1、膀胱陰道瘺病人的護理助產四組 婦科二區組員 段永冉 葉曉迪 何麗春 李雯李佳楠 梁金坤 何紫荊 2015-09-01護理查房：病例分析概述護理診斷/問題護理評價護理措施護理目標健康指導病情介紹60床，林英丹，女，45歲 于2015-08-03 11：40收入我科 主訴：進行性痛經伴經量增多5年。既往史：既往有耳鳴病史，曾就診考慮貧血所致。 否認有其他疾病。現病史：患者平素月經規則，5-8/25-30天，有痛經史，能忍受，末次月經2015-07-11，患者兩年前出現痛經加重，表現為月經第一天開始疼痛，持續3天后開始緩解，呈進行性加重趨勢，月經周期及經期仍規則，但經量如以往2-3倍，伴頭暈、眼花，

2、曾用藥，具體不祥，效果欠佳。婚育史：已婚，1-0-1-1順產1次引產一次，孩子及丈夫體健。無遺傳史，無過敏史檢查體格檢查：T:36.8攝氏度，脈搏：80次/分，呼吸20次/分，BP：118/56mmHg，發育正常，貧血貌，神志清楚。專科檢查：外陰已產式，陰道平滑，宮頸光滑，子宮前位，增大如孕3月，無壓痛，質硬，雙附件區未及異常。于2015-07-21來我院就診行血常規提示Hb71g/L,行B超提示子宮腺肌癥合并腺肌瘤大小約47mmx33mm。今門診擬“子宮腺肌癥；子宮腺肌瘤；繼發性貧血”收入院治療。患者食欲睡眠好，小便正常，體重無改變，近2年來偶有黑便輔助檢查：我院B超提示子宮大小約86mmX

3、74mmX87mm，后壁可見一等回聲團，大小約47mmx33mm，邊界不清，考慮子宮腺肌癥合并腺肌瘤，血常規提示Hb71g/L病情發展2015年7月21日 來我院就診行血常規示Hb71g/L，行B超提示子 宮腺肌癥合并腺肌瘤。2015年7月26日 經婦科B超提示子 宮大小約86mmX74mmX87mm,后壁可見一等回聲團，大小約47mmX33mm，邊界不清，考慮子 宮腺肌癥合并腺肌瘤2015年8月12日 經胃鏡檢查顯示胃底息肉（摘除），慢性淺表性胃炎。2015年8月13日 在全麻下腹腔鏡行雙側輸卵管切除術+盆腔粘連松解術。2015年8月18 日 經組織活檢發現子 宮腺肌癥伴肌腺瘤，增殖期宮內膜

4、，宮頸慢性炎癥，灶性鱗狀化生。慢性炎癥灶性粘膜上皮增生，伴右側輸卵管系膜囊腫概述膀胱陰道瘺：屬于尿瘺的一種。尿瘺是指生殖器官與泌尿系統之間形成的異常通道，表現為漏尿。（膀胱陰道瘺：多由于高位難產或剖腹產時并發子宮頸裂傷累及膀胱所致。生殖器官瘺管：是一種極為痛苦的損傷性疾病。由于尿不能自行控，外陰部長期浸泡在尿液中，不僅給婦女帶來肉體上痛苦，而且患者因害怕與群眾接近，不能參加生產勞動，精神上的負擔也很大）。膀胱陰道瘺：瘺孔位于尿道內口及/或以上者，如瘺孔較大，尿液全部由陰道內漏出，而患者完全不能排尿。若瘺孔較小，而瘺孔周圍有肉芽形成瓣狀，患者往往能控制一部分尿液，而當膀胱過度充盈時，始有溢尿現象

5、病因常見病因有：原發腸道疾病憩室炎占50%60%;結腸癌20%25%，克隆氏病10%;原發的婦科疾病難產引起的壓迫性壞死，進展期宮頸癌;子宮切除術后，低位剖腹產或腫瘤放療術后;損傷。結腸、小腸、陰道和宮頸的惡性腫瘤壞死糜爛、膀胱重度損傷引致膀胱周圍膿腫的形成，可向會陰或腹腔破潰。在婦產科陰道手術時可能意外損傷膀胱。另外膀胱切開取石術，前列腺摘除術后也可致經久不愈的瘺管形成護理診斷/問題有感染得危險 與陰道出血、手術切口等有關。排尿困難 與腫瘤壓迫尿道有關。自尊紊亂 與子 宮全切和卵巢切除有關焦慮 與疼痛和病情有關知識缺乏 缺乏有關子宮肌瘤疾病及手術的相關知識。潛在并發癥1.出血與血腫2.感染3

