1、.112/22/2021過敏性休克的診斷與處置過敏性休克的診斷與處置 .2主要內(nèi)容主要內(nèi)容l1.定義l2.病因l3.發(fā)病機(jī)制l4.病理生理l5.臨床表現(xiàn)l6.診斷l(xiāng)7.鑒別診斷l(xiāng)8.治療l9.預(yù)防.312/22/2021一、定義：一、定義：過敏性休克（anaphylactic shock） 是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的累及多臟器癥狀群。通常突然發(fā)生而且劇烈，若不及時處理，常可危及生命。 在美國每年大約有500-1000例病人死于過敏反應(yīng)。.412/22/2021二、病因：二、病因：引起過敏性休克的抗原（多種多樣）:l藥物 抗生素、化學(xué)藥品、生物

2、制劑中藥等l食物 牛奶、蛋類、海鮮、堅果類、菠蘿等l動物 蝎、蜂、毒蛇等.5二、病因：二、病因：臨床上時有發(fā)生！.620132013年藥品不良反應(yīng)年藥品不良反應(yīng)/ /事件事件130130萬余份萬余份其中，抗感染藥物其中，抗感染藥物占化學(xué)藥的占化學(xué)藥的47.6%47.6%二、病因：二、病因：2013年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告.7二、病因：二、病因：數(shù)量排名首位：數(shù)量排名首位：頭孢菌素頭孢菌素類類2013年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告.8型變態(tài)反應(yīng) 抗原 機(jī)體 皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴(kuò)張 毛細(xì)血管通透性增強(qiáng) 平滑肌收縮 腺體分泌增加 全抗原 IgE肥大

3、細(xì)胞 嗜堿性粒細(xì)胞 再次接觸蛋白結(jié)合進(jìn)入皮膚、氣管、血管刺激機(jī)體免疫系統(tǒng).9 三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制.10四、病理生理四、病理生理心跳驟停死 亡.11五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)l特點(diǎn)是危險性大、發(fā)生突然，來勢兇猛l50%患者于接受抗原物質(zhì)后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀l10%出現(xiàn)于半小時以后l既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗過程中l(wèi)也可發(fā)生于初次注射時l也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中。.12五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 呼吸道阻塞癥狀 循環(huán)衰竭癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 其他過敏反應(yīng)癥狀.13 呼吸道阻塞癥狀 由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘 呼吸困難 .14 循環(huán)衰竭癥狀循環(huán)衰竭癥狀 由于周圍血管擴(kuò)

4、張、血管通透性增加導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為 面色蒼白冷汗紫紺 脈細(xì)弱血壓下降煩躁不安等.15 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 因腦組織缺血缺氧所致表現(xiàn)為 頭暈眼花面及四肢麻木意識喪失抽搐或大小便失禁等兒童可表現(xiàn)為疲乏無力 .16 其它過敏反應(yīng) 皮膚粘膜表現(xiàn)是皮膚粘膜表現(xiàn)是最早出現(xiàn)的征兆最早出現(xiàn)的征兆 皮膚發(fā)紅，瘙癢，廣泛的尋麻疹，皮膚發(fā)紅，瘙癢，廣泛的尋麻疹，血管性水腫；噴嚏、水樣鼻涕、血管性水腫；噴嚏、水樣鼻涕、聲啞聲啞、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等,腹痛常是本病的早期表現(xiàn).17.18實(shí)驗室及其他檢查實(shí)驗室及其他檢查l血常規(guī)白細(xì)胞可反應(yīng)性升高，嗜酸性粒細(xì)胞可升高l尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白l血清電解質(zhì)、血?dú)饪沙?/p>

5、現(xiàn)失衡l血清IgE升高l皮膚敏感試驗可出現(xiàn)陽性反應(yīng)l心電圖可有ST-T改變或心律失常l胸部X線片可出現(xiàn)休克肺 實(shí)驗室檢查不是診斷過敏性休克必要的條件，不要為了檢查延誤了搶救.19六、診斷六、診斷l(xiāng)發(fā)病前有接受（尤其是注射后）某種藥物病史或有蜂類叮咬病史。l起病迅速，又難以藥品本身的藥理作用解釋時，應(yīng)馬上考慮到本病的可能。l多個系統(tǒng)器官受損：循環(huán)系統(tǒng)有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致血壓下降休克;呼吸困難；意識障礙；皮膚過敏等。.20七、鑒別診斷七、鑒別診斷1.血管迷走性暈厥（暈針）過敏性休克過敏性休克血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥皮膚顏色潮紅蒼白脈搏快慢血壓低正常其他蕁麻疹、呼吸困難、腹痛、腫脹疲乏無力.2

