1、 急性上消化道出血 急診診治專家共識 王娟第一頁，共五十頁。第二頁，共五十頁。第三頁，共五十頁。第四頁，共五十頁。一、定 義上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等 ,也包括胃空腸吻合術后的空腸上段病變出血。 根據出血的病因分為兩類 引起急性上消化道出血占前三位病因 上消化道大量出血：指數小時內失血量1000ml，或大于循環血容量的20，伴嘔血、黑便、急性循環衰竭，死亡率10。非靜脈曲張性出血 靜脈曲張性出血十二指腸潰瘍胃潰瘍食管靜脈曲張第五頁，共五十頁。二、臨床表現典型表現為A、嘔血B、黑便 或血便C、常伴失血性周圍循環衰竭便潛血陽性的出血量:

2、5-10ml/日胃內積血量大于250-300ml50-100ml/天一次出血量400500ml可出現心、血管反響；周圍循環衰竭短期內出血量超過1000ml。第六頁，共五十頁。 二、臨床表現嘔血上消化道出血的特征性病癥： 嘔吐物的顏色主要取決于是否經過胃酸的作用。 出血量小，在胃內停留時間較長，嘔吐物多 棕褐色呈咖啡渣樣； 出血量大、出血速度快、在胃內停留時間短， 呈鮮紅或有血凝塊。第七頁，共五十頁。黑便或便血上、下消化道出血均可表現為黑便 黑便色澤受血液在腸道內停留時間長短的影響；通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經腸內硫化物作用形成硫化鐵所致。 出血量大、速度快、腸蠕動亢進時，糞便可呈暗紅色甚

3、至鮮紅色，類似下消化道出血。 通常幽門以下出血表現為黑便。 如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現嘔血僅見黑便。二、臨床表現第八頁，共五十頁。二、臨床表現失血性周圍循環衰竭：頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少意識改變 少數患者就診時僅有低血容量性周圍循環衰竭病癥，而無顯性嘔血或黑便，需注意防止漏診。第九頁，共五十頁。三、診斷思路1.上消化道大量出血診斷確實立2.出血嚴重程度的估計和周圍循環狀態的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血的病因診斷5.預后估計第十頁，共五十頁。1.上消化道出血診斷確實立1.嘔血和黑糞：根據

4、嘔血、黑便或僅黑便，除外假性嘔血、食物或藥物所致黑便和下消化道出血，可診斷為上消化道出血。2.失血性周圍循環衰竭：出血量400ml以內可無病癥，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量3050%約15002500ml即可產生休克，表現為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發紺、呼吸困難、血壓下降至測不到，脈壓差縮小小于3.33-4kpa)及脈搏快而弱脈率大于120次/分等，假設處理不當，可導致死亡; 3.發熱：中度或大量出血病例，于24小時內發熱，多在385度以下，持續數日至一周不等。引起發熱的原因尚不清楚，可能

5、與周圍循環衰竭，導致體溫調節中樞的功能障礙等因素有關。第十一頁，共五十頁。1.上消化道出血診斷確實立4.貧血和血象變化： 通常急性大量出血后患者均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數與紅細胞壓積可無明顯變化。在出血后，組織液滲入血管內，使血液稀釋，一般需經3-4小時以上才出現貧血，出血后24-72小時血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血根底、出血后液體平衡狀況等因素有關。 急性出血患者為正細胞正色素性貧血，在出血后骨髓可有明顯代償性增生，可暫時出現大細胞性貧血，慢性失血那么呈小細胞低色素性貧血。出血24小時內網織紅細胞即見增高，至出血后4-7天可高

6、達5%-15%，以后逐漸降至正常。如出血未止，網織紅細胞可持續升高。 上消化道大量出血2-5小時，白細胞計數升達10-20*109/L，血止后2-3天才恢復正常。但在肝硬化患者，如同時有脾功能亢進，那么白細胞計數可不增高。第十二頁，共五十頁。1.上消化道出血診斷確實立5.氮質血癥 1第一階段：一次出血后數小時開始升高，2448小時達頂峰，大多不超過14.3mmol/L40mg /dl)，出血停止后34天正常。 a.腸源性氮質血癥：上消化道大出血后，腸內積血，血中BUN常增高。 主要因為：消化道出血經細菌及消化酶作用, 蛋白質消化產NH3，吸收后血中NH3。 b.腎前性氮質血癥：如嘔血為主，腸內

