利、安 全和（或）福利或福利，或影響研究的實施；（2）與研究實施和研究產品有關的、嚴重的和意外的 不良事件，以及研究者、申辦者和管理機構所采取的措施；（3）可能影響研究受益/風險比的任何事件或新信息。 第二十一條 跟蹤審查的要求：1、需做出跟蹤審查決定時，法定到會人數應符合本規 程的規定；2、跟蹤審查的決定應公布并傳達給申請者；3、凡研究暫停、提前終止，申請者應及時書面通知倫 理委員會暫停、終止的原因，暫停、提前終止的研究所取得 的結果的總結應遞交倫理委員會；4、研究的最后總結報告副本應遞交倫理委員會。 第六章 倫理審查原則、職權范圍及審查程序 第二十二條 倫理審查應遵循以下原則：1、

13、對受試者的危險最??；2、試驗危險性/受益比合適；3、對受試者的選擇無偏向；4、試驗前需取得書面知情同意書；5、保證不公開受試者的資料；6、受試者參加試驗不受壓力；7、保證研究者及研究條件合格 第二十三條 倫理審查職權范圍 倫理委員會負責審查和監督醫院任何涉及人或人體標 本的研究項目，包括：1、審查所有涉及人或人體標本、組織的研究項目是否 符合倫理要求；2、有權要求研究人員提供或修訂研究方案和知情同意 文件；3、終止或暫停已批準的試驗；4、審查執行中的研究項目方案及知情同意書的修訂；5、監測已審批項目的實施；6、審查上報的已審批項目實施過程中發生的與研究有 關及無關的不良事件。第二十四條 倫理審

14、查程序1、醫學倫理委員會對項目的審查意見應在討論后以無 記名投票的方式進行表決。只有參與審查的倫理委員會成員 才有表決權；2、參加該項目的委員在審查和表決時應回避，不參與 投票；3、會議有2/3以上（含2/3）委員參加才可開會，同意 票應超過法定到會人數的半數；4、審查的結果可以是：1.同意 2.作必要的修改后同意3.修改后再議4.不同意；5、非正式的建議可作為決定的附件；6、對否決項目及修改后再議項目應詳細說明其理由。第七章 文件及檔案第二十五條 建檔內容1、倫理委員會工作制度，操作規程，審查程序，倫理委員會工作人員職責；2、倫理委員會成員任命文件，倫理委員會委員聲明， 保密承諾，利益沖突聲

15、明，倫理委員會成員專業履歷，獨立 顧問聘請書，倫理委員會成員通訊錄；3、申請者提交的倫理審查申請表，以及所有申請材料的一份副本；4、倫理委員會審查受理通知書，會議日程，倫理委員會會議簽到表，會議記錄，倫理委員會審查批件的副本；5、倫理委員會成員與申請者或有關人員就申請、決定 和跟蹤審查問題的往來信件。跟蹤審查期間收到的所有書面 材料。研究暫?；蛱崆敖K止的通知。研究的最后總結或報告；6、倫理委員會成員培訓計劃，培訓資料。7、倫理委員會年度工作總結。第二十六條 檔案管理 秘書負責文檔存取，辦理借閱和返還手續。文件存檔至 少到研究結束后5年。3、綠色通道管理制度一、“綠色通道”指醫院搶救急危重癥傷病

16、中，為挽救 其生命而設置的暢通的診療過程，該通道的所有工作人員， 應對進入“綠色通道”的傷病員提供快速、有序、安全、有 效的診療服務。二、下列情況（不僅限于）列入“綠色通道”管理：1、各種原因的休克、昏迷、循環呼吸驟停、嚴重心律 失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、嚴重哮 喘持續狀態、消化道大出血、急性呼吸衰竭、急性重要臟器 功能衰竭及其他可能危及生命的疾病等。2、各類外傷、創傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內臟破裂出血、顱腦損傷、高壓性氣胸及其他可能危及生命 的創傷等。3、氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等。4、宮外孕大出血、產科大出血等。5、無法確定原因但生命體征嚴重異常

17、或生命垂危的患 者。6、“三無”人員。指無姓名（不知姓名）、無家屬、無 治療經費。7、其它應當享受綠色通道的情況。三、由接診醫師決定患者是否享受綠色通道的服務并上 報醫務科（非上班時間報總值班）；四、急診科實行二十四小時連續應診制及首診負責制， 有關科室值班人員接到急診會診請求后應于 5分種內到達會 診地點。五、傷病員一旦進入綠色通道，即應實行“三先一后” （即先救治、先治療、先檢查，后辦手續），各有關臨床、 醫技科室（如特檢科、檢驗科、放射科、CT室、藥房等）及 后勤部門（如電梯、住院收費處等）必須優先為患者提供快 捷的服務。急診科建立“綠色通道”記錄本，做好詳細記錄， 由急診護士填寫，對重

