1、二級精神專科醫院評審標準12月30日最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除四川省二級精神醫院評審標準實施細則為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改 革，逐步建立我省醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設 和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好 地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力， 滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，參照衛生部三級精神病醫 院評審標準（2011年版）（衛醫管發201216號）制定四 川省二級精神專科醫院評審標準實施細則。一、本細則適用范圍四川省二級精神醫院評審標準實施細則適用于二級精神醫 院。本細則共設置7章，61節3

2、34條標準與監測指標。第一章至第六章共58節316條，用于對二級精神醫院實地評 審，并作為醫院自我評價與改進之用；在本說明的各章節中帶為“核心條款”共29項。第七章共3節18條監測指標，用于對二級精神醫院運行、醫療 質量與安全指標的監測與追蹤評價。二、細則的項目分類（一）基本標準 適用于所有二級精神專科醫院。（二）核心條款 為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些 最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“核心條 款”，帶有標志。（三）可選項目 主要是指可能

3、由于區域衛生規劃與醫院功能任 務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫院自行決 定即可開展的項目。表1第一章至第六章各章節的條款分布名稱節條款核心條款支第一章醫院功能任務527293第二章醫院服務837423第三章患者安全925263第四章醫療質量安全管理與持續改進2013525411第五章護理管理與質量持續改進531603第六章醫院管理11611066合計5831651729三、評審表述式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項 目，或同意不設置的項目。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新

4、好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除判定原則是要達到“ B-良好”檔者，必須先符合“ C-合格”檔 的要求，要到“ A-優秀”，必須先符合“ B-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質結果評分說明的制定遵循PDCA循環原理，P即plan,D即do , C 即check, A即act,通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程， 實現醫療質量和安全的持續改進。由于標準條款的性質不同，結果表達如表 2。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除表2標準條款的性質結果ABCD良好合格不合格有持續改進， 成效良好有監管有結果有機制且能肩效執行僅有制度或規章， 未執行PDCAPDC

5、PD僅P或全無四、評審結果表3第一章至第六章評審結果項目 類別第一章至第六章基本條款其中，33項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%習0%精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除 TOC o 1-5 h z 第一章醫院功能任務 1一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求1 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 、科學規范的內部管理機制4 HYPERLINK l bookmark14 o Current Docume

6、nt 三、承擔公共精神衛生服務以及政府安排的其他指令性任務 7 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 四、應急管理11 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 五、臨床精神醫學教育15第二章醫院服務 17一、預約診療服務17 HYPERLINK l bookmark23 o Current Document 二、門診流程管理19 HYPERLINK l bookmark25 o Current Document 三、急診綠色通道管理22 HYPERLINK l bookmark27 o Current D

7、ocument 四、住院、轉診、轉科服務流程管理 24 HYPERLINK l bookmark29 o Current Document 五、基本醫療彳呆障服務管理26 HYPERLINK l bookmark31 o Current Document 六、保障患者合法權益28 HYPERLINK l bookmark33 o Current Document 七、投訴管理32 HYPERLINK l bookmark35 o Current Document 八、就診環境管理 34第三章患者安全 37一、確立查對制度，識別患者身份 37 HYPERLINK l bookmark40 o C

8、urrent Document 二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟 40 HYPERLINK l bookmark42 o Current Document 三、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求 42 HYPERLINK l bookmark44 o Current Document 四、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全 43五、臨床“危急值”報告制度 45 六、防范與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發生46七、防范與減少患者壓瘡發生48八、妥善處理醫療安全（不良）事件 49九、患者或家屬（監護人）參與醫療安全 51第四章醫療質量安

9、全管理與持續改進 53、醫療質量管理組織53、醫療質量管理與持續改進56三、醫療技術管理62四、精神科臨床路徑管理與持續改進67五、急性（短期）住院診療管理與持續改進 70六、慢性（長期）住院診療管理與持續改進 77七、急診管理與持續改進84八、兒少精神科診療管理與持續改進（可選） 87九、老年精神科診療管理與持續改進（可選）90十、臨床心理科（包括開放病區）診療管理與持續改進 954一、藥物依賴診療管理與持續改進 100十二、公共精神衛生服務管理與持續改進104十二、公共精神衛生服務管理與持續改進104十三、司法精神醫學服務管理與持續改進（可選） 107精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新