7、積血少，而BUN 大出血后血容量腎小球濾過率BUN此為第一階段，控制好，不進入第二階段。 2)第二階段：腎性氮質血癥： 大出血、休克腎小管變性、壞死急性腎衰BUN a.在無持續、重復出血的情況下，BUN超過4天，補充血容量、糾正休克后BUN仍高或明顯升高超過17.9 mmol/L50mg /dl)，應考慮為腎性氮質血癥。 b.如無脫水、腎功能不全，BUN持續或34天不下降，說明再出血或繼續出血。第十三頁，共五十頁。2.出血嚴重程度的估計和周圍循環狀態的判斷出血性休克的分期： 1 休克前期：即代償期，血容量突然喪失10-15%相當于60kg體重成年人失血400-600ml)，一般無明顯病癥和體征

8、，局部患者可能出現舒張壓升高，脈壓小，心率增快，尿量開始減少。 2 輕度休克：血容量突然喪失20-25%約800-1200ml,患者表現：煩躁不安，口渴，出冷汗，面色蒼白，四肢由暖變冷，HR快至100次/分，血壓下降，SP90mmHg,尿量開始減少，CVP開始下降。 3 中度休克：血容量突然喪失30-40%，約1200-1600ml,患者精神開始表情冷淡，口渴難忍，面色蒼白，四肢厥冷，出冷汗，紫紺，BP60-70mmHg，脈快無力120次/分，尿量顯著減少，CVP進一步下降。 4 重度休克：血容量突然喪失40-50%約1600-2000ml，患者表情極度冷淡，意識模糊，甚至昏迷，四肢厥冷，唇指

9、紫紺，血壓低于60mmHg或測不到，脈弱、速，無尿，CVP零或負值。第十四頁，共五十頁。2.出血嚴重程度的估計和周圍循環狀態的判斷 估計失血量的方法： 根據休克的嚴重程度計算：失血量= 總血容量 失血比例% 總血容量 體重 7% 一般男性 女性：6.5% ，肌肉健壯男性：7.5%， 肥胖男性：6% 失血比例：根據休克分期來確定。 舉例：一體重60kg患者，重度休克。該患者總血容量60 0.074.2kg 估計失血量4.2 0.5 2.1 kg 根據HCt計算：HCt 每下降1% ，相應失血100ml. 第十五頁，共五十頁。 2.出血嚴重程度的估計和周圍循環狀態的判斷心率(次/min)收縮壓(m

10、mHg)休克指數失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70第十六頁，共五十頁。3.出血是否停止的判斷上消化道出血經過恰當治療，可于短時間內停止出血。由于腸道積血需經數日一般約3日才能排盡，故不能一黑糞作為繼續出血的指標。當病人嘔血、便血停止 排便次數減少，大便由鮮紅變為暗紅或柏油樣便或幾日無排便 ，血壓、脈搏穩定在正常范圍 ，考慮消化道出血停止。第十七頁，共五十頁。3.出血是否停止的判斷 再出血：是指急性出血發作后生命體征及血細胞壓積/血紅蛋白穩定后24小時或以上后出現的新的嘔血和黑便。 不能控制的活動性出血： 6小時內不能控制的出

11、血：指6小時內輸血4個單位以上仍不能使收縮壓增加20mmHg或收縮壓70mmHg，及/或不能使脈率減少至20次/分，需要輸血2個單位或更多以使血細胞壓積27%，或血紅蛋白90g/L。第十八頁，共五十頁。3.出血是否停止的判斷繼續出血征象： 反復嘔血，或黑糞次數增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進； 周圍循環衰竭的表現經補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，經快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩定又再下降； 紅細胞計數、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續下降，網織細胞計數持續增高； 補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高。 第十九頁，共五十頁。4