18、危病員的基本情況、聯系電話、事發 地點、病情摘要、初步診斷、診療措施及去向作詳細記錄以 便查核。六、全院醫務人員均有義務積極參加“綠色通道”的搶 救工作，不得推諉病人，或對“綠色通道”的呼叫不應答。 對干擾“綠色通道”的個人和科室，需追究責任。七、凡遇涉及多科的傷病員，原則上由對病人生命威脅 最大的疾病的主管科室收治，必要時會同醫務科或總值班協 商解決。八、接診科室遇到重大急救，病員較多時，應立即通知 醫務科或總值班并同時報告分管院長，以便組織全院力量進 行搶救。九、突發事件（交通事故、中毒及其它重特大突發事 件）在分管院長的領導下，由醫院醫務科及總值班進行全面 統一指揮，協調安排，各科室必須

19、服從指揮和安排。十、必要時啟動應急預案。4、危重新生兒救治專家組工作制度（1）、院外急救須本中心外出接診者，須上報上級醫師， 并且立即出本接診，詳細記錄接診患兒基本情況，以方便制 作診療方案。（2）、接診醫生接觸病人要認真評估患兒病情，進行相 應處理，并及時向中心專家組匯報情況，制訂好恰當的治療 方案。3）、需要輸血、氣管插管，相關科室會診者立即通知 相關專家積極會診，必要時上報醫務科、業務院長等。（4）、接診入中心病房，立即組織專家討論制訂最佳方 案，同時評估患兒全身情況、內環境、病情嚴重情況，一旦 方案制訂，需立即執行。（5）、一線醫務人員工作要嚴肅認真，堅守崗位，全心 全意救治危重患兒，

20、不得擅離職守，一旦有病情變化，及時 上報高年資醫師。（6）、認真做好各項檢查工作，杜絕差錯發生。（7）、密切觀察病情，做好病情交接及表格的記錄，做 好危重患者的各項治療工作，中心應及時組織危重患兒的會 診，必要時遠程會診。5、危重新生兒管理制度每天（至少隔一天）必須有主治醫師查房記錄，隨時有主 任查房記錄，每天值班醫師必須完成所有患者值班時段病情 記錄。每周大查房規則：每周三大查房，由科主任主持。1）、值班醫師負責記錄查房要點（配有專門查房記錄本）2）、每病床主管醫生必須準備的工作：三分鐘內匯報病 例完畢，內容包括：A、病例特點：病史、體查、實驗室檢查、影像學及其它檢查結果；B、王要治療措施；

21、C、病情變化特點，所處階段；D、存在問題：提出自己見解，尋求上級醫師解決的要點。值班醫師的基本工作（1）、全面了解所有患者的基本情況：A、內環境：酸堿（血氣）、水電解質，血糖（禁食者、未正規飲食者、 TPN 者、腸內營養患者）；B、基本病情：主要診斷、有幾個臟器功能失調；C、目前存在的主要問題和主要的治療方案；D、正在進行的特殊治療、需要觀察的主要指征和觀察方法；E 、可能會出現的問題及對策。分析最致命的特點，擬出治療方案并預測該方案可能出現的變化趨勢和對策。（2）、觀察所有患者癥狀和體征的變化，作出相應的診斷， 善于發現病情變化的趨勢，而不是等待發生明顯變化時才處 理。仔細分析其特點、誘因，

22、判斷與原發病的關系，明確是 否為新出現的另一種病抑或是原發病的進展和并發癥、合并 癥，給出恰當的治療。（3）、開出第二天早上所有患者需要檢查的基本觀察項 目：血常規、生化、電解質和特殊需要追蹤觀察的項目，以 利于第二天交班后準確及時判斷病情，為上級醫師查房準備 材料。（4）、值班時所作檢查必須及時追回結果，以便及時準 確判斷病情，給予及時治療。其中胸片，一定要要求放射科 及時發出報告。特別關注威脅生命的指征，隨時制定治療觀 察計劃（血糖、凝血機制、電解質、氣胸、酸堿等）。（5）、值班時患者有情況應及時書寫病情記錄，平穩者 應于次日下班前寫完整本值班過程中患者的概況，并交班給 主管醫師。落實值班

23、時所開醫囑是否已經簽名。交班時交代 清楚患者的變化規律并指出必須延續的關鍵治療措施，病情 變化特點和趨勢，重點觀察項目。（6）、進行關鍵的有風險的治療，患者有病情變化，在 自行處理緊急情況的同時通知總住院醫師，若總住院醫師不 能及時到達則直接通知二線班醫師。（7）、在與新收或病情突變的患者家人談話時，最好請 總住院醫師或二線醫師出面。（8）、在患者檢查結果提示不能承受現有某項治療時， 值班醫師有權臨時決定暫停該治療，并于次日與主管醫師交 班說明情況以決定是否繼續該治療。（9）、預測患者可能要用到的儀器設備，要第一時間準 備好，調試好。（10）、記錄每天患者的治療要點和與家屬談話要點，保持連續性

