1、結(jié) 核 病第二節(jié)結(jié) 核 病第二節(jié)一、概 述病理學(xué)（第9版）（一）病因和發(fā)病機(jī)制1. 病原體 結(jié)核分枝桿菌 ，細(xì)長(zhǎng)彎曲、革蘭陽(yáng)性需氧菌，細(xì)菌細(xì)胞壁中含分枝菌酸，抗酸染色呈紅色，對(duì)人致病的結(jié)核桿菌主要是人型和牛型2. 傳播途徑 主要經(jīng)呼吸道傳染，也可經(jīng)消化道感染（食入帶菌的食物，如含菌牛奶），少數(shù)經(jīng)皮膚傷口感染3. 致病機(jī)制 結(jié)核桿菌是細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)的細(xì)菌，不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，其致病性與菌體細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)成分密切相關(guān)，結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制即由結(jié)核桿菌引起的細(xì)胞免疫和型超敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)），一方面吞噬和殺傷細(xì)菌，一方面導(dǎo)致組織破壞一、概 述病理學(xué)（第9版）（一）病因和發(fā)病機(jī)制1. 結(jié)核桿菌引起的免疫反應(yīng)和超敏反

2、應(yīng)病理學(xué)（第9版）結(jié)核桿菌進(jìn)入體內(nèi)（細(xì)胞內(nèi)寄生）致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，48周）釋放細(xì)胞因子激活巨噬細(xì)胞免疫反應(yīng)超敏反應(yīng)結(jié)核桿菌引起的免疫反應(yīng)和超敏反應(yīng)病理學(xué)（第9版）結(jié)核桿菌進(jìn)入結(jié)核病基本病變與機(jī)體免疫狀態(tài)的關(guān)系病變機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出為主低較強(qiáng)多強(qiáng)漿液性或漿液纖維素性增生為主較強(qiáng)較弱少較低結(jié)核結(jié)節(jié) 壞死為主低強(qiáng)多強(qiáng)干酪樣壞死病理學(xué)（第9版）結(jié)核病基本病變與機(jī)體免疫狀態(tài)的關(guān)系病變機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特（二）基本病理變化1. 以滲出為主的病變見(jiàn)于結(jié)核性炎癥的早期或機(jī)體抵抗力低下，菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)好發(fā)于肺、漿膜、滑膜、腦膜等病變特征：漿液性或漿液纖維

3、素性炎病理學(xué)（第9版）肺結(jié)核以滲出為主的病變一、概 述（二）基本病理變化1. 以滲出為主的病變病理學(xué)（第9版）肺結(jié)2. 以增生為主的病變見(jiàn)于細(xì)菌量少，毒力較低或人體免疫反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)形成具有診斷價(jià)值的結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle），又稱結(jié)核性肉芽腫（tuberculous granuloma）病理學(xué)（第9版）結(jié)核結(jié)節(jié)的組成：（1）典型者結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死 （2）周?chē)?jiàn)上皮樣細(xì)胞（epithelioid cell）和朗漢斯（Langhans）巨細(xì)胞（3）最外圍為淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞（3）（2）（1）一、概 述（二）基本病理變化2. 以增生為主的病變病理學(xué)（第9版）結(jié)核結(jié)節(jié)的組成：（3

4、）上皮樣細(xì)胞：細(xì)胞呈梭形或多角形，胞質(zhì)豐富，境界不清，核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)甚少，甚至可呈空泡狀，核內(nèi)有12個(gè)核仁病理學(xué)（第9版）朗漢斯巨細(xì)胞：多核巨細(xì)胞，直徑可達(dá)300m，胞質(zhì)豐富，其胞質(zhì)突起常和上皮樣細(xì)胞的胞質(zhì)突起相連接；核與上皮樣細(xì)胞核相似，核的數(shù)目由十幾個(gè)到幾十個(gè)不等，核排列在胞質(zhì)周?chē)驶ōh(huán)狀、馬蹄形或密集于胞體的一端上皮樣細(xì)胞：細(xì)胞呈梭形或多角形，胞質(zhì)豐富，境界不清，核呈圓形3. 以壞死為主的病變（1）結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，上述以滲出為主或以增生為主的病變均可繼發(fā)干酪樣壞死（2）結(jié)核壞死灶由于含脂質(zhì)較多呈淡黃色、均勻細(xì)膩，質(zhì)地較實(shí)，狀似奶酪，故稱干酪樣