10、好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除 TOC o 1-5 h z 十四、藥事和藥物使用管理與持續改進 109十五、臨床檢驗管理與持續改進 123十六、醫學影像管理與持續改進 133十七、醫院感染管理與持續改進 138十八、臨床營養管理與持續改進 145十九、其他特殊診療管理與持續改進 149二十、病歷（案）管理與持續改進 155第五章護理管理與質量持續改進 162一、確立護理管理組織體系 162二、護理人力資源管理 166三、臨床護理質量管理與改進 170四、護理安全管理 176五、特殊護理單元質量管理與監測 180第六章醫院管理 186一、依法執業186二、明確管理職責與決策執彳T機制，實行管

11、理問責制 189三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃 192四、人力資源管理 194五、信息與圖書管理199六、財務與價格管理204七、醫德醫風管理209八、后勤/呆障管理 212九、醫學裝備管理219十、院務公開管理225十一、醫院社會評價 227229第七章日常統計學評價229一、醫院運行基本監測指標230二、住院患者病種監測指標232三、合理用藥監測指標 245精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除第一章醫院功能任務一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求評審標準評價要點1.1.1醫院的功能、任務和定位

12、明確，保持適度規模。1.1.1.1醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規 模，符合衛生行政部門 規定二級精神病醫院設 置標準。011、醫院符合衛生行政部門規定二級精神專科醫院設置基本標準，獲得批準等 級至少正式執業三年以上。2、衛生技術人員與實際開放床位之比應不低于0.40: 1。3、病房護士與實際開放床位之比應不低于0.3: 1。4、每機構至少有1名具后高級職稱精神科醫師5、至少有1名具后高級職稱護師的精神科護士。6、在崗護士占衛生技術人員總數 4O%。7、全院工程技術人員占全院技術人員總數的比倒不低于0.5%。B符合“ C”，并1、衛生技術人員與實際開放床位之比應不低于0.55:1 ,病房

13、護士與實際開放床位之比應小氐于 0.35 : 1。2、每臨床科室主任至少有1名具后高級職稱精神科醫師。3、護理人員中具有大專及以上學歷者40%。4、平均住院日W 90天，其中急性住院床位平均住院日W60天。5、實際開放床位明顯大于執業登記床位時，有增加床位的申請記錄。A符合“ B”，并1、醫院功能、任務和定位符合衛生區域規劃，達到衛生行政部門設置標準。2、衛生技術人員與實際開放床位之比應不低于0.8: 1。3、臨床科室主任具有止高職稱 50%。1.1.2醫院有承擔服務區域內精神科急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置 能力，可提供24小時急危重癥診療服務，并能接受外轄區轉入患者服務。

14、1.1.2.1主要承擔服務區域內精 神科急危重癥和疑難疾 病診療。【0】1、有承擔本縣（市、區 ）急危重癥和疑難疾病診療的疑施設備、技術梯隊與 處置能力。2、承擔本縣（市、區）急危重癥和疑難疾病診療。并能接受外轄區轉入患者精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除服務。3、急性（短期）住院床位數占醫院總床位的比例 3%。4、檢驗部門可提供 24小時急診診療服務。B符合“ C急性（短期）住院床位占醫院總床位的比例 5%,符合急重癥收治標準的患者 50 %。IA1符合“ B急性（短期）住院床位占醫院總床位的比例10 %,符合急重癥收治標準的患者 70 %。1.1.3.

15、1臨床專業技術水平與質 量處于本縣（區、市） 前列。能承擔本縣1.1.3.1臨床專業技術水平與質 量處于本縣（區、市） 前列。能承擔本縣（區、市）精神專科臨 床質量控制任務。【C】1、診療科目符合衛生行政部門規定的二級精神專科醫院設置基本標準并獲得執業許可登記。2、一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門 規定的標準，至少保持在上周期二級醫院評審時的層次。3、至少設有精神科門診（含急診、心理咨詢），3個以上精神科臨床科室，男 女臨床科室分開，心理測定室、精神醫學鑒定室、工娛療室、康復科。B符合“ C”，并有縣（市、區）衛生行政部 批準的臨床重點專科或者臨床質量控制中心。

16、A符合“ B”，并有市（州）衛生行政部門批準的臨床重點專科。醫技科室設置及開展項目、人員梯隊與技術能力滿足醫院業務需要；重點科室專業技 術水平與質量處于本縣（區、市）精神專科醫院前列。醫院的功能、任務和定位明確，規1.1.4.1醫技科室服務能滿足臨 床科室需要，項目設 置、人員梯隊與技術能 力符合縣級衛生行政部 門規定的標準。1.1.4.1醫技科室服務能滿足臨 床科室需要，項目設 置、人員梯隊與技術能 力符合縣級衛生行政部 門規定的標準。1、醫院醫技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合縣（市、區）級衛生 行政部門標準。2、醫技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、心電圖室、腦電圖室、超聲波室

