1、小兒普通外科甲狀舌管囊腫和瘺鰓源性囊腫和瘺小兒腸套疊斜疝及嵌頓性疝小兒急性闌尾炎性膽總管囊腫 第一節 甲狀舌管囊腫和瘺甲狀舌管囊腫和瘺甲狀舌管囊腫系由胚胎期甲狀舌管不全形成因破潰或手術切開而形成瘺胚胎學：口腔端位于舌根部盲孔，如果甲狀腺舌管發育過程中兩端閉合，中間未能完全，就可在盲孔與胸骨切跡間、頸中線上的某一部位形成甲狀舌管囊腫。并仍能分泌甲狀舌管囊腫和瘺：病理甲狀舌管囊腫囊壁或瘺管壁由結締組織，有時可見少量甲狀腺組織，無淋組織。內壁有復層扁平上皮或柱狀上皮細胞覆蓋。囊內有樣內容物。甲狀舌管囊腫和瘺：臨床表現頸正中線上直徑 23cm 的圓形腫物，常位于舌骨前下方和甲狀舌骨膜前方。表面光滑、界

2、限清楚，可隨吞咽或伸舌上下活動。當腫物時，局部紅、腫、熱、痛。破潰或手術切開后形成瘺，從瘺口經常排出透明，瘺口結痂后可暫時閉合。在嬰兒期多數為囊腫，很少成瘺。男嬰較女嬰略多。甲狀舌管囊腫和瘺：鑒別皮樣囊腫：表淺，腫物不隨吞咽及伸舌時活動。囊內含有皮脂樣物，張力較小，與舌骨多無關聯。異位甲狀腺：位于舌骨和環狀軟骨之間的中部或近中線部位，呈圓形、較固定。懷疑時需放射性核素掃描確定。70%以上的異位甲狀腺切除后，出現甲低。切除位于甲狀腺下降途中的頸部腫塊時需持慎重態度，若術中切除。甲狀舌管囊腫和瘺：治療不明，需作冷凍切片，絕不能盲目爭取在發生前手術切除，一般在 2 歲左右施行。要求完整切除囊腫及瘺管

3、，瘺管的分離應達盲孔，并切除舌骨中段。發生時，應待控制 23 個月后再行切除術。為防止術后復發，術中應：切除舌骨體；分離瘺管達盲孔；全部切除囊壁；全部切除瘺管特別是舌骨以上的瘺管。第二節 鰓源性囊腫和瘺鰓源性囊腫和瘺：位于頸側，又稱頸旁側鰓囊腫較瘺管少見。性囊腫及瘺管。平行鰓弓之間有凹溝，稱為鰓裂。頸部鰓源性瘺管多開口于胸鎖乳突肌前緣中下 23 附近、舌骨水平以下，經舌咽神經之上方，穿過頸內、外動脈之間而進入扁桃體窩，鰓囊腫也多位于這個區域內。認為鰓囊腫和鰓瘺管的來源是由第 2 鰓裂未完全之遺留組織發育而成的。鰓源性囊腫和瘺：病理鰓囊腫和瘺管的內層為復層鱗狀上皮細胞，或柱狀上皮。囊內容物的性質

4、根據各種內層上皮細胞而不同：如為鱗狀上皮細胞，則囊內容物為渾濁的水樣或乳狀液體；如為柱狀上皮細胞，則內容為黏稠的液體。發生時，內容物就變成膿性液體。鰓源性囊腫：臨床表現多在 10 歲左右發生，位于胸鎖乳突肌前緣的任何部位，一般比瘺管開口位置高。為圓形腫塊，平均直徑 35cm，質軟、不能移動。囊腫體積多不變，當有小細管與咽部相通時，使囊內容物能自動緩慢地從此排出，體積即縮小。囊腫可發生化膿。大多數囊腫既不與皮膚，也不與咽部相通。較鰓源性囊腫多見，一般認為單側瘺管占 90%，雙側只占 10%。瘺口在出生時即存在，從瘺口間歇地排出性透明液體，在繼發時可排出膿性液體。瘺口周圍皮膚也有炎癥現象。瘺管分為