12、.出血的病因診斷 1、食管疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻馨?、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂(Mallory-Weiss syndrome)、食管裂孔疝等。 2、胃疾?。何笣?、急性胃粘膜病變、慢性糜爛性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂(Prolapse of gastric mucosa)、胃淋巴瘤(Gastric lymphoma)、血管瘤(Angioma of stomach)等。 3、十二指腸疾?。菏改c潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。 4、空腸疾病：胃腸吻合術后的空腸潰瘍(Jejunal ulcer)。 5、膽道疾病：膽管或膽囊結石、膽道蛔蟲病(Biliary ascriasis)、

13、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。 6、胰腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺装槟撃[潰破累及十二指腸。 7、全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、結締組織病(Connective tissue disease)、血管性疾病、肺心病等。第二十頁，共五十頁。4.出血的病因診斷臨床上，不同部位的出血仍有其不同的特點，應仔細分析，大致分為以下三區： 1.食管胃底靜脈破裂出血：一般很急，來勢兇猛，一次出血量常達500-1000ml甚至以上，?？梢鹦菘?，臨床主要表現是嘔血，單純便血的較少，而且，常在積極采用非手術療法的同時，短期內仍可反復嘔血。 2.胃和十二指腸球部出血潰瘍、胃癌、胃炎：雖也很急，但一次出血量一般不超

14、過500ml ，并發休克的較少，臨床上可以便血為主，經過積極的非手術療法多能止血，但日后可再出血。 3.膽道出血：出血量一般不多，一次為200-300ml ，很少引起休克，臨床表現為以便血為主，采用積極非手術療法，出血可暫時停止，但常呈周期性發作，間隔期一般為1-2周。第二十一頁，共五十頁。5.預后評估 據臨床資料統計，總的來說，約80%-85%急性上消化道出血患者除支持療法外，無需特殊治療出血可在短時間內自然停止。僅有約15%-20%患者持續出血或反復出血，而主要是這類患者由于出血并發癥而導致死亡。 提示預后不良危險性增高的主要因素：高齡患者60歲有嚴重伴隨病心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意

15、外等本次出血量大或短期內反復出血特殊病因和部位的出血如食管胃底靜脈曲張破裂出血消化性潰瘍伴有內鏡下活動性出血，或近期出血征象，如暴露血管或潰瘍面上有血痂。第二十二頁，共五十頁。5.預后評估變量評分0123年齡(歲)100mmHg，P100次/分，SBP100mmHgSBP100次/分伴發病無心衰、缺血性心臟病和任何主要的伴發病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散診斷食管賁門粘膜撕裂/無病變/無近期出血跡象所有其他診斷上消化道惡性疾病顯著近期出血跡象無或有黑點上消化道中有血液、血凝塊黏附/可見噴血Rockall再出血和死亡危險性評分系統總分8者伴有高死亡危險性第二十三頁，共五十頁。四、急性上消化道出血急診診

16、治流程 第二十四頁，共五十頁。第二十五頁，共五十頁。第二十六頁，共五十頁。第二十七頁，共五十頁。四、急性上消化道出血急診診治流程治療原那么： 補充血容量、抗休克； 止血治療； 病因治療第二十八頁，共五十頁。補充血容量、抗休克： 補液量：應為估計失血量的2倍。 估計失血量的方法： 根據休克的嚴重程度計算：失血量= 總血容量 失血比例% 總血容量 體重 7% 一般男性 女性：6.5% ，肌肉健壯男性：7.5%， 肥胖男性：6% 根據HCt計算：HCt 每下降1% ，相應失血100ml.第二十九頁，共五十頁。補充血容量、抗休克：A.補液原那么： 先晶體，后膠體。 晶 ：膠2-3 ：1 階段輸液： 快

17、速輸液：在30分鐘內輸進總補液量的50%。 繼續輸液：將剩余50%液量陸續輸進，同時監測各種指標以判斷血容量是否補足見下頁附表 持續輸液：補充繼續失液及生理需要量。 第三十頁，共五十頁。補充血容量、抗休克： 臨床表現 血容量不足 血容量已補足 口渴頸靜脈充盈情況動脈收縮壓脈壓心尖搏動毛細血管充盈時間肢體體溫尿量CVPTilt test“L”試驗 存在 不良 下降 小、不清楚、局限、微弱 延長厥冷、潮濕、紫紺少（25ml/h低（6cm水柱脈率增福30次/分，提示血容量不足9-14ml/kg；若發生暈厥，需輸液1000ml陰性（血壓不上升） 無 良好 接近正常 正常（30mmHg）清楚、廣、有力