17、、消毒供應室、情報資料室、病案室。B符合“ C”，并1、醫技科室主任具有高級職稱 4O%。2、醫技科室實驗室項目完全達到集中設置、統一管理、資源共享。A符合“ B”，并精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除1、醫技科室主任具有正高級職稱 50 %。2、有市（州）級以上臨床質控中心或重點專科。1.1.5精神疾病預防控制、教學培訓相關設施設備、人員梯隊與技術能力滿足國家或本縣 （區、市）公共精神衛生服務、人才培養和業務指導工作需要。1.1.5.1承擔轄區精神疾病防治 任務，提供防治技術指 導和專業管理。011、醫院有專業精神衛生疾控機構，科室設置能滿足轄區衛生行政

18、部門要求。2、人員按照科室職能配備，包括精神科醫生和護士、公共衛生醫師、衛生管 理等專業人員，并相對固定。3、有相對固定并足移的辦公場地和業務用房。B符合“ C”，并1、人力綜臺素質指數（學歷、職稱、年齡三指標）達到衛生部疾病預防控制績 效考核相關指標。2、有獨立的縣（市、區）級精神衛生防治信息系統。A符合“ B”，并1、有市（州）級及以上預防 （或公共）精神衛生重點學科。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除二、科學規范的內部管理機制評審標準評價要點1.2.1堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.2.1.1堅持公立醫院公益性， 把維護人民

19、群眾健康權 益放在第一位。011、醫院文化建設和服務宗旨、院訓、發展規劃體現堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2、有保障基本醫療服務的相關制度與規范。3、參加并完成各級衛生行政部門指定的社會公益項目數量、參加的醫務人 員總人次、資金支持等資料。(1)各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目。(2)完成邊遠地區醫療服務援助項目。(3)開展或舉辦多種形式社會公益性活動(如義診、健康咨詢、募捐等)。(4)其他項目。B符合“ C”，并1、有深化改革，堅持“以病人為中心”，優化質量、優化服務，降低成 本，控制費用的措施。2、評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會

20、好 評或獲得嘉獎。A符合“ B”，并.深化公立醫院改革取得成效。.社會調查滿思度局。1.2.2按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作。1.2.2.1按照衛生行政部門規 定，落實住院醫師規范 化培訓工作。【0】.有保證所有住院醫師接受規范化培訓的制度。.嚴格執行住院醫師規范化培訓計劃，定期評估總結。B符合“ C”，并定期征求參加培訓的住院醫師對住院醫師規范化培訓效果實施評價并收集其 工作的意見和建議。A符合“ B”，并根據定期總結和征求意見，持續改進住院醫師規范化培訓的管理。1.2.3將推進規范診療、臨床路徑管理和病種質量控制，作為推動醫療質量持續改進的重 點項目。精品好資料-如有

21、侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除1.2.3.1將推進規范診療、臨床 路徑管理和單病種質量 控制作為推動醫療質量 持續改進的重點項目。011、醫院將開展臨床路徑作為推動醫療質量持續改進、規范臨床診療行為的 重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調 機制。2、根據本院醫療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點，參照衛生部發 布的臨床路徑相關文件，遵照循證醫學原則，結合本地實際，制定精神科疾 病的臨床路徑與質量過程質量管理的文件。3、醫院有診療指南、操作規范以及相關質量管理方案。4、根據衛生部下發的臨床護理實踐指南及相關規范、標準制定本院護 理工作規范

22、、標準。B符合“ C”，并1、建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院 日、住院費用、藥品費用、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。2、有專門部門和人員對診療規范、臨床路徑的執行情況定期檢查分析，及 時反饋、改進。A符合“ B”，并1、實行病種規范管理，后完整的管理資料。2、在醫院信息系統中建立臨床路徑管理平臺，能實時監測臨床路徑實施與 變異情況。1.2.4根據本省（區、市）精神衛生需求和專業發展特點，提高工作績效，優化醫療服務 系統與流程，縮短平均住院日，提供持續的隨訪服務。1.2.4.1提圖工作效率， 優化醫療服務流程，縮 短患者診療等候時間和 住院天數。【0】1、

23、對醫療服務流程中存在的問題有系統調研。2、對影響醫院平均住院日的瓶頸問題有系統調研。3、有根據調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數的措施。B符合“ C”，并醫院從系統管理、流程再造等方面通過多部門協作，落實整改措施，優化服 務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。A符合“ B”，并1、門診等候時間縮短，無排長隊現象。2、醫技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。3、近五年住院天數有降低趨勢。1.2.5按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫療機構藥品使 用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。精品好資料-如有侵權請聯系

