1、第16頁共16頁2022年二甲醫院達標工作實施方案為了提升醫院綜合競爭力，迎接_省綜合醫院等級評審，根據各項考核指標，特制本工作實施方案。醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。我院經過多年的發展，已具備二甲醫院的條件，從即日起正式啟動二甲醫院迎評達標工作。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，圍繞二甲醫院達標這個中心目標，統一思想，統一認識、統一行動，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴。現結合醫院具體情況，制定如下實施方案。一、指導思想全面落實_，緊密圍繞醫院能力建設，加強細節管理，全體動員，提高各項工作質量，推進學科建設，全面達到二級

2、甲等醫院評審標準。通過二甲醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院科學發展、又好又快發展。二、目標任務1、通過二甲醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高醫院能力建設，促進醫院全面、協調、可持續發展。2、力爭_年_月底通過省等級醫院評審委員會對我院二級甲等醫院的評審。三、_保證1、創建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。2、醫院成立評審領導小組，全面負責二甲醫院達標工作的領導、_及協調工作。3、二甲

3、醫院達標辦公室在醫院評審小組的領導下，負責二甲醫院達標的具體工作，制訂全院達標實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核達標工作，、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成達標所需的各種相關資料。4、評審領導小組按照_省二級綜合醫院評審細則標準，認真做好各專業組創建實施、自查整改、評審迎檢等工作。5、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強_領導，明確責任分工，根據醫院達標實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真_學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的、建冊歸檔工作。6、全院各科室在醫院評審領導小組的統一部署下，成立工作小組，在科主任的具

4、體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。7、全院黨員、共青團員要在評審達標工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為評審二甲醫院達標工作做出貢獻。8、根據醫院階段性工作重點，利用宣傳欄、醫院健康導航等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與迎評，事事關系達標”的爭二甲達標的濃厚氛圍。9、評審領導小組及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。10、評審領導小組要適時向衛生主管部門匯報二甲醫院迎評達標的進展情況，獲得支持和幫助。四、工作步驟與要求(一)學習動員階段1、醫院召開全院動員大會，

5、宣講二級甲等醫院評審達標對我院生存與發展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。2、_全院干部、職工認真學習，逐條領會_省二級綜合醫院評審標準的目的要求，結合本院工作實際，找出差距，以便于整改。3、各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習_省二級綜合醫院評審標準，按_省二級綜合醫院評審標準要求，逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理工作。4、_部分管理干部進行標準的解析培訓，提升管理水平和能力。5、各職能部門、各科室按照醫院實施方案、本階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定創建工作計劃、落實工作措施、召開

6、工作會議，作好宣傳發動，_全體職工進一步學習_省二級綜合醫院評審標準，及醫院實施方案，提高認識，深刻領會二級甲等醫院評審達標的重要性與必要性。(二)_實施階段1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室按照_省二級綜合醫院評審標準的要求，結合醫院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。(1)全面建設醫院文化，依法依規辦院。把“以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，醫院每位職工要立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，從我做起，構建醫院特色文化。(2)嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，

7、認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院職能部門科室三級考評，實現制度管理、規范管理。(3)合理設置醫院_機構，認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。(4)發揮醫院三級質量管理_作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理_要充分履行職責，按照“質量、安全、服務、管理、績效”綜合目標認真開展質量管理活動。(5)加強細節管理，全面提高工作質量。加強基礎醫療護理質量和安全管理，要

8、把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。(6)統籌協調，推進學科建設。加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。(7)加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。(8)強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三

9、基三嚴”培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范化培訓等工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作，依法行醫。(9)開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心，強化自律、慎獨意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照_省二級綜合醫院評審標準，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。(1)各科室的評審達標工作小組要認真_實施工作計劃，對照_省二級綜合醫院評審標準，把本科室、本專業要求的

10、全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門。各科室、各專業無權放棄任何一個項目。(2)各科室、各部門要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規范化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優質

11、安全的服務，行政后勤部門保證為臨床提供優質的服務。(3)各級質量管理_要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術人員三基考核人人達標。(5)各科室除做好本科室的達標工作外，還要負責院內的統一協調工作。3、各部門、各科室應按_省二級綜合醫院評審標準要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，作好創建匯報材料的準備。(三)自查自糾階段1、各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次_自查，不斷地查漏補缺，通過努力能

12、得到的分就堅決不丟。2、醫院統一_，模擬評審檢查方式，分專業組進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。3、根據自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。4、收集、整理全套達標自查資料，報醫院評審達標領導小組審閱，此項工作應于_年_月底前完成。(四)沖刺迎檢階段1、根據自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省評審委員會的領導和專家的考核評審。五、重點注意的問題及重點要求1、_省二級綜合醫院評審標準，旨在