18、迅速溫暖、干燥、紅潤多（25ml/h）正常脈率增幅25次/分若血壓上升10mmHg，提示心功能不良或血管阻力低。附表-補液量是否充足的判斷： 第三十一頁，共五十頁。補充血容量、抗休克： 滲透壓 半衰期（h） NS 308 0.5Linger液 275 0.5右旋糖酐 430 25.5 明 膠 700 3.5 賀 斯 310 25.5白 蛋 白 360 15B .常用液體： 晶體液：乳酸鈉林格液平衡液，NS，Ringer液。 膠體液：右旋糖酐，明膠，羥已基淀粉HES，賀斯200/0.5及萬汶130/0.4，白蛋白，血漿。第三十二頁，共五十頁。補充血容量、抗休克：C.輸血: 緊急輸血指征: 通常主

19、張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于或較根底收縮壓下降超過；血紅蛋白低于，紅細胞壓積低于；心率增快，超過次。 血制品選擇: 輸注血制品有兩個目的：改善組織供氧和糾正出血傾向。輸全血可能引起循環超負荷和免疫反響，只對大量活動性出血者考慮用全血，一般輸濃縮紅細胞。一般年輕且沒有持續活動性出血者，HB在70g/L以上即可，老年或有明確心血管病、出血活動者，HB應在100g/L左右。大量輸血時可能因其中的枸椽酸鹽造成低鈣血癥,故輸注庫存血較多時，每血應靜脈補充葡萄糖酸鈣。 濃縮紅細胞只含少量血小板，不含凝血因子，對肝硬化者，每輸4個單位的濃縮紅細胞補充1單位新鮮冰凍血漿是合理的。 第三十三頁，共

20、五十頁。補充血容量、抗休克：附-不同程度休克容量復蘇常規： 輕度休克 ：輸入晶體和膠體液。 中度休克：除輸入晶體及膠體外，假設Hb7個/dl或Hct25%，應輸入紅細胞懸液或血液。 重度休克：除按中度休克措施治療外，可輸入白蛋白或血漿。第三十四頁，共五十頁。止血治療 藥物止血-a.口服或胃內灌注止血藥 b.抑酸劑的應用 c.生長抑素及其類似物 d.糾正出、凝血機制障礙的藥物 e.抗菌藥物 內鏡止血 手術止血第三十五頁，共五十頁。止血治療-藥物止血A. 口服或胃內灌注止血藥 1、去甲腎上腺素胃內灌注或口服：使粘膜血管。胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環境中易氧化失活。適于微酸環境。該藥可使胃內

21、血管收縮而起止血作用，對出血糜爛性胃炎及胃十二指腸潰瘍所致出血 。 口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應用23次。 灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，12次無效換藥。一般不提倡 注：重復34次無效者那么停用。此藥可致內臟血流量減少，故老年人慎用。 第三十六頁，共五十頁。止血治療-藥物止血A. 口服或胃內灌注止血藥 2.孟氏液：孟氏液為堿式硫酸鐵，它與血液作用后在創面形成一種棕黑色的膜而到達止血的作用。一般采用5%10%的濃度，每次經胃鏡或胃管給3050ml。如用藥前去除胃內積血那么效果更佳。蘇魯等1報道應用該藥物經胃鏡局部噴灑治療消化性潰瘍出血56例