6、.尿失禁4.輸尿管口狹窄5.輸尿管損傷護理措施預防感染：腫瘤壓迫膀胱時出現排尿困難、尿潴留者，可給予導尿。白帶增多：注意保持外陰清潔，防止感染。多開導病人，向其講解該病的相關知識，增強自信心。預防潛在并發癥預防措施：手術中注視膀胱三角區，等待噴尿。靜脈注射靛胭脂，見到藍色尿噴出當更為清楚。見到輸尿管開口后，立即插入輸尿管導管。此時進行手術，輸尿管開口在術者目視之下，損傷是可以避免的。此外，在縫合膀耽壁時，當膀胱粘膜水腫，外翻或邊緣靠近輸尿管口時，縫針不穿透粘膜，即可避開輸尿管口的損傷。心理護理運用相關專業知識幫助病人正確認識子宮肌瘤這種良性腫瘤，告知病人無論子宮全切術或次全切，只要保留了卵巢就

7、不會影響性生活和改變女性特征。幫助病人分析住院期間及出院后的支持系統，減輕無助感。健康指導病人的性生活恢復需通過術后復查，全面評估身心狀況后確定，一般于術后2-3個月陰道殘端愈合后恢復。注意個人衛生。傷口拆線1周后可淋浴，1周內用溫水擦浴，每天清洗外陰，更換內褲。術后1-2周，有些病人陰道可有少量粉紅色分泌物，為陰道殘端腸線溶化所致，為正常現象。若有血性分泌物，量如月經量，并伴有發熱，可能出現殘端感染，應及時就診。飲食護理：術前清淡飲食，易消化，術后遵醫囑飲食，前天清淡飲食，逐漸增加營養，有利于恢復護理評價病人住院期間未出現感染或原有感染消失。病人術前排尿困難癥狀減輕。子宮肌瘤是平滑肌異常增生

8、，子宮肌瘤一般不會痛，子宮腺肌癥是子宮內膜長到了子宮肌層里，會痛。最主要的治療方法就是手術 THANK YOU 請老師多提寶貴意見！心理護理運用相關專業知識幫助病人正確認識子宮肌瘤這種良性腫瘤，糾正錯誤認識；針對手術病人術前焦慮的原因及所承受的心理壓力，講解手術方式、術前各項準備工作的方法和目的，告知病人無論子宮全切術或次全切，只要保留了卵巢就不會影響性生活和改變女性特征。必要時提供一些科普書籍供病人閱讀，并為病人提供表達內心顧慮、焦慮、緊張、驚恐的機會與環境。幫助病人分析住院期間及出院后的支持系統，減輕無助感。繼發于產科或外科損傷引起的較大的膀胱陰道瘺可以經陰道或膀胱徑路進行手術修復。因宮頸

9、癌放療引起的膀胱陰道瘺由于局部組織血運差，手術修復較困難。對于宮頸癌直接侵犯膀胱引起的膀胱陰道瘺手術修補是不可能的，因此上尿路往往需要尿流改道術，如輸尿管乙狀結腸吻合術。潛在并發癥1.出血與血腫各種不同的膀此陰道屢修補術皆因手術野小，粘連重，暴露困難，誤傷周圍較粗血管，或因周圍疲痕組織較硬止血困難，而造成木中出血不止或術后滲血形成血腫，所以剝離組織必須謹慎仔細，不能大片剝離，任何出血點都應徹底止血，如遇到滲血而不能自上時可用鹽水棉墊加壓，止血海綿或孟氏液等幫助止血。縫合應仔細，勿遺留空隙，以防滲血。 2.感染膀肌陰道瘺病人皆合并不同程度的尿路感染，瘺修補后創面仍接觸被污染的尿液，以及手術對組織

10、的損傷，使無活力組織增多 或用多股絲線縫合造成創口內異物殘留，以上種種因素都可使修補的痕口感染化膿，導致愈合不良，再次形成病口。手術操作一定要符合無菌要求，組織損傷要降低到最小程度，采用單股無創傷縫合線，做好引流保持膀胱的空虛狀態，這是預防瘺修補失敗的主要措施。3.尿失禁膀胱頸部尿瘺因組織缺損，修補極為困難，即使修補成功，術后也容易發生尿失禁，但是用修補陰道缺損的辦法，重建膀敢和尿道的連續性手術易獲成功。魯衛民報告9例，大部分病例膀胱頸部缺損達臺左右，由于手術時重建了膀胱頸部，無一例發生尿失禁。對于那些膀耽頸部無缺損的病例也可由于內括約肌長期廢用，膀胱頸部松弛或尿道過短，手術后出現的壓力性尿失禁，可將膀胱頸部固定于恥骨骨膜同時做尿道延長術，可以防止壓力性尿失禁的發生。4.輸尿管口狹窄對輸尿管口開口于病口邊緣的病例，若不給予妥善處理，手術后可導致管口狹窄和閉鎖。對此可做輸尿管膀胱移植術，但此手術較復雜，不但加大了患者的負擔，也有可能發生輸尿管道流或形成新的尿瘺。為減少輸尿管逆流的發生，可繞輸尿管半周做長約 1