24、網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除1.2.5.1按照國家基本藥物臨 床應用指南和國家 基本藥物處方集及醫 療機構藥品使用管理有 關規定，規范醫師處方 行為，確保基本藥物的 優先合理使用。01.后貴徹洛實國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集， 優先使用國家基本藥物的相關規定及監督體系。.有專門人員定期對醫師處方是否優先合理使用基本藥物進行督查、分析及 反饋。B符合“ C”，并.國家基本藥品目錄列入醫院用藥目錄，后相應的采購、庫存量。.主管職能部門定期對優先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反 饋，滿足基本醫療服務需要。A符合“ B”，并對享有基本醫療服務對象使用國家基本藥

25、物（門診、住院）的比例符合省衛 生行政部門的規定。1.2.6嚴格控制公立醫院開展特需服務。1.2.6.1從嚴控制公立醫院特需 服務規模。【0】.有控制公立醫院特需服務規模措施與動態管理機制。.特需服務規模占全院服務規模w 5%。B符合“ C”，并.特需門診量不超過專家門診量w 3%。.住院特需床位數量占開放床位數w 3%。A符合“ B”，并.特需門診總量占總門診量為w 1%。.住院特需床位數量占開放床位數w 1%。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除三、承擔公共精神衛生服務以及政府安排的其他指令性任務評審標準評價要點1.3.1將對口支援下級精神衛生機構（以下

26、簡稱受援機構）工作納入院長目標責任制與醫 院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.1.1將對口支援工作納入院 長目標責任制與醫院年 度工作計劃，有實施方 案，專人負責。（）011、支援下級醫院或基層醫院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實 施、方呆。2、有專門部門和人員負責下級醫院或基層醫院支援協調工作，3、針對受援醫院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業中 選才i 2 3個重點，實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。4、參與支援下級醫院或基層醫院服務納入各級人員晉升考評內容。B符合“ C”，并職能部門加強對口支援工作監督管理，尤箕是醫院管理、學科建設、醫療質 量與

27、安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶教果。A符合“ B”，并通過三年對口幫扶，使受援縣級或以上的醫院整體達到二級甲等醫院水 平.原來受援醫院是二緞甲等醫院的，通過幫扶，其重點專科建設取得顯著 成效。1.3.2承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案， 并肩具體措施予以保障。1.3.2.1承擔政府分配的為社 區、農村培養人才的指 令性任務，制定相關的 制度、培訓方案，并有 具體措施予以保障。【0】1、對政府指令的社區、農村人才或下級精神衛生機構培養任務，有相關制度 和具體措施予以保障。2、有每年為社區、農村或下級精神衛生機構培養人才項目的實施計劃，

28、并組 織實施。3、有“醫師晉升主治或副王任醫師職稱前到農村或下級精神衛生機構累計服 務半年”的明確規定。4、到農村或社區開展精神衛生機構服務的醫師人數占符合晉升條件人數比例50 %。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除B符合“ C”，并1、主管職能部門加強對農村和社區開展精神衛生服務的人才培養工作進行監 督管理，對培養效果進行追蹤評價。2、有完整的項目培養資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價 等。3、到農村或社區開展精神衛生機構服務的醫師人數占符合晉升條件人數比例60 %。IA1符合“ B”，并1、到農村或社區開展精神衛生機構服務的醫師人數占符合晉

29、升條件人數比例 90 %。2、有關人才培養的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級 政府肯定或表揚,獎勵等。1.3.3履行公共精神衛生服務職能，制定相關的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題 的預防與健康教育，承擔二級精神專科醫院相應的重性精神疾病管理治療任務。1.3.3.1履行公共精神衛生服務 職能，制定相關的制度 和方案，開展精神疾病 和心理行為問題的預防 與健康教育，承擔二級 精神專科醫院相應的重 性精神疾病管理治療任 務。（）011、有專門部門、指定人員依據法律法規和規章、規范負責該項工作。精神衛 生和社區防治服務技術管理和指導部門設置合理，崗位職責明確；設備設施 和人員