24、和一貫性。（11）、記錄大查房內容，檢查當天貫徹查房意見情況。（12）、值班醫師下半夜后可視病區情況輪流休息，但 病區內應該有醫師隨時觀察病情。（13）、急病人之所急，頭腦要冷靜，處理要抓住關鍵。6、危重新生兒轉運制度：轉運指征一、我國新生兒轉運標準實用新生兒學1、早產兒：出生體重V2000g或胎齡V34周；2、呼吸窘迫：不論何種呼吸道疾患，有下列情況之一 者：Fi020. 4仍缺氧者；需機械呼吸者；呼吸道有梗阻癥 狀者；反復呼吸暫停者。3、循環衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。4、窒息后：神經系統異常（肌張力低、抽搐、抑制狀 態）；酸中毒難以糾正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。5、外科疾患：膈

25、疝，氣管食管瘺，胃腸道畸形等。6、產傷。7、先天性心臟病。8 、其他：母糖尿??；新生兒溶血?。粚m內發育遲緩； 出血性疾?。粐乐馗腥镜?。 還有其他需要監護治療的高危 兒。二、新生兒危重病例單項指標：凡符合下列指標一項或 以上者可確診為新生兒危重病例1、需行氣管插管機械輔助呼吸者或反復呼吸暫停對刺 激無反應者。2、嚴重心律紊亂，如陣發性室上性心動過速合并心力 衰竭、心房撲動和心房纖顫、陣發性室性心動過速、心室撲 動和纖顫、房室傳導阻滯（II度II型以上）、心室內傳導阻 滯（雙束支以上）。3、彌漫性血管內凝血者。4、反復抽搐，經處理抽搐仍持續24h以上不能緩解者。5、昏迷患兒，彈足底 5次無反應。6

26、、體溫 W30C 或41C。7、硬腫面積270%。8、血糖Vl.lmmol/L （20mg/dl）9、有換血指征的高膽紅素血癥。10、出生體重1000克。三、轉運前的處理及判斷1、選擇一個就近、技術力量雄厚的上級醫院，及時通 知上級醫院進行轉運。2、轉運前應積極治療、密切監護和穩定患兒的體內環 境，不能認為患兒馬上要被轉運而不聞不問。3、轉運前應對患兒的下列狀態作出判斷（1）、心血管功能：有無心力衰竭，什么原因引起？如 有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。皮膚灌注不好 者，分析原因：失血？嚴重感染？心功能不全？酸堿紊亂？ 采取相應的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機械呼吸等措施。 若有嚴重心律失

27、常，予相應藥物治療。（2）、肺部情況：呼吸功能如何（結合體格檢查及血氣 分析），需否氣管插管？如存在缺氧，青紫應調整FiO2，做 持續氣道正壓（CPAP）呼吸，若已做機械通氣則調整呼吸器 參數，并應了解有無氣胸存在，作相應處理。（3）、了解體溫及環境溫度。（ 4 ）、了解生化/代謝狀態：如低血糖、酸中毒、低鈉 血癥。低血糖，應迅速糾正，酸中毒者糾正至pH27.2低鈉 血癥應逐漸糾正。（5）、有無重度細菌感染：根據病史、體檢、血白細胞 計數及等檢查分析細菌感染的可能性，若考慮有細菌感染即 應抽血培養，并開始抗生素治療。（ 6 ）、了解中樞神經系統情況：是否過度興奮或抑制， 有無顱內出血？如有驚厥

28、注射苯巴比妥。（7）、有無外科疾患。四、制定規范轉診同意書及轉運情況介紹1、轉診前要填寫轉診記錄單：包括病史、輔助檢查結 果和治療進行詳細登記，有助于減少轉運風險及后續處理。2、向家長解釋患兒病情、轉院的原因、預后的估計和 轉運風險等問題，取得家長的理解與合作是成功轉運的基礎3、患者及其家屬的知情同意、醫院間資料的一致是減 少醫療糾紛或在醫療糾紛中取得主動的關鍵。4、家長在轉運同意書簽字后才能轉運，對那些確屬無 法挽救的患兒則不必轉運。5、轉運小組在返回時應帶患兒的X線片或CT片及病歷 復印件。同族免疫性溶血，血小板減少等疾患時，應取母血 10ml備檢驗之需。6、將患兒接回后填寫轉運記錄并小結

