1、2022年SOGC雙絨毛膜雙胎妊娠的管理臨床指南解讀（全文）1）雙胎出生率增加（原因：延遲生育和輔助生殖技術）；2）雙胎妊娠與孕產婦和圍產期不良結局風險增加相關（包括流產、先天 性異常、早產、FGR、GDM、妊娠高血壓疾病、剖宮產和產后出血）。3 ）為降低雙絨毛膜（DC）雙胎妊娠的相關風險并改善孕產婦和新生兒結 局，2022年7月加拿大婦產科醫師協會（SOGC ）發布了雙絨毛膜雙 胎妊娠的管理指南，該指南共有12條推薦，下面將逐條進行解讀。推薦1所有雙胎妊娠進行超聲評估時，必須準確確定并記錄絨毛膜性，最好是在 妊娠11+0-13+6周進行（強，高）。解讀：1）絨毛膜性和孕齡是雙胎妊娠結局最重要

2、的決定因素，在妊娠前三個月 評估最準確；2）超聲診斷是產前確定絨毛膜性的有效方法，一般來說存在2個獨立胎盤、 羊膜分隔與胎盤呈入征、胎兒性別不同、雙胎間膜樣分隔較厚是診斷 DC雙胎的高度可靠指標；3）注意：單絨毛膜（MC ）雙胎有時由于膜間腔充滿低回聲的液體，會有 空的或黑的人征;兩個胎盤不一定是DC,可能是MC存在2個胎盤（分葉 狀、副胎盤）；4）如果不能確定絨毛膜性，產前監測和分娩時間應遵循MC建議。產后假設檢查到絨毛膜和羊膜各2層為DC雙胎，假設僅有2層羊膜為MC雙胎。推薦2當雙胎通過體外授精受孕時，應根據受孕日期來確定孕齡（強，中工解讀：1 ）在線計算器計算孕齡:視具體情況輸入排卵日期

3、、取卵日期、授精日期、卵裂期（第3日）、囊胚 泡（第5日）移植日期中的一個日期。2）也可在孕算小程序中輸入胚胎移植日期和胚胎培養周期計算孕齡。推薦3在孕中期使用超聲胎兒生物測量確定雙胎的孕齡時，應使用較大胎兒的生 物測量值來估算（有條件的，中X解讀：1）孕中期與受孕日期有更密切的相關性，為了防止遺漏較小胎兒的FG , 目前臨床實踐指南一致推薦使用較大胎兒的生物測量值來估算孕齡，但可 能會導致高估孕齡及醫源性早產；2 ）許多涉及ART的研究說明孕早期較小胎兒的生物測量值與的孕齡 的相關性最好；3）使用兩胎兒平均生物測量值來估算孕齡似乎合理，沒有顯著損失準確 性，但邏輯上可能難以實施。推薦4建議根

4、據雙胎的橫向或縱向方向，而不是其靠近宮頸對雙胎進行產前標記。 在橫向雙胎中，孕婦右側的胎兒應標記為A。應在第一次超聲檢查時為雙 胎分配標簽，包括有助于提高標記準確性的其他鑒別超聲特征，并且在后 續所有超聲檢查中都應保持標簽（強，中I 解讀：1）大多數雙胎（80%-90% ）是橫向（右/左）排布,而不是垂直（上/T ） 排布；橫向/縱向排布中，位于母體右側/下方的雙胎應被稱為雙胎A ;）雙胎應在第一次行超聲時被分配標簽A和B ,并在隨后的所有掃描中 保持標簽（即使雙胎先露變化）；）大多數雙胎的相對位置保持不變（尤其是垂直取向）；兩個胎兒可能不 會按照產前超聲檢查預期的順序娩出，稱為圍生期換，尤其

5、是剖宮產的情 況下；產前標記為胎兒A、胎兒B ,產后先娩出的可標記為1孩，后娩出 的為2孩。）聯合結構異常、性別、胎盤位置、胎盤臍帶入口的位置和類型、胎兒 生物測量值等多項超聲鑒別特征對雙胎進行準確標記，尤其是在胎兒異常 需行羊水穿刺或減胎的情況下。推薦5無并發癥的DC雙胎，應從妊娠24周左右開始，每3-4周行一次超聲監 測胎兒生長情況（有條件的，低1解讀：）雙胎消失：妊娠較早期從雙胎自發減為單胎的現象，在IVF雙胎中占 7%-36% ,可能會增加胎兒結構異常、FGR和早產的風險；）雙胎之一死亡：發生率約3% , DC 一胎死亡不會有MC那樣高的神經 系統發育受損率（因為MC雙胎胎盤之間血管吻

6、合，存活胎兒的血液倒灌 至死胎引起急性的低血壓、低灌注水平致缺血性損傷），幸存的胎兒發生 早產風險增加；）早孕期胎兒死亡后8-13周、中孕期最晚在胎兒死亡后16周仍可檢測 到其游離DNA ,導致游離DNA假陽性；4）沒有足夠的證據來指導雙胎妊娠胎兒超聲監測頻率的最正確實踐，更頻 繁的超聲監測可能更早發現FGR，但也有更高的假陽性率,需平衡臨床效 用與資源利用。推薦6當使用超聲生物學測量評估生長速度時，應考慮使用雙胎特定的生長曲線（強、中工解讀：1）在妊娠早期和中期，雙胎的生長速度與單胎相比沒有顯著差異，在妊 娠晚期（尤其是30周以后），雙胎胎兒生長速度較單胎更慢；）假設使用單胎生長標準，近40