30、配置符合重性精神疾病管理治療工作規范并適應當地開展公共精 神衛生服務工作的要求。2、組建有應急醫療處置組以及突發公共衛生事件或災后心理援助、心理危機 干預隊伍，設立有應急醫療處置。用電話。有工作方案并定期開展演練。3、建立精神衛生預防和康復服務工作質量控制組織。有質量控制方案和計 戈IJ,方案和計劃有定期評估和修正。4、醫院肩開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統一的禁煙標志。B符合“ C”，并1、有專項工作經費。2、有專職或者兼職人員指導嚇級精神衛生防治機構與社區工作，指導對社區 精神疾病患者的管理與治療。A符臺 B”，并1、有精神疾病預防控制相應的服務質量管理制度（例會制度、信息報送制

31、度、資料管理制度、質量評估制度，持續改進制度等】相關人員熟知并遵照執行。2、有對開展精神衛生預防控制和重性精神疾病管理工作的督導、檢查、反饋和整改，并取得成效。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除1.3.4在基本醫療保障制度框架內，醫院應當建立與實施雙向轉診制度、聯絡會診制度及相 關服務流程。1.3.4.1在國家醫療保險制度、 新型農村合作醫療制度 框架內，醫院應建立與 實施雙向轉診制度及相 關服務流程。01在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，醫院建立與實施雙向 轉診制度與相關服務流程，有完整的相關資料。B符臺 C”，并職能部門對雙向轉診結果追蹤

32、隨訪、總結分析及效果評價。A符合“ B”，并轉診單位間內定期的聯席會制度，加強協作，共同改進雙向轉診工作。1.3.5根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應急條例等相關法律 法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。1.3.5.1根據中華人民共和國 傳染病防治法和突 發公共衛生事件應急條 例等相關法律法規承 擔傳染病的發現、救 治、報告、預防等任 務。【0】.有專門部門依據法律法規和規章、規范負責傳染病管理工作。.有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。.對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要 的治療和控制措施。.對本單位內被傳染病病原體污

33、染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒和無 害化處置。.有傳染病故檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相 對隔離的分診點進行初診。.有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。.依照規定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫療救助服務。.按規定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。B符合“ C”，并.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫療廢物 處理規范。.職能部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析（有記錄文件）。A符合“ B”，并持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。1.3.6開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活

34、動。1.3.6.1開展健康教育與健康促 進、健康咨詢、健康保【0】1.有針對本地區人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、 健康保健等公益性活動。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除健等多種形式的公益性 社會活動。.有接受各級行政部門指令或醫院自發組織的社會公益活動。.醫院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統一的禁煙標志。B符合“ C”，并開展社區健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公 益性活動有定期效果評價，持續改進。IA1符合“ B”，并醫院達到無煙醫院標準。1.3.7根據中華人民共和國統計法與衛生行政部門規定，完

35、成醫院基本運行狀況、醫療 技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。1.3.7.1根據中華人民共和國 統計法與衛生行政部 門規定，完成醫院基本 運行狀況、醫療技術、 診療信息和臨床用約監 測信息等相關數據報送 工作，數據真實可靠。01.后向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規定完成醫院 基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。B符合“ C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。A符合“ B”，并當地衛生行政或統計部門提供信息顯示，近二年內：(1 )未發生統計數據上報信息嚴重錯誤。

36、(2)未出現瞞報或報送虛假數據現象。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除四、應急管理評審標準評價要點1.4.1遵守國家法律、法規,嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件和重大災害事故的心埋援助、心埋干預等任務。1.4.1.1遵守國家法律、法規， 嚴格執行各級政府制定 的應急預案，承擔突發 公共事件的醫療救援和 突發公共衛生事件防控 工作。011、各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內 容。2、醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務。3、根據衛生行政部指令承擔突發公共事件的醫療救援。4、根據衛生行政部門指令

37、承擔突發公共衛生事件防控工作。5、后完備的應急響應機制。B符合“ C”，并1、有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執 行流程。2、有參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的完整資料。A符合“ B”，并對參與的每一例醫療救援或防控工作均有總結分析，持續改進應急管理工 作。1.4.2建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。1.4.2.1建立健全醫院應急管理 組織和應急指揮系統， 負責醫院應急管理工 作。【0】.有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。.有醫院應指揮系統，院長是醫院應急管理的第f 任人。.有主管職能部門負責日常應急管理工

38、作。.主管職能部門負責日常應急管理工作。.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。.醫院總值班后應急管埋的明確職責和流程。.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。B符合“ C”，并.有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協 調人。.有信息報告和發布相關制度。.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應各個方面，精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除確保應急行動的協調和局效，能夠得到后勤系統和醫學裝備部門的支持。A符合“ B”，并.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的