29、本例轉運工作。五、轉運設備、藥品及人員： 新生兒轉運救護車內應設有：電源、氧氣、壓縮空氣、轉運暖箱、監護儀（血壓監測儀、體溫檢測儀、經皮氧分壓 儀、二氧化碳分壓儀）、呼吸器等。1、轉運暖箱：暖箱是轉運必不可少的設備，患兒能否 保持正常體溫對預后有很大影響，它應能很好地固定在搶救 車內，并有安置呼吸器、心率、呼吸監護儀、輸液泵等醫療 器械的支架。轉運暖箱應有蓄電池，以便在無外接電源的條 件下繼續工作。暖箱應預熱，超低出生體重兒的箱溫調節到 351，箱溫應根據不同出生體重來設置。2、監護儀：具聲、光報警功能的心率、氧飽和度與 呼吸監護儀；微量血糖監測儀；、血壓監測儀；體溫檢測儀；經皮氧分壓儀；二氧

30、化碳分壓儀等。3、呼吸器：有持續氣流、壓力限制，具有 IPPV，IMVPEEP/CPAP的通氣方式，并有濕化裝置，空氧混合儀的呼吸器。4、藥品包括：5%葡萄糖、10%葡萄糖 、25%葡萄糖、生 理鹽水、注射用水、 5%碳酸氫鈉、 10%葡萄糖酸鈣、苯巴比 妥、地高辛、地西泮、維生素K1、氨茶堿、肺表面活性物質、 白蛋白、泮庫溴銨（潘夫龍）、氨芐青霉素、頭孢噻肟、腎 上腺素、異丙腎上腺、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、酚 妥拉明、速尿、氫化可的松、肝素。5 、人員：一般派新生兒科專業醫師或經過新生兒專業 培訓的兒科醫師一名與合格的護士一名前往轉診醫院，接運 病兒。六、轉運中病情的觀察和處理1、要保

31、持所有轉運設備良好的工作狀態；2 、持續監測患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸意識、肌張力及末梢循環情況；3、置暖箱保暖，根據患兒體重設定不同的溫度：VlOOOg為3635C10001500g為3534C15012500g為 3433C2500g為 3233C4、注意患兒體位，予側臥位，防止嘔吐，及時清理呼 吸道分泌物，保證氣道通暢，以安全帶縛好患兒身體，頭肩 部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩。5、將轉運暖箱與救護車呈垂直方向放置，鎖定箱輪， 以減少途中顛簸對患兒腦部血流的影響。6、如途中患兒病情惡化，應將救護車暫停路邊進行搶 救，待病情穩定后繼續轉運。7、途中注意保持各種管道通暢，防止脫落

32、及移位。8、需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給 氧、人工輔助通氣及持續氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，但 要進行氧療監測。9、使用靜脈留置針穿刺技術迅速建立靜脈通路，方便 急救用藥及補液。10、及時控制驚厥、降低顱內壓、糾正酸中毒、低血糖， 維持途中患兒的內平衡。11、轉運外科疾患的病兒時要注意體位：（1）腦脊膜膨 出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；（2）后鼻孔閉鎖、小下頜畸形 等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位； （ 3 ）食管閉鎖、氣管-食管 瘺取半臥位；（4）膈疝取側臥位，正常側在上，并抬高頭部。 胃腸道梗阻及膈疝患兒應放鼻胃管以減壓，隔 15分鐘抽取 內容物一次；食管閉鎖者放引流管至食管盲端

33、，應經常抽取 內容物，口咽部亦要經常吸引，以避免吸入。7、入院管理制度（1）、按照各類疾病收入住院治療標準制度或流程，由 本院具備執業醫師資質的醫師通過病情診斷來決定住院與 否。（2）、每一個患者從門診、急診收入院時應有完整的記 錄，應含有明確的住院日期、入院時患者身體狀態、精神狀 況的評價，向患者進行說明，取得理解與同意。（3）、患者住院持門診、急診醫師簽署的住院證、本人 身份證、醫療保險證或醫療保險卡到入院處辦理住院手續。（4）、急、危、重患者按照“先救治、后交費”原則優 先收治，不得拒收或推諉。各病區須保留 12張急診床位， 保證急危重患者的收治。（5）、門診設置住院患者服務處，解答住院

34、患者相關問 題，協助辦理住院手續。遇到行動不便、高齡等特殊患者， 導診護士應護送至入院接診處。（6）、入院接診處辦理入院登記手續時，應錄入患者姓 名、性別、年齡等基本信息，并測量體重、血壓、脈搏、呼 吸等，收費處在辦理交費手續時應注明省、市、職工（居民） 醫保、新農合等情況。（7）、危重患者入院時，應由醫護人員用平車推送至病 房，并與病區醫護人員進行床旁病情交接；對行走不便的患 者應主動攙扶、護送至病房。（8）、病區護士對入院患者應熱情接待，詳細介紹住院 須知和病區環境，準備好住院病歷，并通知主管醫師進行檢 查處理，同時將有關資料輸入計算機，對于醫保、職工（居 民）醫保、新農合患者應進行相關證