13、建立醫院科學的長效管理機制，提高縣級醫院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時也減輕病人看病負擔。通過二甲醫院評審，按照標準，理順并規范各科室、各部門的管理，形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。2、根據_省二級綜合醫院評審標準，評審前三年，醫院如有一級醫療事故、非法行醫、超范圍執業、醫院私自_血源用于臨床、遺棄病人、發布虛假違法醫療廣告、醫療糾紛造成嚴重社會_等_種一票否決的情況，取消申報等級。對有設置帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等_種情況實行倒扣分。各部門、各科室要嚴格

14、管理，杜絕發生以上情況。3、醫院將二甲醫院評審工作納入綜合目標管理，各職能科室要根據工作計劃，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導，時時了解工作進展情況。全院工作人員在工作中的表現，各科室要按照醫院管理制度，嚴格進行考核。4、評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實。_黨員、共青團員在創建工作中要起好模范帶頭作用。5、評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要以二甲醫院迎評為中心，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格

15、按照評審標準及醫院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，認真學習標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結一心，確保二甲醫院評審順利通過。六、獎懲辦法(一)為使醫院等級評審各項工作任務落實到位，確保醫院等級評審順利通過，特制定本辦法。(二)本辦法適用于全院在職員工及聘用人員(含臨時工)。(三)為鼓勵等級評審工作中表現突出的科室及個人，醫院決定在等級評審工作順利結束之后，在院內開展等級評審工作先進科室和先進個人評比活動。被評選出的先進科室和先進個人，將按照醫院有關規定給予獎勵(評比標準另行發布)。(四)醫院將評審標準實

16、施細則分解，逐條逐項落實到科室、個人，科室和個人應認真對照所分配的任務，逐條加以落實。在等級評審前，醫院將_評審自查或模擬評審，并按照所分配條款的完成情況進行處罰。(五)在評審工作中，存在下列情形之一者，實行責任追究：1、發生負完全或主要責任的一級醫療事故，造成醫院評審被一票否決的；2、對等級評審工作不重視、思想認識不到位，不能認真貫徹執行等級評審工作方案和部署、落實等級評審標準指標的；3、安排本科室等級評審工作不得力，對等級評審工作任務敷衍了事，沒有按照醫院要求保質保量完成工作任務的；4、在等級評審工作中，拒不執行醫院決定或不接受等級評審工作任務或無正當理由拒絕、推諉需要協助的有關工作的；5

17、、在迎接等級評審工作中不按計劃要求報送評審資料或報送的資料和數據出現較大錯漏的；6、醫院_評審自查或模擬評審后，不按醫院評審要求及規定的時間和進度完成整改任務，形成短板效應的；7、醫院等級評審工作領導小組成員對醫院等級評審工作督察不力、指導不力，產生不良后果的；8、在上級_的正式評審中，各類考試、考核(如提問、技能操作等)出現不及格、病歷評分出現乙級病歷的，因主觀原因造成考評扣分影響醫院考評達標的，有其它違紀違規行為的。(六)被認定為以上情形之一的，根據不同情況，分別采取以下處罰措施：1、誡勉談話；2、通報批評；3、扣發_個月獎金；4、待崗_個月并享受相應待遇；5、延期晉升技術職稱或降聘技術職

18、稱；6、對聘用人員及返聘人員予以辭退或解聘。(七)在等級評審中工作不力的認定途徑：1、評審領導小組聽取責任部門、科室或個人的意見和建議；2、醫院在模擬評審工作中的檢查結果；3、上級評審_在評審工作中的檢查結果。(八)責任追究處罰程序1、調查核實。醫院評審辦公室根據自查或模擬評審的情況、上級評審_評審工作檢查的情況、醫院有關部門、科室或個人反映的情況，進行全面深入的調查核實，并提出初步處理意見。2、討論決定。2022年二甲醫院達標工作實施方案（二）醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、技術水平、服務水平的綜合標志。我院經過多年的發展，已具備爭創二級甲等綜合醫院的條件，經研究決定正式啟動爭創“

19、二甲”醫院工作，為此制定本方案。一、指導思想深入貫徹落實_深化醫藥衛生體制改革_，以_為指導，堅持以人為本，充分發揮科室和個人主觀能動性，推進我院各項工作的規范化、制度化、科學化。以群眾滿意為出發點和落腳點，提高醫院綜合實力，實現醫德好、質量好、服務好，全面達到二級甲等醫院評審標準，促進醫院又好又快發展。二、目標任務1、通過“二甲”醫院的創建與達標，將“二甲”要求融入日常工作，進一步完善醫院科學管理的長效機制，加強醫院內涵建設，促進醫院全面、協調、可持續發展。2、通過“二甲”醫院的創建與達標，結合“創先爭優”，科室內，科室間開展崗位競賽，加強溝通協作，共同進步。建立起一支醫德醫風好、技術精湛、