39、效能進行評價，持續 改進應急管理工作。.有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。1.4.3醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急 預案，提高快速反應能力。1.4.3.1開展災害脆弱性分析，明確醫院需要應對的主 要突發事件及應對策 略。01組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排 序，明確應對的重點。B符合“ C”，并有災害脆弱性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進 行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施。A符合“ B”，并定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對相應切案進行修訂， 并開展冉

40、培訓與教育。1.4.3.2編制各類應急預案。()【0】.根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事 件的標準操作程序。.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀蕊下各 個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。.后節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人 員、應急物資、應急通訊工具等。B符合“ C”，并編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部 門和本崗位相關職責與流程。A符合“ B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的

41、整體應急能力。1.4.4.1開展全員應急培訓和演 練，提高各級、各類人 員的應急素質和醫院的【0】.醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應 急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。.各科室、部門每年至少組織一次系統的防災訓練。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除整體應急能力。3.開展各類突發事件的總體預案和專項預案應急演練。B符合“ C”，并.培訓考核的內容涵蓋了本地區、本院需要應對的主要公共突發事件。.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。.有應對重大突發事件的醫院內、外聯合應急演練。.有應對突發大規模傳染病爆

42、發等突發公共衛生事件的綜合演練。A符合“ B”，并應急預案與流程的員工知曉率達到95%。1.4.4.2醫院后停電事件的應急011、有停電的醫院總體預案和主要部門應急預案。2、明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保主要場所應急用電。3、配備充分的應急設施，如各個臨床科室都設置有應急用照明燈。4、員工都應知曉停電時的對策程序 （如特殊病人的應急處置等）。B符臺 C”，并1、對本院備置的應急發電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并 有記錄。2、對突發火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3、定期檢查接地系統，對醫技科室大型設備、計算機網絡系統等重要部門的 接地有常規維護記錄。【0

43、】符合“ B”，并1、供電部門24小時值班制，后完整的交接班記錄。2、有停電及應急處理的完整記錄，記錄時問精確到分，有處理人員的簽名。3、有主管職能部門的督導檢查和持續改進資料。1.4.5合理進行應急物資和設備的儲備。1.4.5.1制訂應急物資和設備儲 備計劃，且后嚴格的管 理制度及審批程序，有 適量應急物資儲備，有 應對應急物資設備短缺 的緊急供應渠道。【0】.有應急物資和設備的儲備計劃。.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。B符合“ C”，并.應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查后記錄。.現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、

44、生命復蘇設備、消毒 藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。.有主管職能部門監管記錄。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除IA1符合“ B”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協議。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除五、臨床精神醫學教育評審標準評價要點1.5.1承擔全科醫師和下級醫院骨干醫師精神醫學臨床培訓任務。1.5.1.1承擔全科醫師和下級醫 院骨干醫師精神醫學臨 床培訓任務011、有全科醫師和下級醫院骨干醫師精神醫學臨床培訓培訓實施方案，提供相 應培訓條件及資金支持。2、有專（兼）職人員負責培訓工作。B符合“

45、C”，并1、有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期督查、督教。2、有年度承擔全科醫師和下級醫院骨干醫師精神醫學臨床培訓任務的數量及 檔案管理等相關資料。A符合“ B”，并.能夠承擔二級醫院衛生技術人員專業培訓任務。.有全科醫師和下級醫院骨干醫師精神醫學臨床培訓的追蹤隨訪、總結評 價，持續改進培訓工作。1.5.2開展繼續醫學教育工作1.5.2.1開展繼續醫學教育工 作。【0】1、有繼續醫學教育管理組織，管理制度和繼續教醫學育規劃、實施方案，提 供培訓條件及資金支持。2、有專門部門和專人對全院繼續教育項目實施統一管理、質量監督。B符合“ C”，并1、后完善的繼續醫學教育學分管理檔案。2、有繼續醫學

46、教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3、繼續醫學教育學分完成率 90%以上。4、每年承擔市（州）級繼續醫學教育項目3個以上。A符合“ B”，并1、繼續醫學教育學分完成率95 %以上。2、每年承擔省級繼續醫學教育項目2個以上。1.5.3有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。1.5.3.1開展繼續醫學教育工 作。【0】1.有繼續醫學教育管理組織，管理制度和繼續教醫學育規劃、實施方案，提 供培訓條件及資金支持。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除.有專門部門和專人對全院繼續教育項目實施統一管理、質量監督。.每年承擔本縣域的繼續醫學教育項目五個以上，后可追溯的