35、件核查。8、出院管理制度（1）、患者出院應由本科的主治醫師或上級醫師查房決 定，并通知住院處辦理出院手續，病房護理人員應依結賬單 發給出院證、出院小結等文件，并清點收回患者住院期間所 用醫院的物品。（2）、醫師、護士有責任根據病情為出院患者給予必要 的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注 意事項等信息服務。（3）、為出院患者出具出院診斷證明，主要內容包括： 入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥以及出 院的注意事項等。（4）、倡導并有計劃推行主管醫師對出院患者進行隨訪 必要時可向社區醫療服務機構介紹患者診療情況，以保持服 務的連貫性。（5）、病情不宜出院而患者或家屬要求自

36、動出院者，醫 師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說明無效 者應報請科主任批準，有患者或其家屬在病歷中簽署相關知 情文書后辦理出院手續，方可離院。經主管醫師通知出院而不出院者，應通知所在單位或有關部門接回或送回。9、轉科（轉出、轉入）制度（1）、凡因病情需要轉科的患者、經被邀請科室會診、 如同意轉科、應在轉入科室安排好床位后 ，方可轉科。（2）、決定轉科后，轉出科室主管醫師應先通知患者和 家屬，明確告知轉科的原因、目的及轉科存在的風險，待患 者和家屬同意后方可轉科；對于拒絕轉科的患者，要求明確 告知不轉科存在的風險，并要求患者和家屬簽字。（3）、轉出科室主管醫師書寫“轉科記錄”，評估轉

37、運 途中可能存在的風險、并做好相應準備；病區護士結清賬目 并與住院處聯系妥當后，由工作人員攜帶全份病歷及有關資 料護送患者到轉入科室、必要時應有主管醫師和護士護送， 并當面將患者特殊情況進行交班。（4）、轉入科室主管醫師在患者轉入后詳細詢問病史、 檢查患者，做出診斷和治療計劃，并及時寫好“轉入記錄”。（5）、如轉科患者患有 2 中以上不同疾病或在原有疾病 尚未治愈，而必須轉入他科治療時，轉出科應在病史中對原 有疾病的診療意見交代清楚，必要時應進行隨訪。（6）、感染性疾病科患者需轉他科時，應在患者傳染期 過后，方可轉出。其他科發現患者有傳染病需隔離診治示， 應經感染性疾病科醫師會診確診后轉感染性

38、疾病科，未明確 前可由雙方醫師協商，患者先采取床邊隔離及相應消毒措施。10、母乳喂養保障制度（1）、全科室醫護人員認真執行本院有關母乳喂養的政 策，提高實施母乳喂養的認識，落實醫院實施母乳喂養的規 定。（2）、加強技術培訓工作，提高母乳喂養的指導水平， 本科室人員必須經過 18 小時培訓 3 小時實習合格后方可上 崗，新進人員接受培訓，并要合格才能上崗。（3）、認真落實新生兒科工作制度，管理措施，為母乳 喂養和母嬰同室創造良好的環境和條件，除有醫療指征外， 一律實行 24 小時母嬰同室。（4）、除有母乳喂養禁忌癥外，本院出生的病理新生 兒均實行母乳喂養，醫護人員認真指導哺乳方法及有關知識（5）

39、、在母乳或嬰兒有傳染病需要隔離時，母乳應在隔 離期間堅持擠奶，保持泌乳狀態，以利隔離期后繼續哺乳。（6）、醫護人員應認真監督，除母乳外禁止給新生兒用 糖水及任何食物，除非有醫療指征外，禁止使用奶瓶和橡皮 奶頭或其做安慰物，更不能宣傳或使用母乳代用品。（7）、新生兒科大夫每天必須進產科病房，檢查新生兒， 填寫新生兒病歷。11、產、兒科合作制度依據上級文件精神，為提高圍生保健水平，降低窒息、 早產兒及其并發癥發生率，降低嬰兒死亡率及兒童死亡率， 加強產兒科醫生產前、產時及產后各時期的密切合作，特制 定本制度。（1）、高危孕婦定期會診制度：對高危孕產婦，當宮內 條件不適宜胎兒生存，并威脅到孕婦生命安

40、全時，根據醫院 現有技術力量，產科與兒科醫生共同協商，決定使胎兒及時 娩出還是宮內轉運。（2）、產兒科每周交班會：為了使新生兒醫生掌握孕婦， 尤其是高危孕婦的情況，做好新生兒出生后的觀察，產兒科 的醫生與護士長每周定期召開一次交班會，對重點的孕產婦 情況進行通報，使兒科醫生掌握即將出生的高危胎兒情況， 做好相應的準備措施同時將高危新生兒的情況及時匯報給 產科醫生。（3）、所有高危孕產婦分娩時均有兒科醫生到場，24 小 時隨叫隨到，做好復蘇和搶救準備，并做好及時轉運準備。（4）、兒科醫生堅持每天到產科查房，密切觀察新生兒 生命體征的變化，及時發現新生兒異常情況及時處理，發現 危重兒及時會診治療，