6、1七、七、鑒別診斷鑒別診斷2.輸液反應(yīng)與藥源性過敏反應(yīng)的區(qū)別輸液反應(yīng)輸液反應(yīng)過敏性休克過敏性休克致病因素?zé)嵩?內(nèi)毒素)藥物本身發(fā)病機(jī)制內(nèi)毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中樞I型變態(tài)反應(yīng)過敏體質(zhì)無關(guān)密切相關(guān)發(fā)生人群可以群體發(fā)病主要與個體因素相關(guān)不會群體臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般不會出現(xiàn)皮疹嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，但較少見 ，一般不會出現(xiàn)支氣管痙攣和喉頭水腫可有發(fā)熱，但體溫一般相對低，多不伴有寒戰(zhàn)，休克(可不伴有其他的過敏癥狀)，屬于I型變態(tài)反應(yīng)，常伴有支氣管痙攣和喉頭水熱源檢測多陽性多陰性.22八、治療八、治療過敏性休克搶救原則：1.就地?fù)尵?.腎上腺素3.保證氧供4.維持循環(huán)穩(wěn)定5.其他抗過敏性休克措施 過敏性休克所

7、致死亡可發(fā)生在幾分鐘內(nèi)，迅速處理十分重要。開始治療的關(guān)鍵是保持呼吸道通暢和維護(hù)有效的呼吸與循環(huán)功能。.23八、治療八、治療-就地?fù)尵染偷負(fù)尵萳凡藥物過敏性休克患者，讓患者平臥，就地?fù)屍脚P，就地?fù)尵?，救，不要試圖轉(zhuǎn)運(yùn)，以免延誤治療不要試圖轉(zhuǎn)運(yùn)，以免延誤治療, ,除非沒有搶救設(shè)施。l首先立即停藥一切可疑藥物，立即停藥一切可疑藥物，包括更換輸液管包括更換輸液管路。路。咱們開飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)怎么樣?.24八、治療八、治療-腎上腺素腎上腺素l立即給腎上腺素：小兒0.01mg/kg，最大劑量0.5mg/次，必要時每隔5-15分鐘重復(fù)1次，直至臨床狀況改善；成人首次0.5-1mg，皮下或肌注，酌情重復(fù)。l使用方法：

8、皮下？肌注？靜脈？ 有研究顯示皮下注射腎上腺素吸收及最大血漿濃度要慢于肌注，可導(dǎo)致?lián)尵妊诱`。推薦肌注或靜脈注射l作用機(jī)制：通過-受體效應(yīng)使支氣管痙攣快速舒張；通過-受體效應(yīng)使外周小血管收縮；它還能對抗部分型變態(tài)反應(yīng)的介質(zhì)釋放，因此是救治本病的首選藥物。.25八、治療八、治療-保證氧供保證氧供l1.嚴(yán)密監(jiān)控患者血氧飽和度變化，迅速做出判斷，隨時準(zhǔn)備氣管插管及氣管切開，保證氧供 。l2.對上呼吸道梗阻，腎上腺素0.3 ml+3 ml生理鹽水霧化噴喉，在早期尤為有效。l3.對加壓面罩給氧通氣及氣管插管均失敗時，應(yīng)毫不遲凝的選擇環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。.26八、治療八、治療-保證氧供保證氧供環(huán)甲膜穿刺部

9、位經(jīng)皮氣管切開.27八、治療八、治療-維持循環(huán)穩(wěn)定維持循環(huán)穩(wěn)定l1.快速補(bǔ)液：由于血管通透性增高，血管內(nèi)容量在10min丟失50%，因此應(yīng)快速輸于生理鹽水，30ml/kg/h-20ml/kg/h-10ml/kg/h.l2.如有肺水腫，減慢補(bǔ)液速度。l3.升壓藥物：去甲腎上腺素或多巴胺多巴胺等血管活性藥物等血管活性藥物靜脈輸注或泵入？。l4.4.心臟驟停心臟驟停-立即實(shí)施立即實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù).28八、治療八、治療-其他抗過敏性休克措施其他抗過敏性休克措施l脫敏藥物：常用異丙嗪異丙嗪25-50mg肌肉注射。l糖皮質(zhì)激素：氫化可的松氫化可的松 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 地塞米地塞米松松 。l