47、記錄。B符合“ C”，并.后完善的繼續醫學教育學分管理檔案。.有繼續醫學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。.繼續醫學教育學分完成率 90%以上。.評審前二年，每年承擔本縣域的繼續醫學教育項目十個以上，有可追溯的 記錄。A符合“ B”，并評審前三年，每年承擔本縣域的繼續醫學教育項目十個以上，有可追溯的記 錄。1.5.4有制度支持鼓勵醫務人員參與，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，提供 適當的經費、條件與設施，取得成果。1.5.4.1有制度支持鼓勵醫務人 員參與，根據本區域常 見病、多發病開展的相 關調查研究的，提供適 當的經費、條件與設 施，取得成果。01.有制度支持鼓勵醫務人員參與，根

48、據本區域常見病、多發病開展的相關調 查研究。.具有與醫院醫療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能 力。3.參與各級各類外來科研課題組研究任務。.提供適當的經費、條件與設施。B符合“ C”，并.職能部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進。.有將調查研究果轉化實踐應用的激勵政策。A符合“ B”，并評審前二年中已經在本區域內獲得推廣的“調查研究成果”3項。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除第二章醫院服務一、預約診療服務評審標準評價要點2.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2.1.1.1實施多種形式的預約

49、診 療與分時段服務，對門 診和出院復診患者實行 中長期預約。01.醫院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電詁、網絡、現場等預約 形式。.門診實行分時段預約診療服務。.出院復診患者實行中長期預約。B符合“ C”，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。A符合“ B”，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。2.1.2有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2.1.2.1有預約診療工作制度和 規范，后可操作流程， 提高患者預約就診比例。【0】.有職能部門負責統一預約管理和協調工作。.有預約診療工作制度和規范流程。.有方便患者獲取

50、的門診和預約服務公開的醫療信息。.有出診醫師管理措施，變動出診時間提前公告。.醫務人員熟知預約診療制度與流程。B符合“ C”，并.有信息化預約管理平臺。.有專人負責預約具體工作。.對中長期預約號源有統一管理和協調。A符合“ B”，并.預約就診比例呈逐步提高勢態。.對預約診療情況進行分析評價，持續改進預約工作。.檢驗科、0T室、核磁室、動態心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作 制度并實施考核。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除2.1.3有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診 和節假日門診。2.1.3.1有改善門診服務、方

51、便 患者就醫的績效考評和 分配政策，支持醫務人 員從事晚間門診和節假 日門診。01.有改善門診服務、方便患者就醫的具體措施。.有績效考評和分配政策明示，相關醫務人員知曉。B符合“ C”，并.患者、醫務人員對改善門診服務、方便患者就醫的滿意程度的評價。.社區對開設晚間門診和節假日門診需求的調研，合理配設醫療資源。A符合“ B”，并.職能部門對晚間門診和節假日門診的執行情況，進行定期分析評價，有持 續改進措施成效評價的記錄。.患者評價晚間門診和節假日門診的滿意程度。2.1.4建立與上級對口支援醫院以及掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層 醫療機構的預約轉診服 務

52、。【0】.有與上級對U支援醫院開展預約轉診服務協議，有規范，有流程。.有與基層醫療機構合作開展預約轉診服務協議，有規范，有流程。B符合“ C”，并.有提高轉診質量的相關培訓和指導。.預約轉診患者可攜帶轉診全部病歷資料。.預約轉診服務已經實施一年。.職能部門對預約轉診情況進行分析評價。A符合“ B”，并.信息系統支持病歷資料協同傳輸。.預約轉診服務已經實施一年以上，有持續改進轉診工作的措施。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除二、門診流程管理評審標準評價要點2.2.1優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就 醫體驗。2.2.1

53、.1優化門診布局結構，完 善門診管理制度，落實 便民措施，減少就醫等 待，改善患者就醫體 驗，后急危重癥患者優 先處置的制度與程序。01.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門 診標識要清楚，有導診指示線路圖。.有門診管理制度并落實。.門診要有導診、分診、護送服務、輪椅、單架車，顯著位置設置電子屏、 滾動顯示字幕等各種便民措施。.有縮短患者等候時間的措施。.有急危重癥患者優先處置的相關制度與程序。B符合“ C”，并.針對門診重點區域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。.有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診分層代號、或科室、診室直接 掛號、繳費或自助掛號、繳費