22、，24小時內止血率為85.7%。 3.凝血酶：作用于凝血的第3階段，使纖維蛋白原變為纖維蛋白而起到局部止血作用，其用量可根據出血量多少而定，口服推薦劑量為輕中度出血2000U，24小時1次，重度出血1000020000U，12小時1次，均以生理鹽水配制10100U/L。此外，用藥同時應給與H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑等抑酸劑，因為低pH環境可使凝血酶失活而影響療效。 第三十七頁，共五十頁。止血治療-藥物止血B.抑酸劑的應用： 酸分泌的抑制對控制和預防胃及十二指腸出血有重要的意義，胃內pH值的提高可抑制胃蛋白酶原轉化為胃蛋白酶，從而穩定已形成的血痂；另外，血小板的凝聚只有在pH6.0時才能發揮作

23、用，pH5.0時新形成的凝血塊會被迅速消化而不利于止血，故對于胃及十二指腸出血的治療，在病初2472小時內要使胃內盡量保持在pH接近中性。 第三十八頁，共五十頁。止血治療-藥物止血B.抑酸劑的應用： H2受體阻斷劑：采用H2受體拮抗劑法莫替丁20mg，每12小時1次靜脈注射或滴注，可使胃內pH維持在5.06.0之間，3日止血率87%左右。 質子泵抑制劑:常用的針劑有:奧美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。 但H2受體拮抗劑不能完全抑制胃酸的分泌，尤其不能抑制餐后和五肽胃泌素刺激的酸分泌，故目前采用能使人體胃內pH值到達6.0以上質子泵抑制劑奧美拉唑治療得到了更好止血療效，方法為

24、80mg首量靜脈推注后以8mg/h的速度連續靜脈滴注或40mg，每12小時1次靜脈推注。一般35日1個療程。 第三十九頁，共五十頁。止血治療-藥物止血C.生長抑素及其類似物： 能夠減少內臟血流、 降低門靜脈阻力、 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、 抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。 臨床常用于急性靜脈曲張出血首選藥物和急性非 靜脈曲張出血的治療。 可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率，預防早期再出血 同時，可有效預防內鏡治療后的肝靜脈壓力梯度升高，從而提高內鏡治療的成功率。第四十頁，共五十頁。止血治療-藥物止血生長抑素： 半衰期一般為分鐘左右，靜脈注射后分鐘內起效，分鐘內即可達峰濃度。 首劑量快速靜脈滴

25、注或緩慢推注后，持續進行靜脈滴注或泵入，療程天。 對于高危患者、級或紅色征陽性等，高劑量輸注生長抑素，在改善患者內臟血流動力學、出血控制率和存活率方面均優于常規劑量。 可根據患者病情屢次重復沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達次。第四十一頁，共五十頁。止血治療-藥物止血生長抑素類似物： 生長抑素類似物有施他寧(stilamin)和藹得定(sandostatin)又名奧曲肽(octreotide). 施他寧為人工合成的生長抑素的環狀十四肽，與天然生長抑素化學結構和作用完全相同，善得定為人工合成的生長抑素的八肽衍生物。 其推薦劑量為100g每8小時1次皮下注射。 急性出血期應靜脈給藥，起始快速靜脈滴注5

26、0-100、繼以持續靜脈滴注，療程天。第四十二頁，共五十頁。止血治療-藥物止血D.糾正出、凝血機制障礙的藥物: 立止血(reptilase)：該藥物是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制劑，具有類凝血激酶及類凝血酶的作用，可促進出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時間，減少出血量。常規用量為12KU，每日2次，一般靜脈注射用于急性出血，而肌肉注射那么用于非急性出血，其止血有效率可達90%以上。如血中嚴重缺乏纖維蛋白、血小板等成分，那么應補充后應用。 氨甲環酸:纖維素凝血塊的溶解是上消化道病變持續出血或再出血的原因，因此纖維蛋白溶解酶原抑制劑氨甲環酸可以降低再出血率。氨甲環酸可能引起心腦肺等多臟器的血栓形成。第四十三頁，共五十頁。止血治療-藥物止血E.抗菌藥物： 肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者，活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。 短期應用抗生素可使用喹諾酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者可選用頭孢類抗生素。 第四十四頁，共五十頁。止血治療-內鏡止血內鏡止血指征 食管曲張靜脈出血；有近期出血跡象的潰瘍，不管是噴射狀、滲血性活動性出血，還是無出血的可見血管或有血凝塊附著，均應進行內鏡治療。 內鏡檢