20、服務優良的隊伍。3、舉全院之力，確保通過年內省衛生廳“等級醫院評審委員會”對我院二級甲等醫院的評審。三、工作步驟(一)動員學習階段(_年_月_日_年_月_日)1、醫院成立專項工作領導小組，各科室各部門組建工作組，各組間分工協作，_全院干部、職工認真學習，逐條領會_省二級綜合醫院評審標準的目的要求，對照現狀，查漏補缺。2、召開全院動員大會，布置實施方案，調動全院每一個職工的積極性，深刻領會創建二級甲等醫院的重要性與必要性，進一步增強緊迫感、責任感和使命感，切實把思想統一到爭創二甲的工作上來，齊心協力，團結奮斗，扎扎實實地把創建工作完成好。3、_全院中層以上干部集中學習_省二級綜合醫院評審標準(_

21、年版)，在學習班上對標準進行解讀，使中層干部領會評審標準的實質。4、各工作組和各科室負責人要按照醫院的總體實施方案，制定各組的工作計劃，召開工作會議，集中學習_省二級綜合醫院評審標準(_年版)，在學習班上對標準進行解讀，領會評審標準的實質。5、各工作組和各科室負責人將_省二級綜合醫院評審標準(_年版)具體內容逐條分解，責任到科，任務到人，一級抓一級，一級帶一級，做到層層有人抓，項項有人管。全力推進“二甲”醫院創建工作。6、_學習兄弟醫院成功創“二甲”的寶貴經驗，指導我院的具體工作。7、信息處利用院報、宣傳條幅、電子顯示屏等多種宣傳形式，大力宣傳我院爭創“二甲”的目的和意義，營造“人人參與創建，

22、事事關系評審”“全員參與，人人有責”的濃厚氛圍。(二)自查準備階段(_年_月_日_年_月_日)1、以科室為單位學習“標準”，弄清吃透評審內容。以_省醫科院附屬醫院_醫院醫院質量、服務及醫德管理標準考核評價細則一書為基礎，結合_省二級綜合醫院評審標準(_年版)，_所屬人員認真學習，將評審標準中的醫院功能、醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全等評價體系的內容弄懂搞清。2、按照科室職能，抓好各項制度的落實，按照工作計劃，對以下工作，做到每周、每月有重點，點面結合，全面推進。(1)依法執業，實施規范管理。學習掌握并嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療及護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及

23、工作制度，進一步完善考核約束機制，實現管理制度化、規范化。(2)依法辦院加強醫院內涵建設。把“以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，每位職工都要立足本職，在崗盡責，用良好的醫德醫風，優質的服務行為，構建醫院特色文化。(3)發揮醫院三級質量管理_作用，完善質量管理與持續改進，保障生產安全。充分發揮院務、醫療質量、病案、藥事、感染、輸血、安全生產等管理委員會的職能和作用，按照醫院運行、醫療質量、安全等檢測指標和“二甲”要求認真開展質量管理活動。(4)做好人力資源管理，推進學科建設。圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的

24、可持續發展。(5)加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。(6)做好繼續教育，強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范化培訓等工作，衛生技術人員“三基”考核人人達標。(7)開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要以病人為中心，強化自律意識，規范醫療行為，改進服務作風，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供優質、安全的醫療服務。3、各工作組對工作落實情況定期和不定期進行總結，分析，發現問題，討論

25、并解決難題，及時查漏補缺，對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要提出解決的意見建議報創建辦。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值。4、各部門、各科室應按_省二級綜合醫院評審標準(_年版)要求，進一步規范、完善各類資料，要做到“印跡”管理，有詳實的原始材料作支撐，作好創建匯報材料的儲備。(三)自評整改階段(_年_月_日_年_月_日)1、由創建工作領導小組_院內有關專家，模擬評審檢查方式，分組進行一次全院性自評，對醫院創建工作達標情況進行全面考核。2、創建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫院創建領導小組。3、根據院內自查考評的得分情況，分析匯總，拿出措施進行補救。(四)迎檢鞏固階段(_年_月_日_年_月_日)1、根據自評情況，進行梳理，對通過的項目予以總結，繼續鞏固。2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。3、向主管衛生行政部門提交評審申請書和其他申報材料。4、安排好聯絡接待人員，全院職工以良好的精神面貌，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核。.四工作要求(一)統一思想提高認識創建二級甲等醫院是醫院