1、高血壓病理生理學(xué)內(nèi)蒙古高血壓研究所楊曉敏原發(fā)性高血壓的機制高血壓與其他情況的聯(lián)系特殊人群的高血壓血壓的形成血壓=心輸出量*周圍阻力心臟的收縮血管張力血液 原發(fā)性高血壓的機制血流動力學(xué)方式記住一個重要的觀點： 疾病的開展是緩慢漸進的，血壓開始升高后，始動因素可以不再表現(xiàn)出來 代償作用 “正常化不管高血壓是如何開始的，最終的主要表現(xiàn)是阻力升高，即使在起始時以容量和心輸出量增大為特征的高血壓模型也是如此遺傳傾向遺傳改變可啟動一系列變化產(chǎn)生持續(xù)性高血壓 血管緊張素原基因區(qū)域內(nèi)或附近與高血壓關(guān)聯(lián) 雙生子和家族成員的研究中，家族的血壓水平聚集性與遺傳分配的密切性相一致30-60%遺傳傾向環(huán)境因素毫無疑問起

2、一定作用 基因 環(huán)境因素人群的平均血壓由環(huán)境決定，但血壓分布的排列由基因決定應(yīng)該對高血壓患者的孩子和同胞兄弟姐妹作仔細的篩選，應(yīng)該強烈勸告他們防止所知的加重高血壓和增加心血管危險的環(huán)境因素：吸煙、活動過少、攝鈉過多胎兒營養(yǎng)不良導(dǎo)致的出生低體重，往往今后出現(xiàn)高血壓的發(fā)生率增加低體重嬰兒在產(chǎn)后增加喂養(yǎng)并不能改變其8歲時的血壓水平 持久性疾病標志胎兒環(huán)境胎兒環(huán)境先天性腎單位缺少學(xué)說出生低體重腎臟發(fā)育受損體循環(huán)/腎小球高壓獲得性腎小球硬化濾過面積減少胎兒環(huán)境先天性腎單位缺少學(xué)說 證據(jù)：出生體重與腎單位數(shù)目之間有直接關(guān)系出生體重與兒童、青少年、成人時血壓呈負相關(guān)關(guān)系腎單位數(shù)目與血壓呈負相關(guān)不管腎單位減少

3、是先天性或發(fā)生在產(chǎn)后腎臟潴留過多鈉鹽體內(nèi)有較多途徑可誘發(fā)腎臟潴留，甚至是很小量的過量攝入的鈉鹽，最終擴張體液容量，引起高血壓個體對鈉鹽敏感性有差異，可以解釋為什么過多的鈉鹽只對一些人有升壓反響，其他人那么沒有腎臟潴留過多鈉鹽鈉在原發(fā)性高血壓作用的證據(jù)1.在多個人群中，血壓隨年齡升高直接與鈉攝入水平的增加相關(guān)2.多個散居的鈉攝入很少的人群幾乎無高血壓，當(dāng)他們攝入較多鈉時，出現(xiàn)高血壓3.有遺傳傾向的動物給以鈉負荷，發(fā)生高血壓腎臟潴留過多鈉鹽4. 當(dāng)給一些人短期內(nèi)大量的鈉負荷，發(fā)生高血壓5. 大多數(shù)高血壓患者的血管組織和血細胞存在鈉濃度升高6. 限制鈉到每天60-90mmol在大多數(shù)人中可以降低血壓

4、。利尿劑的降壓作用需要一個初始排鈉過程細胞轉(zhuǎn)運或結(jié)合的缺陷各種細胞膜功能的許多缺陷大多數(shù)在紅細胞上被證明細胞膜功能的缺陷導(dǎo)致鈉進入細胞內(nèi)增多，從而使細胞內(nèi)鈣升高，血管張力和收縮力增強，致血壓升高血管肥厚BP=CO x PR攝鈉過多和腎臟鈉潴留主要使體液容量和心輸出量增加 CO而大多數(shù)的血管活性物質(zhì)以生長促進劑的方式引起血管功能性收縮和結(jié)構(gòu)性重構(gòu)與肥厚高血壓的持久發(fā)生主要與肥厚有關(guān)血管肥厚 肥胖 應(yīng)激 鈉過多 腎缺血 肢端肥大癥胰島素 兒茶酚胺 排鈉激素 血管緊張素 生長激素 壓力生長促進劑 遺傳改變 細胞膜磷脂更新 自分泌和旁分泌因子 細胞內(nèi)鈣升高 鈉/氫交換增加 平滑肌收縮 PH 增高 血管

5、肥厚 周圍阻力升高 高血壓血管肥厚升壓生長促進劑的作用有立即升壓效應(yīng)和緩慢肥厚效應(yīng)，當(dāng)每一種升壓生長促進劑長時間高濃度存在時，都可以引起高血壓，去除過多升壓生長促進劑的來源時，血壓可以緩慢降低 逆轉(zhuǎn)血管肥厚需要一個過程血管肥厚但是認識始動病因因素是非常困難的 在大多數(shù)高血壓患者中，未能找到任何的升壓激素有明顯增多 一種或多種升壓激素略增多可能與高血壓的始動過程有關(guān)血管肥厚高血壓始動和維持學(xué)說Folkow “正反響相互作用學(xué)說 升壓機制 血壓 肥厚b) Lever, Harrap 血壓 肥厚 促生長機理 ABCABCED 再增強血管肥厚高血壓始動和維持學(xué)說 始動機理 非特異性反響和生長機理來加重