7、%的近足月DC雙胎可歸類為小于胎齡兒 （雙胎胎兒相對較小的原因：對宮內擁擠環境的生理性適應）；）使用雙胎特定的生長曲線可顯著降低小于胎齡兒或FGR的診斷，而不 影響死產率、不良圍產期結局或長期發病率；4）超聲評估DC雙胎的生長速度時，建議使用雙胎特定的生長曲線（詳 見文獻：Dichorionic twin trajectories: the NICHD Fetal Growth Studies. Am J Obstet Gynecol 2016 1推薦7雙胎妊娠應在超聲行解剖學檢測時（最好是經陰道）測量宮頸長度（CL ）, 如有可能，應在24周之前再次測量，因為CL是早產風險的良好預測指標 （

8、強，中工解讀：）孕中期經陰道超聲測量CL是預測雙胎早產風險的良好指標，連續測量 可提高對早產的預測；一項對16-32周雙胎每2周測量CL的研究顯示, CL穩定、早期快速縮短、晚期縮短、早期縮短伴有平臺期34周前早產風 險分別為 11.7%、44.4%、20.2%、14.4% ;）建議對雙胎妊娠常規進行CL篩查，24周之前應再次測量；） fFN在預測雙胎自發性早產的作用有限，無論有無病癥。推薦8無論雙胎孕婦是否有早產的危險因素，都不應建議臥床休息或限制活動 （強，中）。解讀：1）目前的證據不支持無并發癥雙胎妊娠常規住院、停止工作、臥床休息 或活動減少；懷孕期間適當的體力活動和鍛煉有益于健康及降低

9、懷孕期間 并發癥的風險；2 ）雙胎妊娠女性應限制高強度運動/體力活動，特別是涉及力量訓練和提 舉重物的運動。推薦9妊娠24周前，當宮頸長度W 15 mm時，可考慮對無病癥的雙胎孕婦進行宮頸環扎（有條件的，中），當宮頸擴張21 cm時建議行宮頸環扎（強， 中X解讀：多項研究顯示無病癥雙胎24周前CL 15mm.宮口擴張l-5cm 行宮頸環扎可降低早產率并改善圍產期結局。推薦10無并發癥DC雙胎妊娠應在妊娠37-38周時進行擇期分娩（強，中 解讀：1）研究顯示無并發癥DC雙胎在37-38周分娩圍產期死亡率和發病率最 低；2 ）無并發癥的DC雙胎，本指南及2019NICE建議在37+0-37+6周計

10、 戈I分娩，2021 ACOG建議在38+0-38+6周行計戈I分娩。推薦11當第一個胎兒為頭位，且并不明顯小于第二個胎兒，且當有熟練管理產程 和第二個非頭位胎兒分娩的醫務人員時，應提供陰道分娩，無論第二個胎 兒的先露如何（強，高工解讀：1 ）雙胎第一胎胎位：80%為頭位（42%為頭位/頭位，38%為頭位/非頭 位），20%為非頭位（7%為非頭位/頭位，13%為非頭位/非頭位）；）雙胎第二胎的胎位在產時可能變化：11%由頭位變為非頭位，30%由 非頭位變為頭位；）研究說明，對32周后第一胎為頭先露的DC雙胎，相比計劃性陰道分 娩，計劃性剖宮產不能改善且可能增加新生兒發病率與死亡率；4 ）對孕齡

11、32周的DC雙胎，如果有熟悉非頭位第二胎處理經驗的產科 醫生，并且第一胎為頭先露，那么無論第二胎的胎先露為何，都可行陰道 分娩（同 2021ACOG）;5 ）對于孕齡28周、估計胎兒體重 1500g、顯著生長不一致的（25% ） 的DC雙胎，沒有足夠的證據支持陰道分娩或剖宮產哪個更安全；6 ） 一項近20000例第一胎頭位且孕齡32周的雙胎研究顯示：80%雙胎 均通過計劃性陰道分娩娩出，14.6%雙胎均通過非計劃性剖宮產分娩,5.13% 通過陰道分娩/剖宮產聯合分娩聯合分娩第二個胎兒可能會有更高的新生 兒不良結局的風險）；7）第一胎兒非頭先露，陰道分娩安全性報道很少，考慮到雙胎的其他風 險因素，建議剖宮產。推薦12對于第二個胎兒的分娩，如果其為非頭先露，建議內倒轉呈臀位后行臀牽 引（強，高工解讀：1）對于估計體重 1500g的第二非頭先露胎兒，如果提供分娩者熟練掌 握內倒轉和臀位分娩，那么應提供陰道分娩（分娩期間第二胎兒胎先露常 發生變化）；2 ）對于孕齡28周、第二胎的估計體重v 1500g頭位/非頭位雙胎, UpToDate推薦計劃性剖宮產；3 ）雙胎分娩如需進行內倒轉或其他操作，建議行硬膜外麻醉、會陰阻滯、 靜脈注射硝酸甘油（使子宮松弛）以促進第二個胎兒的分娩；4）需進一步研究確定雙胎兩胎兒間最正確分娩間隔時間，現有數據說明應 在第一胎兒娩出之后盡快娩出