10、抗組胺藥 H1-阻滯劑 苯海拉明、非那根 降低血管通透性 H2-阻滯劑 雷尼替丁，具有對抗炎性介質(zhì)損傷的作用.29八、治療八、治療注意事項注意事項l初期搶救成功后，對過敏性休克的連續(xù)觀察時間不得少于24小時。大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀。l用藥切忌過多過濫-由于處于過敏休克時，病人的過敏閾值甚低，可能使一些原來不過敏的藥物轉(zhuǎn)為過敏原。 李靜，中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（24）:149-150.30九、過敏性休克的預(yù)防九、過敏性休克的預(yù)防 l1.詳細(xì)詢問病人的用藥史用藥史、過敏史過敏史和家族過敏史家族過敏史。l2.盡量減少注射用藥，

11、盡量采用口服制劑。l3.使用可致過敏藥物前，需先行過敏試驗過敏試驗，且試驗液必須新鮮配新鮮配制制，試驗液濃度與注射劑量要準(zhǔn)確。l4.在做過敏試驗和注射用藥前均需做好急救的準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備工作（備好腎上腺素和注射器等）。l5.試驗結(jié)果陽性者，禁止使用禁止使用此種藥物。l6.對過敏體質(zhì)病人在接受有誘發(fā)過敏可能的藥物（如碘造影劑）前，應(yīng)先使用抗組胺藥物抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素類藥物。注射用藥后須觀察3 30 0分鐘分鐘，以防遲發(fā)性反應(yīng)遲發(fā)性反應(yīng)。并注意觀察病人局部和全身反應(yīng)，傾聽病人主訴。.31小結(jié)小結(jié)l過敏性休克主要是由于化學(xué)藥物等過敏物質(zhì)導(dǎo)致的I型變態(tài)反應(yīng)。l主要致死原因是過敏性休克和

12、缺氧。l呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、皮膚過敏等為其主要臨床表現(xiàn)。l就地?fù)尵?，盡早使用腎上腺素，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定是搶救成功的關(guān)鍵。l治病不如防病。.32病例分享病例分享l患者侯患者侯* * *，女，女，2626歲，因歲，因“ “ 停經(jīng)停經(jīng)40+140+1周，下周，下腹脹痛伴腹脹痛伴”陰道流液陰道流液“7“7小時。小時?！?” 于于20162016年年0707月月0202日入院。日入院。l既往有魚腥草過敏史，家中姐姐有芒果及菠蘿既往有魚腥草過敏史，家中姐姐有芒果及菠蘿食物過敏史。無心、肺疾病史食物過敏史。無心、肺疾病史l查體：查體：T36.8T36.8，P90P90次次/ /分，分，R20R20次次/ /分

13、，分，BP120/80mmHgBP120/80mmHg，體重，體重61.5Kg61.5Kg，身高，身高162cm162cm。神清，心肺無異常。神清，心肺無異常。.33病例分享病例分享l入院診斷：孕入院診斷：孕1 1產(chǎn)產(chǎn)0 0孕孕40+140+1周，活胎，左枕前位周，活胎，左枕前位，臨產(chǎn)。，臨產(chǎn)。l7 7月月2 2日日2121時手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下時手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程順利，安返病房。段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程順利，安返病房。l2323時時2020分靜滴參麥分靜滴參麥5 5分鐘后患者突然出現(xiàn)胸悶分鐘后患者突然出現(xiàn)胸悶、氣緊，呼吸困難不適，即之患者出現(xiàn)呼之不、氣緊

14、，呼吸困難不適，即之患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，牙關(guān)緊閉，喉頭痰響。應(yīng)，牙關(guān)緊閉，喉頭痰響。.34病例分享病例分享l參麥導(dǎo)致過敏性休克，立即停止輸注參麥注射參麥導(dǎo)致過敏性休克，立即停止輸注參麥注射液，更換輸液管，靜滴平衡液，同時吸氧、撬液，更換輸液管，靜滴平衡液，同時吸氧、撬開牙關(guān)。開牙關(guān)。l立即給予地塞米松立即給予地塞米松10mg10mg及腎上腺素及腎上腺素1mg1mg，IVIV。l查體：查體：T 36.2T 36.2，HR160-170HR160-170次次/ /分，分，R26R26次次/ /分分SPO2SPO2監(jiān)測不出，脈搏不能捫及，皮膚潮紅，監(jiān)測不出，脈搏不能捫及，皮膚潮紅，神志不清，瞳孔等大，雙肺呼吸音粗。神志不清，瞳孔等大，雙肺呼吸音粗。l23:25 23:25 氯化鈉氯化鈉250ml+250ml+間羥胺間羥胺60mg60mg，靜滴，氯化，靜滴，氯化鈉鈉250ml+250ml+腎上腺素腎上腺素2mg2mg，靜脈滴注。，靜脈滴注。.35病例分享病例分享l23:30 23:30 再次給予地塞米松再次