1、醫療文書及書寫要求病人入院 =病歷病人出院 =病案一切醫療活動 原始記錄原始記錄整理入檔 定義 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。是醫務人員對患者疾病的發生、發展及轉歸進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療檔案。 3 病歷書寫質量的高低，不僅反映出一個醫院的醫療管理水平，而且也能體現醫務人員的責任心和素質 書寫病歷的過程是培養和提高臨床醫務人員診治疾病的正確思維方法的過程4一、病歷的檔案作用醫務人員診療活動的工作記錄患者疾病轉歸的檔案直接反

2、映醫院的醫療質量、學術及管理水平為醫院管理提供寶貴信息為醫教研提供基礎資料病案的質量管理5 醫療活動中過錯行為來源 - 違反醫療衛生管理法規病歷在醫療活動中的地位和重要性7醫師法規定的15種行為：第36條，以不正當手段取得醫師執業證書；第38條，發生醫療事故；第39條，未經批準擅自開辦醫療機構或非醫師行醫；第37條規定的12種行為是：違反衛生行政規章制度、技術操作規范；不負責任延誤急危患者搶救診治；造成醫療責任事故；未經親自診查、調查，簽署診療等醫學文書；隱匿、偽造或銷毀醫學文書資料；使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑和器械；不按規定使用麻、毒、精、放藥品的；未經患者或家屬同意進行實驗性臨床治療

3、；泄露患者隱私造成后果的；利用職務之便索取、非法收受財物或牟取不當利益；緊急情況發生時，不服從衛生行政部門調遣；發生事故、發現傳染病、非正常死亡不報告。病歷在醫療活動中的地位和重要性8醫學文書資料是醫療機構依照法律的規定制作的公文-直接的法律文件： 診斷證明、死亡證明等。 檔案法 醫藥衛生檔案管理暫行辦法 病歷是國家當然的檔案資料， 其證明力非常明顯而容易確定。 病歷在醫療活動中的地位和重要性10病案的質量管理的作用與重要性三、醫療保險賠付等方面的重要法定 資料11病歷的證據作用醫療事故技術鑒定的重要證據醫療人身傷害民事訴訟的原始證據醫療費用支付及賠償的重要依據提出疾病診斷書和病情證明的重要依

4、據在押犯人保外就醫的參考依據工傷認定及職業病診斷的重要依據三、醫療保險賠付等方面的重要法定資料12醫療文書書寫的要求病歷病歷書寫基本要求病歷有其規定的內容和格式，記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整，用藍黑墨水或碳素墨水書寫。內容表述用中文和醫學術語疾病診斷及手術名稱依照國際疾病分類（ICD-10）書寫，譯名以英漢醫學詞匯（人民衛生出版社出版）為準，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可寫外文原名。14醫療文書書寫的要求病歷病歷書寫基本要求簡化字按國務院公布的簡化字總表的規定書寫，不用自造字如肺Ca、主A等。度量單位須用法定計量單位。書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句

5、通順，標點正確，字不出格、跨行。出現錯字時，用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。15醫療文書書寫的要求病歷病歷書寫基本要求藥名書寫用中文通用名稱或英文國際非專利名（INN），如用商品名可在其后的括號內寫出。藥名簡寫或縮寫必須為國內通用寫法，不得用化學分子式、別名或自造簡寫。藥名后寫出劑型、規格、給藥劑量、給藥次數、給藥方法；藥品劑量使用公制單位。 17醫療文書書寫的要求病歷病歷書寫基本要求病歷和處方按照規定在相關的位置，由相應醫務人員簽署全名或加蓋印章，簽名應清楚易認。實習、進修和試用期醫務人員書寫的病歷或處方，須經所在醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。1

6、8醫療文書書寫的要求病歷病歷書寫基本要求 病歷書寫嚴禁涂改，書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認。19醫療文書書寫的要求病歷病歷書寫基本要求 上級醫師修改病歷時，使用紅色墨水，如系錯字、錯句，雙線劃在錯字、錯句上，如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認的前提下，在空白處書寫，注明修改時間、修改處數并簽名。20病歷書寫基本要求 對于應取得患者書面同意方可進行的醫療活動，在患者本人簽字的同時，要求其近親屬或法定代理人簽字。若簽字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。21病歷書寫基本要求實施“保

7、護性醫療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫療過程，尚不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權委托書22醫療文書書寫的特殊要求病歷書寫特殊要求 規范性 時限性 科學性 道德性 責任性24醫療文書書寫的特殊要求1病歷書寫特殊要求規范性 文字 格式 計量 規范性 排序 粘貼25記錄時間一級護理：隨時1天記錄一次，二級護理：23天記錄一次，三級護理：35天記錄一次。病程記錄且忌空洞無物流水賬，要反映出疾病真實客觀的

8、演變規律。醫療文書書寫的特殊要求病歷書寫特殊要求時限性入院不足24 h出院或死亡的病例可以書寫24h內入出院或入院死亡記錄。搶救記錄應在搶救結束后6h內據實補記，并加以注明。主治醫師查房記錄每周至少1次，慢性病每2周1次，一級護理依病情每周至少2次。新入院病人、尚未確診病人、疑難重癥病人和本周內術后病人1周內應有科主任（副主任、主任醫師）查房記錄，慢性病人住院超過1個月者應再有科主任（副主任、主任醫師）查房記錄。輔助檢查報告分析記錄時間 急檢項目隨報隨記，一般項目24h內記錄，特殊項目報告日內記錄。28醫療文書書寫的特殊要求3病歷書寫特殊要求科學性 客觀 準確 科學性 全面 精細 求實29醫療文書書寫的特殊要求4病歷書寫特殊要求道德性依法行醫依德行醫做到“四個一樣”，即:生人與熟人一個樣，城市與農村一個樣，干部與群眾一