5、完全性和不完全性兩種：完全性者，瘺管從上行進入扁桃體窩，開口于咽部；不完全性瘺管從開始，進入頸部組織一定距離即終止。長度不一。提起瘺口上面的皮膚，多能捫及一條硬的向上行走的索狀組織。第 3 鰓裂殘留的瘺管多位于附近，略偏一側，表現為米粒狀小孔，常有復發染。第 1 鰓裂閉合不全殘留的竇道要少見得多，瘺位于下頜緣，距中線較遠，接近下頜骨角處，極少數為通到外耳道的瘺管。可反復鑒別鰓源性囊腫：急性淋炎 結核性淋炎淋巴管囊腫鰓源性瘺管：，有時誤診為頜下膿腫。頸淋巴腺結核瘺管第 1 鰓裂瘺管鰓源性囊腫和瘺管：治療確診應行手術治療，多在 2 歲后進行。如囊腫或瘺管反復發生均應及時采取手術切除。，在控制后，局

6、部情況良好時，為防止術后鰓囊腫或瘺管復發，術前要控制局部，要了解鰓囊腫的位置，其上極有無瘺管通向咽部。對鰓瘺要了解瘺管的位置、長度，是完全性或不完全性瘺管，必要時可行造影檢查。術中要完整切除瘺管、囊腫壁及囊腫上極的瘺管。第三節 小兒斜疝及嵌頓疝小兒小兒斜疝及嵌頓疝：疝均為斜疝。較女性為多，約 l0:120:l，左、右側比 2：3。 2 歲以內嬰幼兒常發生嵌頓性疝。病因：腹壁強度降低和腹內壓增高。病理：右側下降的時間較左側晚，因此鞘狀突的閉合亦較左側晚，這可能是造成右側斜疝高的原因。小兒斜疝多見的原因與斜疝及嵌頓疝：下降有關。病理：進入疝囊的腹腔臟器在嬰兒最多見的是小腸。空腸和闌尾多數進入右側疝

7、囊中。也可見到、嵌閉發生率高。嬰幼兒易發生嵌閉性疝的原因是由于外環口狹小，加上嬰兒劇哭時腹壁肌肉痙攣性收縮，脫出腸管充分和組織充血、水腫所致。小兒斜疝及嵌頓疝：臨床表現易復性疝：凡疝內容物很容易回納腹腔的稱為易復性疝。難復性疝：疝內容物不能回納或不能完全回納入腹腔內，但并不引起嚴重癥狀者。疝內容物多數是大網膜。盲腸（包括闌尾）、乙狀結腸或屬于難復性疝。隨腹膜下移而成為疝囊壁的一部分，這種稱為滑動性疝，也嵌頓性疝：疝門較小而腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮又將內容物卡住，便不能回納。形成嵌頓性疝。絞窄性疝：嵌頓如不及時解除，腸管及其系膜受壓情況不斷加重可致

8、動脈血流減少，最后導致完全性阻斷，即為絞窄性疝。兒童因疝環組織比較柔軟，嵌頓后很少發生絞窄。有時嵌頓的內容物僅為部分腸壁，系膜側腸壁及其系膜并未進入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管壁疝或 Richter 疝。若嵌頓的小腸是小腸憩室（通常是憩室），則稱 Littre 疝。有些嵌頓腸管可包括幾個腸袢或呈W 形，疝囊內各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內，這種情況稱為逆行性嵌頓。小兒1.生后斜疝及嵌頓疝：部或陰囊內出現包塊2.包塊為一蒂柄可復性腫塊，哭鬧活動時增大，平臥安靜時。包塊回納腹腔時，可聽到咕嚕聲。透光試驗3.嵌頓性。疝的（1）包塊不能回納，疼痛，長時間后可有腸梗阻表現。（2）或陰囊內見