41、及時阻斷了新生兒疾病的發展，必要 時轉院。（5）、對新生兒分娩后重點觀察 4 小時，尤其是 Apgar 評分低、母有糖尿病、母親產前曾有發熱或有胎膜早破史等 新生兒，避免母嬰同室內新生兒急癥的發生。兒科醫生對母 嬰同室的嬰兒進行每日的體檢，定期巡視病房，定期培訓母 嬰同室護理人員，并與產科醫生及護理人員及時交流產婦及 嬰兒情況共同管理。（6）、兒科要配合產科做好產婦及家屬的工作。對有產 科合并癥的嬰兒酌情配合產科醫生做好宣教工作，如產鉗后 皮膚損傷、血腫、輕度 HIE 等，兒科醫生協助產科作解釋工 作，盡量不給家屬增加思想負擔，甚至配合產科做好上門隨 訪，兒科成為產科醫生堅強后盾。（7）、加強

42、培訓醫護人員的窒息復蘇、新生兒常見疾病 的早期診斷、新生兒護理等知識。12、醫療設備操作、管理制度（1）、科室必須設立兼職或專職設備管理人員，負責儀 器設備的申請購置、儀器保管、日常維護、使用指導、安全 檢查、設各定期核對、信息反饋及報廢等工作。（2）、所有的儀器設備必須建立操作規程，保養維護制 度，并認真做好使用情況登記，保證性能良好，發現問題及 時修理。對大型貴重儀器設備應安排專人負責。（3）、高、精、稀缺儀器必須有專人操作使用，定期檢 查未經技術訓練之人不得使用儀器。（4）、儀器使用前應組織學習，充分掌握新儀器的性能 和使用方法，各項儀器建立使用說明卡，掛于儀器上。（5）、定期清理呼吸機

43、管道，監護儀導聯線及血壓計袖 帶，保證搶救設備完好率為 100。（6）、儀器設備原則上不外借，特殊情況必須經設備科 同意，院領導審批后方能外借。13、特殊藥品管理制度（1）、病室應設置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進行管理并 指定專人負責，按需要固定基數，由醫師開出處方，向藥房 領回。（2）、領用時應有專用處方，交接班應認真按數清點。（3）、定時清點并檢查藥品質量，如發現有沉淀、變色、 過期等現象，不得使用，所有安瓿藥必須有原裝盒保存。（4）、毒麻藥品除設有交接班本外，還須有使用登記本， 用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經第二人核實 后方可丟棄。（5）、調配毒麻藥品時，劑量要準確，盡量做到相互

44、核 對，禁止估量配藥。（6）、用毒麻藥品時應單獨處方開寫，并用藥品全稱， 一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量 不得超過常用劑量，超量使用時，必須由處方醫師另行簽字， 以示負責。（7）、此類藥品無瓶簽或瓶簽模糊不清發生懷疑時需進 行分析鑒定，無誤后才能使用，數量少不值得分析時，按規 定報廢銷毀。（8）、負責毒麻藥品的保管人員，調動時需辦理交接手 續方可調離，如有數量差錯，必須認真查清，根據情況給予 妥善處理。14、抗菌藥物分級使用管理制度（一）、抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、 療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非 限制使用級、限制使用級與特殊使用級。

45、具體劃分標準如下：1、非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安 全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥 物；2、限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全 有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥 物；3、特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌 藥物：（1）具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗 菌藥物；（2）需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗 菌藥物；（3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；（4）價格昂貴的抗菌藥物。（二）、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選 用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感 染或者病原菌只對

46、限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限 制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。（三）、對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規 范化管理的培訓。醫師經考核合格后獲得抗菌藥物處方權， 藥師經考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格。具有中級以上專 業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授 予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業技術職務任職 資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗 菌藥物處方權。（四）、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用 藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具 有相應處方權醫師開具處方。門診醫師不得開具特殊使用級 抗菌藥物處方。特殊使

47、用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥 物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科等具 有高級專業技術職務任職資格的醫師和感染專業臨床藥師 擔任。（五）、緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，處 方量應當限于 1 天用量，同時應在病程記錄中說明越級使用 的原因。如果需要繼續使用，必須經上級醫師會診同意使用 該級別級抗菌藥物后，由具有相應處方權限的醫師開具處方 醫囑。（六）、嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例 （不超過10 %）。（七）、利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應用。1、如抗菌藥物使用人員權限（抗菌藥物的分級管理， 有相應資格的醫師才能開具相應級別的抗菌藥物、特殊使用 級的抗菌藥物

