1、低心排血量綜合癥中國教授共識解讀國家心血管病中心 中國醫學科學院阜外醫院外科ICU張永輝第1頁背 景低心排血量綜合癥心外科術后常見嚴重影響心血管外科預后、死亡率概念不統一、缺乏規范指導心肌鈍抑，無法適應突然改變解剖、病理生理與急性心力衰竭病因，病理機制以及治療策略不一樣現有急性心衰指南并不適用中國心臟重癥低心排血量綜合癥教授委員會 檢索國內外數據庫依據Grade系統評定證據質量和推薦強度 提升診療水平，降低死亡率，改進預后！第2頁定 義低心排血量綜合癥心排血量下降、外周臟器灌注不足臨床綜合癥心臟指數2.0L/min/m2臨床表現皮膚蒼白，肢體末梢濕冷毛細血管再充盈時間延長少尿（尿量1mL/kg

2、/h）代謝性酸中毒（pH 3.0moL/L，堿剩下2）混合靜脈血氧飽和度SvO265%低血壓（平均動脈壓90次/分）肺淤血，低氧血癥 胸腹腔積液，心包積液，皮膚黏膜水腫第3頁診 斷共識1：當考慮存在低心排時應主動明確造成低心排原因（C）心排血量：心臟前負荷、心肌收縮力、心率、后負荷 術前：局部室壁或整體低動力；左室或右室收縮或舒張功效障礙術中：心肌保護差；再血管化不全；冠狀動脈氣栓； 瓣膜支架阻擋冠狀動脈；矯形不滿意術后：泵衰竭 ：收縮力減低（低氧血癥，酸中毒，電解質紊亂、負性肌力藥品） 心律失常（快速或者遲緩性心律失常；室上性心律失常心房失去收縮功效）左心室前負荷降低 ：低血容量、血管擴張、

3、肺動脈高壓、心包填塞、張力性氣胸后負荷增加 ：血管過分收縮、IABP充氣時相錯誤、二尖瓣成形術后左室流出道梗阻第4頁診 斷共識2. 重視經過體格檢驗評定器官灌注情況（C）并非所均表現為低血壓器官灌注不足是本質及時，簡便，快捷神志改變，煩躁、譫妄、嗜睡等腎臟灌注降低，尿量降低皮膚末梢血管收縮，末梢濕冷，花斑伴隨左室射血受阻患者出現肺循環淤血，肺部啰音增多第5頁診 斷共識3 當懷疑患者出現低心排表現時進行超聲心動檢驗尋找原因(IB)心臟超聲：心室容積、室壁厚度、異常分流、左右心室百分比、室壁運動、下腔靜脈變異率、SAM征、D字征、親吻征、心包積液TTE vs. TEE： TEE可提供更加好聲窗及更

4、全方面信息肺部超聲：肺水腫、胸腔積液、氣胸 快速發覺低心排病因，提供治療方向、評定療效直觀、可視、動態、連續第6頁監測與評定共識4. 低心排患者應進行心電監護（ C）各種遲緩型及快速型心律失常房室傳導異常ST段及T波改變：心肌缺血提供主要診療價值第7頁共識5. 低心排患者應進行有創動脈壓力監測（a C）即時、連續和直觀血壓改變重復動脈采血在ECG受到干擾時，顯示心率和節律改變經過觀察壓力波形，間接預計心臟容量和功效狀態計算壓力上升最大速率dp/dt max 評價心肌收縮功效監測與評定第8頁共識6. 低心排患者應進行中心靜脈壓（CVP）監測（a C）CVP是對右室充盈壓直接測量可反應右室功效、當

5、右心功效不全，心包填塞，CVP升高是一個壓力指標，在一定條件下才能反應左心室前負荷能夠指導液體復蘇當存在COPD，肺動脈高壓，二尖瓣病變，不能反應左室充盈壓左心室舒張功效障礙，正常壓力容積關系發生改變，不能反應左心前負荷CVP監測對評價容量狀態、有沒有心包填塞、右心功效、心臟順應性等提供線索監測與評定第9頁監測與評定共識7對于病情危重或經過初始優化治療后低心排癥狀不改善或改善不顯著患者應進行包括心排血量監測在內高級血流動力學監測。（b C）不建議對全部患者進行心排血量監測患者特點、治療需要應用監測伎倆本身風險效益比肺動脈漂浮導管 連續CO、肺動脈壓、右室壓、PCWP，外周及肺血管阻力PICCO