5、壞死（caseous necrosis），鏡下為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物（3）干酪樣壞死對(duì)結(jié)核病病理診斷具有一定的意義（4）干酪樣壞死物中大都會(huì)有一定量的結(jié)核桿菌，可成為結(jié)核病惡化進(jìn)展的原因病理學(xué)（第9版）一、概 述（二）基本病理變化3. 以壞死為主的病變病理學(xué)（第9版）一、概 述（二）（三）基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律1. 轉(zhuǎn)向愈合（1）吸收好轉(zhuǎn)期：吸收、消散：臨床上稱為吸收好轉(zhuǎn)期（2）硬結(jié)鈣化期：纖維化、纖維包裹及鈣化：增生性病變和小的干酪樣壞死灶，可逐漸纖維化，最后形成瘢痕而愈合，較大的死灶形成纖維包裹、鈣化， 臨床稱硬結(jié)鈣化期2. 轉(zhuǎn)向惡化（1）浸潤(rùn)進(jìn)展：出現(xiàn)病灶周?chē)祝R床上稱浸潤(rùn)進(jìn)展期（2）

6、溶解播散：壞死物液化，經(jīng)自然管道排出，局部形成空洞，播散到其他部位，形成新的結(jié)核病灶，臨床稱為溶解播散期；還可經(jīng)血道、淋巴道播散病理學(xué)（第9版）一、概 述（三）基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律1. 轉(zhuǎn)向愈合病理學(xué)（第9版）一基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律病理學(xué)（第9版） 滲出 壞死 增生纖維化吸收消散機(jī)化溶解吸收包裹鈣化溶解播散支氣管淋巴道血道空洞新病變轉(zhuǎn)向愈合轉(zhuǎn)向惡化浸潤(rùn)進(jìn)展基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律病理學(xué)（第9版） 滲出 壞死 增二、肺 結(jié) 核 病病理學(xué)（第9版）（一）原發(fā)性肺結(jié)核病 第一次感染結(jié)核桿菌，多見(jiàn)于兒童，也稱兒童型肺結(jié)核（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病 再次感染結(jié)核桿菌，多發(fā)于成人，也稱成人型肺結(jié)核二、肺 結(jié)

7、核 病病理學(xué)（第9版）（一）原發(fā)性肺結(jié)核病（一）原發(fā)性肺結(jié)核病病變特點(diǎn)：原發(fā)綜合征（primary complex）病理學(xué)（第9版）1. 肺的原發(fā)病灶：原發(fā)病灶（Ghon灶） 位于通氣較好的肺上葉下部或下葉上部近胸膜處，11.5cm，灰白色炎性實(shí)變?cè)睿越Y(jié)核性肉芽腫形成為特點(diǎn)，病灶中央可見(jiàn)干酪樣壞死2. 結(jié)核性淋巴管炎3. 肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核：肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死X線 : 啞鈴狀陰影二、肺 結(jié) 核 病（一）原發(fā)性肺結(jié)核病病變特點(diǎn)：原發(fā)綜合征（primary c（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病病理學(xué)（第9版）1. 病變局限于肺內(nèi)，多始于肺尖部，肺門(mén)淋巴結(jié)一般不受累2. 可見(jiàn)干酪樣壞死和結(jié)核結(jié)節(jié)，病變復(fù)雜多

8、樣，新舊病灶并存3. 常見(jiàn)支氣管播散和空洞形成，血源性播散極少見(jiàn)4. 病程長(zhǎng)，需治療二、肺 結(jié) 核 病（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病病理學(xué)（第9版）1. 病變局限于肺內(nèi)，多病理學(xué)（第9版）原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核桿菌感染初次 再次發(fā)病人群兒童 成人對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力或過(guò)敏性 無(wú)有病理特征原發(fā)綜合征病變復(fù)雜多樣，新舊病灶并存，較局限，常見(jiàn)空洞形成 起始病灶上葉下部，下葉上部，近胸膜處肺尖部主要病變特點(diǎn)以滲出、壞死為主以肉芽腫形成和壞死為主主要播散途徑淋巴道或血道支氣管 病 程短，大多自愈長(zhǎng)，需治療原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較病理學(xué)（第9版）原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核桿菌感染初次病理學(xué)（第9版）