9、橢圓形包塊，有觸痛，皮膚可紅腫。（3）腹部 B 線檢查可見腸管擴張及液平面，可見腸曲影。（4）體檢可捫及內環處柄蒂，有助于鑒別疝與其他包塊。小兒1.2.小兒1.斜疝及嵌頓疝：鑒別積液：透光試驗陽性。下降不全：陰囊內無。斜疝及嵌頓疝：治療斜疝：正確后行手術治療。手術時間不受限制，以防發生嵌頓。手術方法以結扎疝囊為原則，因其并無管肌肉薄弱的。年長兒童或巨大疝病例根據腹壁的薄弱部分施行修補手術。2.嵌頓性疝：原則上是手術，但由于小兒嵌頓性疝易于復位，不似成人易發生腸壞死，所以嵌頓時間在 12 小時以內者，先行保守治療。嵌頓時間較久，局部紅腫、觸痛、發熱、腹脹等情況差者，禁用手法復位，及時手術治療。術

10、中判定腸袢，方可后回納入腹腔，腸段壞死作腸切除。第四節 腸套疊急性腸套疊：嬰兒時期最常見的急腹癥。常見于 2 歲以下嬰幼兒，尤其是 410 個月的嬰兒。男：女為 23：1。春秋季較高，可能是與此時期小兒上呼吸道炎癥和腺較多有關。急性腸套疊：病因至今未完全明了。95%的小兒腸套疊屬于型，在腹腔內發生腸套疊的腸段及其附近腸管找不出顯著的器質性。5%左右的病例為繼發型，多數是兒童，由于腸管有明顯的機械原因：肉、腫瘤、腹部紫癜之腸壁血腫等。憩室翻入回腸腔內，腸息腸套疊促發：腸蠕動正常節律紊亂；。一般為順行套疊，極少數為逆行套疊。類型：回盲型：50%60%；回結型：30%；回回結型：10%左右；小腸型：

11、即小腸套入小腸，比較少見；結腸型：結腸套入結腸，也很少見；多發型腸套疊，罕見。腸套疊很少能自動復位。鞘部的收縮，尤其是頸部嬰兒腸套疊（2 歲以內）：臨床表現發病急驟、陣發哭鬧不安、異常痛苦表情。套人部而堵塞腸腔，引起腸梗阻。疼痛開始后腹痛、發生。后可有血便：稀薄黏性果醬樣便。查體：右髂窩空虛感。右上腹臘腸樣腫塊，稍活動，有壓痛。晚期腫塊可至左側、直腸，甚至脫出。發病時間長者可有腹脹、腸壞死及腹膜刺激征。急性腸套疊：4 個主要癥狀體征：陣發性腹痛、果醬樣大便、腹部觸及臘腸樣包塊。X 線空氣灌腸：充氣前可見結腸充氣不連續或在腹中部有一片均勻致密陰影。充氣后套疊頂端致密的軟組織腫塊呈半圓形，向充氣的

12、結腸內突出，氣柱前端形成杯口影、鉗狀陰影或球形陰影。當氣體到達回盲部，可見到巨大充盈缺損。腹部 B 超：可了解腹部包塊位置、形狀等。急性腸套疊：鑒別細菌性痢疾：早期腸套疊病例可誤診為菌痢?；紫x腸梗阻：其癥狀可與腸套疊相似，腹內腫塊多在臍下、腹套疊有所不同。，有時呈索條狀。這些都與腸（3）過敏性紫癜：腹部紫癜可伴發腸套疊，故當腹部癥狀越來越嚴重時，則需警惕腸套疊的可能。（4）直腸脫垂：直腸脫垂時，可以清楚地看到腸黏膜一直延續到周圍的皮膚；而腸套疊時，在肛門口與脫出的腸管之間有一條溝，可以通過此溝將手指直腸內，而且直腸脫垂并無急腹癥癥狀。（5）其他：憩室并發、結腸息肉脫落及腸內外腫瘤等引起的或腸梗