6、 CO、心室容積、肺水、左心室做功指數，但不使用于心律不穩定、房顫、IABP、人工血管植入術后患者第10頁監測與評定共識8 以動脈血乳酸水平作為低心排嚴重程度判斷指標；以動脈血乳酸水平改變趨勢作為預后判斷指標（a C）低心排組織氧供降低及氧利用障礙時葡萄糖無氧酵解產生乳酸動脈血乳酸是反應組織灌注水平及組織氧供需平衡敏感指標乳酸升高與低心排嚴重程度成正相關性應該對低心排患者監測乳酸水平及其改變趨勢改進組織灌注后乳酸應在1小時左右下降連續升高者，提醒預后不佳乳酸洗出效應第11頁監測與評定共識9 應評定低心排患者左右心室功能（IC）左右心結構不一樣，左心耐壓不耐漲，右心耐容不耐壓心臟功效異常表現不一

7、樣，處理方式不一樣結合超聲心動圖、PICO、漂浮導管評價左右心相互影響第12頁監測與評定共識10 低心排患者前負荷評定應該結合各種監測方法提供數據（如中心靜脈壓、超聲、肺動脈漂浮導管等）及臨床表現，而不是依據某一個指標來決定。動態監測比單一時間點監測對前負荷判斷更有意義（IC）單一指標局限動態監測可盡可能降低測量中誤差可判斷對治療反應性第13頁治 療病因共識11. 主動糾正造成低心排可逆原因（ C）第14頁治 療病因共識12 加強低心排期間感染預防、監測及治療（b C）感染可為誘因，亦可繼發低心排，造成低心排加重，遷延不愈應注意加強手衛生、無菌操作、加強氣道管理預防血流感染，泌尿系感染以及呼吸

8、機相關性肺炎發生嚴密監測感染指標，及時發覺、控制感染主動尋找病原微生物學證據針對性抗感染治療抗生素種類，給藥方式以及給藥劑量，必要時監測血藥濃度防止菌群失調第15頁治 療前負荷共識13. 優化容量狀態，維持前負荷處于最正確水平（ C）心臟結構改變特點有容量反應性，才可行液體復蘇治療補液應考慮到左室大小及順應性防止容量過負荷加強膠體滲透壓監測，維持高膠體滲透壓心室肥厚 舒張功效不全、需要較高充盈壓力才能維持滿意CO 心室擴大 即使充盈壓力不高時也有存在容量過負荷可能 容量過負荷左心室室壁張力，心肌氧耗增加 心內膜下心肌缺血、心肌收縮功效障礙 肺水腫，加重低氧血癥 右心容量負荷過重使室間隔凸向左室

9、，引發左心室功效不全第16頁治 療強心共識14 對于低心排患者出現臟器灌注不全時可使用正性肌力藥品（a C）對于無器官灌注減低表現患者不推薦常規應用正性肌力藥品器官灌注不良時可使用正性肌力藥品增加心肌收縮力、增加心排血量，防止器官功效不全進展和惡化器官灌注改進應該及時減量和停用短期、低劑量應用，應用期間進行心電、血壓監測，防止心律失常、缺血等以滴定方式，個體化調整劑量長久大劑量應用正性肌力藥品將增加低心排患者死亡率第17頁治 療強心共識15 可應用具有受體激動作用腎上腺素能受體激動劑治療低心排（a C）充分掌握腎上腺素能受體激動劑對心率、心肌收縮力、前后負荷影響 短時間小劑量應用，改善癥狀，增

10、加心排血量正性肌力作用是以增加心肌耗氧為代價長時間大劑量應用，加重心肌耗氧、功能障礙、誘發心律失常酸中毒時機體對此類藥品反應也隨之下降心排血量和血壓穩定，及時撤除 第18頁治 療強心共識16 可應用米力農治療低心排（a B）磷酸二酯酶III抑制劑，增加cAMP濃度及鈣通道開放，使心肌收縮增強不依賴于受體激動，可逆轉受體阻滯劑負性肌力作用增加血管平滑肌細胞內cAMP濃度，使動靜脈平滑肌松弛，擴張血管增加一氧化氮從血管內皮釋放，使血管擴張降低體肺循環血管阻力，減輕心臟前后負荷，適合用于低排高阻降低肺血管阻力，適合用于右心功效不全可改進心臟外科術后低心排患者血流動力學狀態對于應用米力農預防低心排當前

11、臨床研究結果尚不統一（可能與樣本量相關）第19頁治 療- 強心共識17 可選取不增加心肌耗氧正性肌力藥品（a B）左西孟旦與Tnc結合，增加Tnc與Ca2+復合物穩定性促進橫橋與細肌絲結合，增強心肌收縮力增加急性失代償心力衰竭患者心輸出量、降低PCWP、體循環、肺循環阻力正性肌力作用不依賴受體，可逆轉受體阻滯劑負性肌力作用降低術后低心排發生風險降低術后心臟輔助裝置應用血流動力學反應可維持數日第20頁治 療穩定心率/律共識18 穩定心率及心律，維持竇性心律，起搏器依賴者確保房室同時（B）適當心率 竇性心律：心房有效射血使心排量增加20-30%心室肥厚順應性下降，心房射血消失對心室充盈影響較大右室