9、1. 局灶型肺結(jié)核（1）繼發(fā)性肺結(jié)核的早期病變（2）位于肺尖下24cm（3）單個(gè)或結(jié)節(jié)狀，直徑0.51cm，境界清楚，有纖維包裹（4）以增生為主，中央為干酪樣壞死（5）患者常無(wú)自覺(jué)癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，屬非活動(dòng)性肺結(jié)核（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病二、肺 結(jié) 核 病病理學(xué)（第9版）1. 局灶型肺結(jié)核（1）繼發(fā)性肺結(jié)核的早期病病理學(xué)（第9版）2. 浸潤(rùn)型肺結(jié)核（1）是臨床上最常見(jiàn)的活動(dòng)性、繼發(fā)性肺結(jié)核，多由局灶型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)（2）部位：肺尖或鎖骨下，又稱鎖骨下浸潤(rùn)，X線示鎖骨下邊緣模糊的云絮狀陰影（3）病變：以滲出為主，中央有干酪樣壞死，病灶周?chē)醒装Y包繞（4）臨床：患者常有低熱、疲乏、盜汗、咳嗽等癥狀

10、，如及早發(fā)現(xiàn)，合理治療（5）痰含有大量結(jié)核桿菌，具有高度傳染性 （二）繼發(fā)性肺結(jié)核病二、肺 結(jié) 核 病病理學(xué)（第9版）2. 浸潤(rùn)型肺結(jié)核（1）是臨床上最常見(jiàn)的活動(dòng)病理學(xué)（第9版）3. 慢性纖維空洞型肺結(jié)核（1） 一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多位于肺上葉，大小不一，不規(guī)則，鏡下洞壁分三層：內(nèi)層為干酪樣壞死物，其中有大量結(jié)核桿菌；中層為結(jié)核性肉芽組織；外層為纖維結(jié)締組織（2）同側(cè)或?qū)?cè)肺組織，特別是肺小葉可見(jiàn)由支氣管播散引起的很多新舊不一、大小不等、病變類型不同的病灶，愈向下愈新鮮（3）后期肺組織嚴(yán)重破壞，廣泛纖維化，胸膜增厚并與胸壁粘連，使肺體積縮小、變形，嚴(yán)重影響肺功能，甚至使肺功能喪失（二）繼發(fā)性肺

11、結(jié)核病二、肺 結(jié) 核 病病理學(xué)（第9版）3. 慢性纖維空洞型肺結(jié)核（1） 一個(gè)或多個(gè)病理學(xué)（第9版）4. 干酪性肺炎（1）由浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化進(jìn)展而來(lái)，也可由急、慢性空洞內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)支氣管播散所致（2）鏡下主要為大片干酪樣壞死灶，肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維蛋白性滲出物，根據(jù)病灶范圍的大小分小葉性和大葉性干酪樣壞死灶（3）此型結(jié)核病病情危重，進(jìn)展迅速，不及時(shí)搶救迅速死亡，舊稱“百日癆”或“奔馬癆”（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病二、肺 結(jié) 核 病病理學(xué)（第9版）4. 干酪性肺炎（1）由浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化進(jìn)展病理學(xué)（第9版）5. 結(jié)核球（1）又叫結(jié)核瘤，孤立的有纖維包裹的境界分明的干酪樣壞死灶（2）直徑25cm，單個(gè)或

12、多個(gè)，常位于肺上葉（3）X線： 易誤診為腫瘤（4）治療：是一個(gè)相對(duì)靜止病灶，由于其纖維包膜的存在，抗結(jié)核藥不易發(fā)揮作用，臨床上手術(shù)切除（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病二、肺 結(jié) 核 病病理學(xué)（第9版）5. 結(jié)核球（1）又叫結(jié)核瘤，孤立的有纖維包病理學(xué)（第9版）6. 結(jié)核性胸膜炎（1）滲出性或濕性結(jié)核性胸膜炎：漿液性纖維素性炎 結(jié)局：少量 吸收；滲出纖維素較多時(shí)機(jī)化胸膜增厚粘連（2）增生性或干性結(jié)核性胸膜炎：以增生性改變?yōu)橹鳎ǘ├^發(fā)性肺結(jié)核病二、肺 結(jié) 核 病病理學(xué)（第9版）6. 結(jié)核性胸膜炎（1）滲出性或濕性結(jié)核性胸（三）肺結(jié)核病血源播散所致病變病理學(xué)（第9版）1. 急性全身粟粒性結(jié)核病2. 慢性全身粟