48、經會診后，要使用的，根據會診結論，由具有 相應處方權限的醫師開具處方、醫囑）2、處方審核系統（自動識別處方的合理性、提示處方 醫師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應等）3、I類清潔切口（特別是4類代表手術）抗菌藥物使用 的規范管理，對I類切口使用抗菌藥物（預防）作嚴格限制， 衛生部規定預防用藥不超過 30%。7種原則上不預防使用抗 菌藥物的I類切口手術（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節鏡 檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除和白內障手術）非特 殊情況下一般不預防用藥。凡是I類切口需要預防使用抗菌 藥物時，應在病程記錄上寫明原因（僅在下列情況時可考慮 預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增

49、加； （2 手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭 顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人 工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群； （5）糖尿病患者（ 6） 腫瘤化療患者。同時用藥時間控制在 24 小時內，特殊情況 下延長至 48 小時。4、門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。15、安全管理制度（1）、加強職業道德教育，認真學習醫務人員職業道 德規范及實施辦法，認真履行執業醫師法第二十二條 規定的五項義務。（2）、嚴格遵守醫療事故處理條例第二章規定的醫 療事故預防與處置的各項規定，嚴格做到本章所規定的一個 必須，

50、一個嚴禁和二十三個應當履行的職責。（3）、牢固樹立“醫療安全第一”的觀念，堅持醫療管 理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。（4）、努力提高醫療安全意識，強化觀念。嚴格執行衛 生法律、行政法規、部門規章、基本醫療制度、診療護理規 范和常規。落實醫療安全責任目標。（5）、嚴格執行首診負責制、會診轉診制、危重病人搶 救制、值班、交接班制度、三級醫師查房制度、術前談話制 度、手術分級和手術審批制度，重大手術、疑難、死亡病例 討論等醫療制度。（6）、嚴格執行病歷書寫規范，及時、真實、完整、正 確書寫病歷。嚴格執行知情同意的原則，切實履行告知義務， 健全和執行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權

51、、選擇 權、決定權。（7）、科主任、主任（副主任）醫師定期門診，主治、 高年資醫師門診把關?？剖乙贫ㄏ鄳陌踩t療防范措施 強調崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。（8）、急診科按各科搶救常規進行搶救，搶救常規圖表 上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。（9）、護理部、藥房嚴格執行查對制度，嚴防發錯藥、 配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法， 不發配伍禁忌或不符合規定、皮試陽性或需做皮試而未經皮 試的藥物。發現錯誤的處方或醫囑要退回，由醫師更正后方 能發藥。（10）、保障搶救藥品供應。急救器材、藥品定量、定 位、定人管理，使之處于應急狀態。（11）、麻醉、劇毒、貴重藥品按規定保

52、管。（12）、嚴格執行院感的有關規定。（13）、嚴格執行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發 血、輸血等相關規定，避免和減少醫源性的事故發生。（14）、醫技科室必須做好室內、室間質控。加強與臨 床聯系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。（15）、加強對進修生、實習生管理，嚴格執行進修生、 實習生帶教的有關規定。（16）、嚴格執行醫療事故防范預案、醫療事故處理預 案和醫院急救預案，防患于未然。（17）、堅持醫療缺陷、事故登記、報告、討論、處理 制度。（18）、每年修訂醫療安全保障方案，一切從醫院實際 出發，切實加強醫療安全防范。（19）、嚴格執行病歷保管、借閱、復印制度。（20）、堅持開好每季安全醫療例會，

53、分析缺陷、差錯、 事故所致醫療糾紛原因， 及時提出整改意見，把醫療安全 落實到實處。16、不良預后處置管理制度（1）、醫療不良事件發生后，當時科室和當事人必須在 24 小時內就事實經過寫書面報告，同時提出初步處理意見， 上報主管領導或主管職能部門。（2）、醫療體系的糾紛由醫務科、醫療不良事件管理委 員會適時組織本院醫療事故鑒定委員會，按照醫療事故處 理條例的相關規定進行調查，根據調查結果對糾紛原因做 出初步鑒定。（3）、非醫療體系的糾紛由其主管職能部門組織相關部 門進行調查。（4）、醫院根據本院初步鑒定對醫療糾紛、當時科室和 當事人進行處理。（5）、患方、當時科室或當事人對本院初步鑒定有異議

54、的，可申請進行醫學鑒定或司法鑒定，醫院根據鑒定結果進 行處理。（6）、當時科室和當事人必須配合完成醫院或鑒定機構 的調查處理。17、醫療不良事件防范與處理制度第一條 總則1、為了正確防范與處理醫療不良事件，保護患者、醫 院、醫療機構工作人員的合法權益，維護醫療秩序，保障醫 療安全，促進醫學科學的發展，特制定本制度。2、本制度所稱醫療不良事件，是指醫療機構工作人員 在工作中，因工作行為、服務態度及患方因素造成的患者或 患者家屬不滿導致的事件。第二條 防范1、加強醫德教育和自我修養，做到一切從病人利益出 發，改善服務態度，建立良好醫患關系，減少醫療不良事件 發生。2、醫療機構醫務人員在醫療活動中，