13、阻，都可能與腸套疊，必須特別警惕。急性腸套疊：治療非手術療法：鋇劑灌腸空氣灌腸：我國最常用。B 超監視下水壓復位手術療法：晚期比較嚴重的病例，或空氣灌腸未復位的病例 ?？諝夤嗄c復位法：適應證及證適應證：病程不超過 48 小時而全身情況尚好的病例。證：發病超過 48 小時（少數不到 48 小時）而全身情況顯著不良者；腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征；腹部異常膨脹，X 線可見小腸嚴重積氣，并有多數張力性液平面者；試用空氣灌腸時如逐步加壓至 60mmHg、80mmHg 及 100mmHg，而腸套疊陰影仍不移動、形態不變者，應放棄注氣法而改用手術治療?？諝夤嗄c復位法：復位鑒定X 線表現：拔出氣囊

14、后，小兒排出大量臭氣和一些紫紅色，并夾帶大量黃色糞液；患兒很快入睡，不再有陣發性哭鬧；腹部捫診原有腫塊不能再觸及；碳劑試驗：口服 0.51g 活性炭，在腸套疊已復位的患兒，炭末將于 68 小時后由小時后灌腸液中找到黑色炭末?？諝夤嗄c復位法：并發癥復位率可達 90%以上。空氣整復法可并發腸穿孔。發現穿孔后應立即于劍突下插針排氣，然后手術修補。急性腸套疊：手術治療如腸管未壞死，即行手法擠壓復位術。闌尾有軋傷，呈現水腫和淤血時，可將其切除。排出，或于 6晚期腸套疊腸管已壞死或高度水腫，往往不能復位，或復位后發現腸管已壞死，應該盡力爭取做腸切除一期吻合術。慢性腸套疊：病期延續 2 周以上至幾個月者。

15、一般多發生于大齡兒童及成年人。多發生于腸管有器質變者：紫癜、血腫，尤其是息肉和腫瘤?；亟Y型腸套疊時，回腸血運慢性腸套疊：臨床表現不明顯，可自行復位，亦可反復發作。發病期腹痛，可為較輕的隱痛或間隔期不定的絞痛。部分病例絞痛時有反射性，或有間歇性、不規則。糞便可長期無血或僅有少量帶血。腹部檢查：一般腹脹不明顯，絞痛發作時觸診常能捫及腫塊，腫塊的位置多處于沿結腸所在區域，在不同的時間檢查，位置可能發生改變。慢性腸套疊：及治療：鋇劑灌腸 X 線檢查可確診，多能見到典型的腸套疊陰影，如杯口狀、鉗狀、細長條狀或螺旋狀等。有帶血者有時考慮為結腸炎、菌痢或阿米巴痢疾；有陣發性腹痛者可能想到膽道蛔蟲；有腫塊者往

16、往懷疑為腫瘤、蛔蟲團或結核性腫塊等。治療：慢性腸套疊應施行手術治療，因多有器質手術。變，往往需做腸切除術；無器質性者只需做整復第五節 小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎：嬰幼兒闌尾炎發生較少：基底寬、不易梗阻，淋巴組織增生少。誤診率高穿孔率高：40%并發癥多：小兒網膜短而薄、發育差、未能覆蓋闌尾，穿孔后炎癥很難局限，擴散到整個腹腔。小兒急性闌尾炎：病因主要原因：闌尾腔梗阻和病原菌。病原菌大多為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌。闌尾炎多為混合，膿液中可同時培養出需氧菌和厭氧菌。常見的厭氧菌菌株為脆弱類桿菌、產黑色素類桿菌和梭形桿菌。小兒急性闌尾炎：病理卡他性化膿性壞疽性小兒急性闌尾炎：臨床表