13、粒性結(jié)核病3. 急性肺粟粒性結(jié)核病4. 慢性肺粟粒性結(jié)核病5. 肺外結(jié)核病 肺內(nèi)原發(fā)病灶 再感染灶 肺門(mén)干酪樣壞死灶 肺外結(jié)核病灶結(jié)核桿菌侵入血流或經(jīng)淋巴管由胸導(dǎo)管入血血源播散性結(jié)核病（肺、肝、脾、腎、腦膜等）二、肺 結(jié) 核 病（三）肺結(jié)核病血源播散所致病變病理學(xué)（第9版）1. 急性全身病理學(xué)（第9版）1. 急性全身粟粒性結(jié)核病（1）多見(jiàn)于原發(fā)性肺結(jié)核病惡化進(jìn)展（2）結(jié)核桿菌 肺靜脈 左心 大循環(huán) 全身各器官（3）大體：大小一致，均勻分布，灰白色，圓形，境界清楚小結(jié)節(jié)（4）鏡下：主要為增生性病變（5）X線：兩肺有散在分布、密度均勻、粟粒大小細(xì)點(diǎn)狀陰影（6）臨床上病情兇險(xiǎn)，有高熱、衰竭、煩躁不安

14、等中毒癥狀（7）結(jié)局：及時(shí)治療 預(yù)后良好；少數(shù) 結(jié)核性腦膜炎 死亡（三）肺結(jié)核病血源播散所致病變二、肺 結(jié) 核 病病理學(xué)（第9版）1. 急性全身粟粒性結(jié)核病（1）多見(jiàn)于原發(fā)性病理學(xué)（第9版）2. 慢性全身粟粒性結(jié)核病（1）急性期病程遷延3周以上；或結(jié)核桿菌反復(fù)多次少量入血（2）病變的性質(zhì)和大小均不一致，同時(shí)可見(jiàn)增生、壞死及滲出性病變，病程長(zhǎng)，成人多見(jiàn)（三）肺結(jié)核病血源播散所致病變二、肺 結(jié) 核 病病理學(xué)（第9版）2. 慢性全身粟粒性結(jié)核病（1）急性期病程遷病理學(xué)（第9版）3.急性肺粟粒性結(jié)核病（1）由于肺門(mén)、縱隔、支氣管旁的淋巴結(jié)干酪樣壞死破入鄰近大靜脈，或因含有結(jié)核桿菌的淋巴液由胸導(dǎo)管回流，

15、經(jīng)靜脈入右心，沿肺動(dòng)脈播散于兩肺所致，也可是急性全身粟粒性結(jié)核病的一部分（2）肉眼觀，肺表面和切面可見(jiàn)灰黃或灰白色粟粒大小結(jié)節(jié)（三）肺結(jié)核病血源播散所致病變二、肺 結(jié) 核 病病理學(xué)（第9版）3.急性肺粟粒性結(jié)核病（三）肺結(jié)核病血源病理學(xué)（第9版）4.慢性肺粟粒性結(jié)核病（1）由肺外某器官的結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌間歇入血而致病（2）病程較長(zhǎng)，病變新舊、大小不一，病變以增生性改變?yōu)橹鳎ㄈ┓谓Y(jié)核病血源播散所致病變二、肺 結(jié) 核 病病理學(xué)（第9版）4.慢性肺粟粒性結(jié)核病（三）肺結(jié)核病血源病理學(xué)（第9版）（一）腸結(jié)核病 1. 原發(fā)性腸結(jié)核病 常發(fā)生于小兒，多由飲用帶有結(jié)核桿菌的牛奶或乳制品而感染，病變?yōu)槟c