6、和 維持高血壓 “高血壓的原發(fā)病因在早期階段是十清楚顯 的，在后期階段原因被肥厚的作用掩蓋了 Lever交感神經(jīng)活性亢進年輕高血壓患者往往有循環(huán)兒茶酚胺水平升高，肌肉交感神經(jīng)沖動增強，心率增快，對去甲腎上腺素的血管反響性增強，從而收縮小動脈和靜脈，增加心輸出量或者改變正常的腎臟壓力容量關(guān)系，升高血壓除了交感神經(jīng)活動的心臟刺激外，對壓力感受器的迷走抑制反響和其他刺激也可能是重要的交感神經(jīng)活性亢進引起交感謝活的常見方式是反復(fù)地應(yīng)激或?qū)?yīng)激的反響增強年輕高血壓患者往往呈高反響性 Framingham研究：中年男性，伴隨焦慮和憤怒強度增加者，18-20年內(nèi)開展為高血壓 Tecumseh血壓研究：29歲

7、正常血壓者交感活性亢進與紅細胞壓積較高相關(guān)，可能反映了血管收縮所致血漿容量減少。腎素血管緊張素系統(tǒng) 無論作為直接升壓物質(zhì)還是生長促進劑，腎素血管緊張素系統(tǒng)都在高血壓的發(fā)病機理中發(fā)揮作用，腎素的所有功能是通過生成的血管緊張素進行的此系統(tǒng)還是醛固酮分泌的主要刺激，由此調(diào)節(jié)對各種鈉攝入和容量負荷的鹽皮質(zhì)激素的反響腎素血管緊張素系統(tǒng) 腎素底物近球細胞 血管緊張素 血管緊張素 血管收縮 醛固酮合成 鈉潴留 血壓ACE反響高胰島素血癥/胰島素抵抗高血壓與高胰島素血癥之間的關(guān)聯(lián)已被認識許多年，特別見于肥胖者這種關(guān)聯(lián)在黑人、亞洲人和白人中均有發(fā)現(xiàn)高血壓的主要危害直接危害血壓很高 開展至高血壓危象間接危害血壓升

8、高 心、腦、腎、外周血管損害正常動脈血管血管平滑肌增厚，管腔變窄高壓血流沖擊使血管內(nèi)膜破裂，斑塊形成腦梗死和腦出血心力衰竭眼底動脈阻塞或破裂腎功能衰竭心肌梗死高血壓是可以預(yù)防的。高血壓的預(yù)防措施 應(yīng)針對高血壓的危險因素高血壓的有效預(yù)防血壓應(yīng)該降到多少？一般人 140/90mmHg老年人 SBP150mmHg 糖尿病或腎病者 130/80mmHg理想血壓 28 肥胖單純性肥胖體重增加的生理機制能量攝取 能量消耗 控制和調(diào)節(jié)因素遺傳食欲吸收率基礎(chǔ)代謝率性格體力活動飲食結(jié)構(gòu)控制體重 減重目標 BMI24kg/m 腰圍： 男性85cm相當(dāng)于2尺6寸 女性80cm相當(dāng)于2尺4寸控制體重本卷須知減重速度因

9、人而異，以每周為宜初步減重不要超過原體重的15不要采取通過極度饑餓到達 迅速減重的方法監(jiān) 測 體 重體育鍛煉 根據(jù)個人的身體狀況，喜好及實際條件，可選擇：散步，快步走，慢跑，騎車，爬山，太極拳，游泳，健身操，跳舞等，不宜選擇過于劇烈的運開工程 每周鍛煉3-5次，每次30分鐘左右，也可以分次進行戒煙戒酒制定戒煙方案創(chuàng)造戒煙環(huán)境，防止復(fù)吸限制飲酒 有飲酒習(xí)慣的高血壓患者最好戒酒，每日白酒少于1兩被動吸煙會增加早產(chǎn)兒死亡;心臟病和兒童疾病的發(fā)生危險;減慢傷口愈合 .平衡心理 少生氣、多交流、勞逸結(jié)合，保持心態(tài)平和，多從事有意義的活動 有針對性地進行心理調(diào)適，保持樂觀積極的心態(tài)，緩解精神緊張何時應(yīng)該開

10、始服藥 由醫(yī)生全面檢查病人，評估高血壓危險程度后，做出判斷 很高危、高危病人：立即開始服藥 中危病人：由醫(yī)生決定何時服藥 低危病人：觀察一段時間，再由醫(yī)生決定何時開始服藥高血壓的藥物治療 小劑量開始 合理聯(lián)合用藥 防止頻繁換藥 24小時平穩(wěn)降壓 個體化治療主要降壓藥物1.利尿劑：雙氫克尿噻，壽比山，武都力等2.受體阻滯劑：倍他樂克，博蘇，康可等3.鈣拮抗劑(CCB):絡(luò)活喜，伲福達，波依定等4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：瑞泰，雅施達，蒙諾等5.血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：安博維，代文，美卡素等6. 阻滯劑:高特靈，特拉唑嗪等治療高血壓不能“單打獨斗聯(lián)合用藥方法A利尿劑和阻滯劑 利尿劑和ACEI或ARB CCB和阻滯劑CCB和ACEI或ARB CCB和利尿劑治療高血壓不能“單打獨斗聯(lián)合用藥方法B海捷亞：科素