54、等服務。.切實落實急危重癥患者優先處置制度。A符合“ B”，并門診管理工作有分析評價，持續改進門診工作。2.2.2公開門診服務信患，確保按時開診，遇有醫務人員門診時間變更應當提前告知患者或 家屬（監護人）。提供咨詢服務，幫助患者肩效就診。2.2.2.1公開門診服務信息，確保 按時開診，遇后醫務人 員門診時間艾更應當提 前告知患者或監護人提供咨詢服務幫助患者有效 就診。【0】1、以多種方式向患者或監護人提供門診服務信息，并及時更新。2、醫務人員按時開診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者或監 護人。3、有咨詢服務，幫助患者有效就診。B符合“ C”，并1、醫務人員完成本崗位診療工作后能主動

55、指導患者進入下一診療環節。2、有獎懲措施和考核機制不斷提高醫務人員按時出診率。A符合“ B”，并1、開展滿意度調查等措施，不斷完善門診服務。2、醫務人員出診情況有登記與分析評價，持續改進出診服務。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除2.2.3根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。2.2.3.1根據門診就診患者流量 調配醫療資源，做好門 診和輔助科室之間的協 調配合。01.有門診流量實時監測措施。.有醫療資源調配方案。.有門診與輔助科室之間的協調機制。B符合“ C”，并.門診滿足患者就診需要，無因醫院原因出現退號現象。.普通醫技檢

56、查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。A符合“ B”，并有門診就診情況分析評價，持續改進門診工作。2.2.3.2有門診突發事件預警機 制和處理預案，提高快 速反應能力。【0】.有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤 保障等。.有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。B符合“ C”，并.有門診突發事件預警系統，能有效地識別預警信息。.工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發事件報告和處理流 程。A符合“ B”，并.根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關 部門能積極響應。.后應急事件分析評價，持續改進應急管理。2.2.4建立精神科亞專

57、科門診及分診制度，對門診疑難患者有開展多個亞專科綜合門診的制度與流程。2.2.4.1建立精神科亞專科門診及分診制度對門診疑難患者有開展多個亞專科 綜合門診的制度與流 程。【0】1、開設精神科亞專科門診，有分診制度。2、對疑難患者有開展多個亞專科綜合門診的制度，并有相關流程。B符合“ C”，并有保障多個亞專科綜合門診出診醫師數量和質量的措施。A符合“ B”，并有多個亞專科綜合門診成效分析評價，持續改進綜臺門診質量。2.2.5有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除2.2.5.1

58、有改善門診服務方便患 者就醫的績效考評和分 配政策，支持醫務人員 從事晚間門診和節假日 門診。01醫院績效考評和分配方案與門診服務質量密切掛鉤。B符合“ C”，并1、醫院開放節假日門診，夜間門診，實行無休日門診。2、有措施使門診資源利用率最大化。IA1符合“ B”，并有門診服務監管評價，持續改進門診服務質量。精品好資料-如有侵權請聯系網站刪除最新好資料推薦-如有侵權請聯系網站刪除三、急診綠色通道管理評審標準評價要點2.3.1急診科設置符合急診科建設與管理指南（試行）的基本要求。人力資源、設備設施 配備滿足急診綠色通道要求，實行 7X24小時服務。2.3.1.1合理配置急診人力資 源，配備經過專

59、業培 訓、勝任精神科急診工 作的醫務人員。011、承擔急診工作的醫務人員配置滿足急診工作需要。2、承擔急診工作的醫務人員經過急診專業訓練，掌握急危重癥搶救技能，能 夠勝任精神科急診工作。B符合“ C”，并承擔急診工作的醫務人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平。A符合“ B”，并有承擔急診工作的醫務人員培訓考核機制。2.3.1.2急診配置急救設備和藥 品，符合急診科建設【0】1、有指定的科室負責醫院急危重癥患者的急診搶救工作。2、承擔急診工作的科室應配置必要的急救設備和藥品，布局符合急診快捷流 程特點，滿足綠色通道要求。3、承擔急診工作的科室能提供 7X 24小時服務。與管理指南（試彳T ）

60、的基 本要求。B符臺 C”，并有搶救室，滿足精神科急診危重病人搶救需要。A符合“ B”，并急診科有完善的急診監護室，滿足急診危重病人搶救需要。A符合“ B”，并.輸血部門能提供“ 24小時X 7天”連貫不間斷的急診服務。.醫院所設二級專業皆能提供“24小日X7天”連貫不間斷的急診服務。2.3.2加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2.3.2.1落實首診負責制，與掛 鉤合作的基層醫療機構 建立急診、急救轉接服 務制度。【0】1、落實急診工作的首診負責制，有處理急危重癥患者的流程。2、建立急危重癥患者搶救協作協調機制，明確急危重癥患者轉接服務制度和 流程，并落實。B符合“ C