17、現早期癥狀不明顯，患兒僅有腹痛、精神萎靡，有時漸升高。，食欲減退，體溫常在 38左右，隨后體溫逐腹痛多從臍部周圍開始，疼痛轉向右下腹引起持續性疼痛，偶有糞石在闌尾腔存留或有蛔蟲梗阻，疼痛呈陣發性加劇。持續性或間斷性高熱提示闌尾穿孔，穿孔后腹部呼吸減弱，腸炎癥刺激乙狀結腸促使排便次數增加。小兒急性闌尾炎：，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛。小兒急性腹痛伴尾炎。、，持續 6 小時以上，腹部怕、觸碰，影響其行走及活動，均應考慮闌局限性右下腹壓痛、腹肌緊張。血 WBC 多數升高，中性粒細胞達 85%以上多反映病情較重，有時可見毒性顆粒。WBC 不高不能除外闌尾炎。查尿常規除外泌尿系。B 超檢查可見闌尾增粗、變

18、形，局部有炎性包塊，對疑難病例應作腹腔穿刺。小兒急性闌尾炎：鑒別1.腸系膜淋炎：多與上呼吸道同時存在，炎癥累及回盲部的淋。右下腹雖有輕微壓痛，但腹肌緊張不存在，且右下腹壓痛不固定。2.憩室炎：憩室的位置與闌尾接近，但靠近臍部，憩室炎的疼痛、腹肌緊張與闌尾炎相似，略為輕微。憩室炎可合并憩室的、穿孔與腸梗阻。3.急性胃腸炎：多因膿球。飲食引起，腹痛多不固定，腸蠕動活躍，腹部輕度膨隆，大便內有白細胞和4.過敏性紫癜：早期出現劇烈腹痛，繼發散在性的并便血。斑點，關節腫脹，壓痛不局限在右下腹，可合5.右側：右下腹輕度壓痛，腹肌緊張不明顯，胸部檢查及胸透可確定有無。6.腸痙攣：學齡兒童的腸痙攣可反復發作，

19、病因不明，每次持續 1020 分鐘，無明顯壓痛點。短暫腹痛可自行緩解，不需要特殊治療。小兒急性闌尾炎：治療原則上均應及早手術治療。遇有小兒急性闌尾炎：治療以下情況可試行保守治療：、不能排除急性闌尾炎或其他急腹癥的病例，亦應探查。發病超過 3 天、病情穩定，局部有炎性包塊，闌尾膿腫已經形成。腹膜炎有局限趨勢，下腹壓痛及右下腹炎性浸潤已有減輕者。密切觀察病情發展，如炎性包塊不斷擴大或軟化、疼痛未見減輕、高熱持續不退、癥狀更趨嚴重，需迅速中轉手術，將闌尾膿腫切開。第六節性膽總管囊腫性膽總管囊腫：病因學說（1）性胰膽管連接處異常；（2）膽道上皮增生不平衡；（3）；（4）膽總管遠端神經節細胞發育異常與膽

20、管下端狹窄阻塞。性膽總管囊腫：病理分型囊腫型；柱狀或棱狀擴張型；憩室型；脫垂型；（5）Caroli ?。盒愿蝺饶懝軘U張。性膽總管囊腫：病理結局（1）膽汁淤積，久之肝硬化。（2）門靜脈高壓：囊腫肝外門靜脈，肝硬化。（3）膽系：反復發作膽管炎、膽囊炎。（4）胰腺炎：胰膽合流異常，引起急、慢性胰腺炎，胰管擴張。（5）膽系形成。（6）膽總管穿孔：多在膽囊管與膽總管交界處附近。（7）囊腫壁：率 2.5%4%。性膽總管囊腫：臨床表現腹痛；黃疸；腹部腫塊。三聯征同時存在者占 20%。上述癥狀反復發作，可伴有發熱 。性膽總管囊腫：腹痛、黃疸、腹部包塊，伴發熱；檢查：血T-Bil、ALP、ALT、AST 及 A