16、原發(fā)綜合征（腸原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核）。 2. 繼發(fā)性腸結(jié)核病 繼發(fā)于活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核病，因反復(fù)咽下含結(jié)核桿菌的痰液所引起。三、肺外結(jié)核病病理學(xué)（第9版）（一）腸結(jié)核病 1. 原發(fā)性腸結(jié)核病病理學(xué)（第9版）（一）腸結(jié)核病1. 潰瘍型（1）多見(jiàn)于回盲部（2）潰瘍多呈環(huán)形，其長(zhǎng)軸與腸腔長(zhǎng)軸垂直；潰瘍邊緣參差不齊，底部有干酪樣壞死物，其下為結(jié)核性肉芽組織（3）潰瘍愈合后易致腸腔狹窄2. 增生型（1）以結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織增生為其病變特征，腸壁高度肥厚、腸腔狹窄（2）臨床表現(xiàn)為慢性不完全低位腸梗阻，右下腹可觸及腫塊，故需與腸癌相鑒別三、肺外結(jié)核病病理學(xué)（第9版）（

17、一）腸結(jié)核病1. 潰瘍型2. 增生型三病理學(xué)（第9版）（二）結(jié)核性腹膜炎1. 青少年多見(jiàn)，以腹腔內(nèi)結(jié)核灶直接蔓延為主；2. 根據(jù)病理特征可分干性和濕性兩型，以混合型多見(jiàn)；3. 濕性結(jié)核性腹膜炎以大量結(jié)核性滲出為特征；4. 干性結(jié)核性腹膜炎因大量纖維素性滲出物機(jī)化而引起腹腔臟器的粘連。三、肺外結(jié)核病病理學(xué)（第9版）（二）結(jié)核性腹膜炎1. 青少年多見(jiàn)，以腹腔內(nèi)病理學(xué)（第9版）（三）結(jié)核性腦膜炎1. 兒童多見(jiàn)，主要經(jīng)血道播散所致；2. 大體：腦橋、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，有大量灰黃色混濁的膠凍樣滲出物；3. 鏡下：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可見(jiàn)不典型的結(jié)核干酪樣壞死；4. 累及腦皮質(zhì)腦膜

18、腦炎；病程長(zhǎng)閉塞性血管內(nèi)膜炎多發(fā)性腦軟化偏癱；滲出物機(jī)化蛛網(wǎng)膜粘連第四腦室正中孔和外側(cè)孔堵塞腦積水顱內(nèi)壓升高。三、肺外結(jié)核病病理學(xué)（第9版）（三）結(jié)核性腦膜炎1. 兒童多見(jiàn)，主要經(jīng)血道病理學(xué)（第9版）（四）泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病1. 腎結(jié)核（1）常見(jiàn)于2040歲男性，多為單側(cè)性。（2）病變多起始于腎皮、髓質(zhì)交界處或腎錐體乳頭，最初為局灶性結(jié)核病變，繼而發(fā)生干酪樣壞死，可形成結(jié)核性空洞。（3）干酪樣壞死物隨尿下行，常累及輸尿管和膀胱。三、肺外結(jié)核病病理學(xué)（第9版）（四）泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病1. 腎結(jié)核三、肺外病理學(xué)（第9版）2. 生殖系統(tǒng)結(jié)核（1）男性多由泌尿系統(tǒng)結(jié)核病感染所致，前列腺和精囊感染，并可蔓延至輸精管、附睪等處，附睪結(jié)核是男性不育的重要原因之一。（2）女性多由血道或淋巴道播散而來(lái)，以輸卵管結(jié)核最多見(jiàn)，為女性不孕的原因之一，其次是子宮內(nèi)膜和卵巢結(jié)核。（四）泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病三、肺外結(jié)核病病理學(xué)（第9版）2. 生殖系統(tǒng)結(jié)核（四）泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病三病理學(xué)（第9版）（五）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病1. 骨結(jié)核（1）多侵犯脊椎骨、指骨及長(zhǎng)骨骨骺（股骨下端和脛骨上端）。（2）干酪樣壞死型可見(jiàn)明顯干酪樣壞死和死骨形成，壞死物液化后在骨旁形成結(jié)核性“膿腫”，稱“冷膿腫”，穿破皮膚形成竇道。（3）增生型少見(jiàn)，主要形成結(jié)核性肉芽組