55、必須嚴格遵守醫 療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常 規，恪守醫療服務職業道德。3、醫務人員必須嚴格執行病歷書寫、保管的有關規定。 如有發生不良事件跡象，應及時向所在科室領導及上級主管 部門報告。4、在醫療活動中，醫務人員應當將患者病情、醫療措 施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但應當避 免對患者產生不利后果。5、發生醫療不良事件后，醫務人員必須本著人道主義 的原則，對病人進行正常的診療。6、醫療機構非醫務工作人員在工作中，必須嚴格遵守 法律法規和各項規章制度，恪守服務職業道德。7、發生醫療不良事件后，工作人員應當遵照應急預案 立即進行處理。第三條 醫療不良事件處理應

56、急預案1、醫療投訴發生后，科室應立即向主管部門及醫療糾 紛管理委員會報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后 果。2、由醫療問題所致的醫療不良事件，科室應先調查， 迅速采取有效的處理措施， 控制事態，爭取科室內解決， 防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬認真聽取患者的意 見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受，投 訴處理到此終止。非醫療體系的不良事件由其主管職能部門 組織相關部門進行調查。3、主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應積極向當 事科室了解情況，與科主任共同協商解決辦法，如果患者能 夠接受，投訴處理到此終止。4、主管部門參與協商解決的，如患者不能接受，請患 者就問題的認識和要求

57、提供書面的材料；然后找有關責任人 調查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，向分管副院長 匯報，與患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。5、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫療不良事件， 建議患者或家屬按法定程序進行醫學鑒定或者向法院起訴。6、當事科室指定專人和律師代表出席醫療事故鑒定會 及庭審，必要時職能部門陪同。當事科室在一周內備齊所需 病案摘要、原始病案、有關資料及科室意見。7、主管部門及醫療糾紛管理委員會在解決過程中，組 織本院醫療事故鑒定成員按照程序對事件情況做出鑒定。8、醫療主管部門及醫療不良事件管理委員會根據醫療 糾紛的性質對科室和個人提出行政處理意見，并提請院辦工 會決定。

58、9、啟動程序做好全院的安全管理 -走訪調查-發現群體性突發事件 - 上報保衛科或總值班 -控制事件范圍-做好說服、疏導工作 - 防止突發事件的升級-無法控制撥打“110”。（1）職能科室接到報告電話或其他方式的通知后，首 先了解事件發生的科室、時間、地點、大概人員數量，做好 詳細記錄（2）及時向值班院長、醫務科、護理部報告：夜間及 節假日向總值班報告。詳細匯報記錄內容。（3）必要時打110電話報警。（4）通知有關科室準備好搶救藥品、器材、做好院內 院外的應急準備工作，醫院及時向有關上級領導匯報。（5）各科室要堅守崗位，在科人員要隨叫隨到，通過 通訊工具與搶救小組保持聯系。10、信息報告與情況反

59、饋程序：立即向院總值班和院領導匯報大致情況，醫院按照不良 事件事件信息報告和信息發布的原則、程序和時限要求，立 即向上級有關部門將事件發生的時間、地點、大致發生的原 因等情況反饋給各有關部門。第四條 醫療不良事件處理原則和方法1、發現醫療糾紛苗頭，要及時溝通，善于疏導，盡量 做到事不出科，避免事態擴大。2、依法處理。對已發生的醫療不良事件，動員患方按 照醫療事故處理條例進行處理：對不聽勸解、故意鬧事 者，及時報告保衛科和公安機關，必要時直接撥打110報警， 由警方介入處理。3、保護自身安全，不與患方發生正面沖突，如遇人身 攻擊，必須在有理的條件下實施正當防衛；實施正當防衛要 有對已有利的證據，

60、注意方式、方法，要有理有利有節，不 能超過必要的限度。4、對于惡意鬧事者，要保護現場，及時收集、固定證 據：（1）遇打砸醫院設施、設備，侵害人身的保護好現場， 應當主動利用攝像、攝影、錄音收集、固定證據。（2）注意收集現場的證人證言。（3）報告公安機關時要作好電話記錄。（4）不能因保護現場拖延對受傷人員的救治。5、醫院內設置的保衛科。要主動配合警方確保醫護人 員的人身安全。6、必要時邀請人大代表、媒體監督處理。第五條 調查處理1、醫療不良事件發生后，當事科室和當事人必須在 24 小時內就事實經過寫書面報告，同時提出初步處理意見，上 報主管領導或主管職能部門。2、醫療體系的不良事件由醫務科及醫療