21、MY；X 線鋇餐：直徑大于 5cm 者可見十二指腸受壓移位；B 超：無創，首選檢查；CT：可顯示膽總管直徑、形態；內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：觀察胰膽管有無異常；經皮肝膽道造影（PTC）：有創。性膽總管囊腫：鑒別右側腎積水：腎積水多偏側方，靜脈腎盂造影、CT 兩者很易鑒別。右側腹膜后畸胎瘤：可有鈣化。大網膜或腸系膜囊腫：多位于中腹部，CT 可鑒別。肝包蟲囊腫：病程緩慢，牧區多見，多伴有嗜酸性粒細胞計數增多。Casoni 試驗陽性率高達 80%95%，80%補體結合實驗陽性。膽道閉鎖：對出生后 23 個月內出現黃疸、大便發白、肝大的嬰兒，癥狀兩者極相似，可行B 超、CT 檢查以鑒別。性膽總管

22、囊腫：治療確診后應及時行膽腸內手術。小兒膽腸吻合手術的原則：1.手術的關鍵是恢復膽汁向腸道通暢排泄，符合生理要求，避免吻合口狹窄；2.盡量避免腸內容逆流；3.消除膽胰合流，切除擴張的膽總管。性膽總管囊腫：手術方法囊腫切除、Roux-en-Y 膽道重建術：不太符合生理，但術后反流、囊腫切除、空腸間置肝管十二指腸吻合術：符合生理，術后反流、率低。率高。囊腫切除的意義：消滅潛在的炎灶；消除胰膽合流的不正常解剖；可消除受長期慢性刺激誘發的可能。3.肝總管十二指腸吻合術、囊腫十二指腸吻合術：現較少采用?！揪毩曨}】小兒斜疝發病相關為A.生后腹膜鞘突未閉B.區解剖結構薄弱C.劇烈哭鬧等腹壓增高D.小兒多仰臥

23、，雙髖屈曲，是腹肌松弛 E.以上都是正確E【練習題】性膽總管囊腫的三個典型癥狀是A.腹痛、黃疸、發熱 B.腹痛、腹塊、發熱 C.腹痛、黃疸、腹塊 D.腹塊、黃疸、發熱E.腹痛、黃疸、正確C【練習題】頸部正中隨伸舌移動的小腫塊是A.甲狀舌管囊腫 B.皮脂腺囊腫 C.舌下腺囊腫 D.腮源性囊腫E.錯構瘤正確A【練習題】甲狀舌管囊腫向上延伸到A.扁桃體窩 B.舟狀窩 C.盲孔D.外耳道E.氣管軟骨正確C【練習題】患兒，3 歲，右區出現可復性包塊 1 年余，此次哭鬧伴區，有觸痛，不能還納，可能是6 小時來診，查體：右側陰囊內見蒂狀腫塊，延伸至A.B.C.股疝直疝斜疝嵌頓D.滑動性疝 E.右側正確扭轉B

24、【練習題】（共用題干），9 歲，1 年前發現右胸鎖乳突肌前緣一圓形腫物，逐漸增大，現腫物直徑 2cm，囊性。既往反復史。（1）初步是哪種?。篈.甲狀舌管囊腫 B.鰓源性囊腫 C.腫大淋D.頜下腺囊腫E.囊性畸胎瘤正確B（2）應選擇何種方式治療A.應用抗生素 B.穿刺注藥C.理療D.手術切除 E.保守觀察正確D（3）如需手術治療，下列哪項不正確術前要控制局部要了解囊腫有無瘺管 C.術前要抽出囊內液體 D.術中要完整切除囊壁E.術中要完整切除瘺管正確C【練習題】（共用題干），6 歲，腹痛 18 小時伴2 次，物為胃內容物，發熱 6 小時，體溫 38，排稀3 次。WBC 13x109/L，中性腹部查體：腹平，雙下腹壓痛及肌緊張，以右下腹為著，無反跳痛，未觸及包塊。血