12、舒張期較左室短，心房射血對心室充盈作用較大房室傳導阻滯，提議房室次序起搏 在未明確原因前慎重應用負性肌力及負性頻率藥品主動控制室性異位心律、血流動力學不穩定，電復律選擇抗心律失常藥品時，注意心肌抑制和致心律失常作用適當控制心率心肌缺血、心室壁厚患者在維持滿意心排血量基礎上盡可能降低心率，延長心臟舒張期，增加冠脈血供 適當提升心率二尖瓣狹窄瓣膜置、房間隔缺損修補術后，維持心率在90-100次分，維持CO，防止左心室脹第21頁治 療后負荷共識19 在優化前負荷、增加心肌收縮力治療后仍有低血壓患者可使用縮血管藥品提升血壓（a C）使血流重新分布，增加主要臟器灌注適合用于高排低阻，分布性休克其效應以增

13、加心臟后負荷為代價 加強監測，防止后負荷過分增加，加劇心功效障礙酸中毒時，去甲腎上腺素及去氧腎上腺素無效藥 物受 體效 應去甲腎上腺素受體激動劑較弱受體作用 收縮血管，輕度增加心肌收縮力收縮肺血管，大劑量增加肺阻力，加劇右心功效不全去氧腎上腺素單純受體激動劑 增加心臟后負荷，增加肺循環阻力作用強于去甲腎上腺素精氨酸加壓素V1受體激動劑 縮血管作用，肺血管缺乏V1受體，不造成肺動脈壓力增加 第22頁治 療后負荷共識20 對于后負荷增高者應用擴血管藥品（a C）主動尋找外周血管阻力增高原因：躁動容量不足低體溫交感神經過分興奮外周血管阻力指數大于1500dyns/cm5，聯合應用擴血管藥收縮壓大于1

14、10mmHg患者應用擴血管藥品相對安全應在嚴密監測血壓情況下使用擴血管藥，預防低血壓發生第23頁治 療減負共識21 重組人腦利鈉肽降低體循環及肺循環阻力，降低左心及右心后負荷，同時含有利鈉排尿作用，增加心排血量，無正性肌力作用不增加心肌耗氧（a B）腦利鈉肽是腎素-血管擔心素-醛固酮系統（RAAS）天然拮抗劑降低腎素和醛固酮分泌提升腎小球濾過率，增強鈉排泄拮抗垂體后葉加壓素、交感興奮保鈉保水、升壓作用參加了血壓、血容量以及水鹽平衡調整，降低前后負荷拮抗內皮素、去甲腎上腺素和醛固酮對心肌血管細胞重構作用沒有正性肌力作用，不增加心肌耗氧第24頁治 療減負當利尿劑抵抗、容量負荷過重嚴重代謝性酸中毒，

15、內環境紊亂進行床旁血液濾過治療單純容量過負荷患者可選擇超濾個體化治療 隨時調整改療量和出入量心臟休息，有利于功能恢復共識22 低心排合并腎功效不全利尿劑抵抗時行腎臟替換治療（a C）第25頁治 療增加氧供共識23 低心排時應給予吸氧治療（ C） 共識24 合并呼吸功效不全必要時給予機械通氣（a B）提升動脈血氧飽和度和動脈氧分壓，增加氧供吸氧可減弱交感神經興奮引發氣促、心動過速、肺血管收縮等不良反應機械通氣可降低呼吸肌做功，降低呼吸肌氧耗降低心臟為滿足呼吸運動做功，有利于低心排期間受損心肌休息有利于合并肺部感染患者痰液引流，利于誘發原因消除，縮短病程主動預防呼吸機相關肺炎發生 DO2=1.34

16、HbSaO2CO+0.003PaO2第26頁治 療增加氧供共識25 糾正貧血，血紅蛋白低于80g/L考慮輸注紅細胞，維持紅細胞比容25%（b C）貧血，氧輸送降低低心排狀態下應維持血紅蛋白在能足夠確保器官氧供水平上較高濃度血紅蛋白可增加氧供，降低器官功能不全風險充分評定輸血風險年紀、心功效狀態等制訂個體化目標值DO2=1.34HbSaO2CO+0.003PaO2第27頁治 療鎮靜鎮痛共識26 給予適當鎮痛、鎮靜、抗譫妄治療（a C）疼痛、躁動使交感神經興奮性增加，增加機體氧耗，加重心臟負擔充分評定患者疼痛及躁動水平，經過鎮痛、鎮靜治療降低心臟及外周氧耗注意鎮靜藥品對呼吸和循環功效影響適當鎮靜深度主動預防瞻望，加強心理護理可使用右美托咪啶、奧氮平、氟哌啶醇等進行治療第28頁治 療營養支持共識27 給予適當營養支持治療（a B）目標熱量20-25kcal/kg/d，蛋白質1.2-1.5g/kg/d 營養支持方式取決于心臟功效及胃腸道功能胃腸道缺血、淤血、消化吸收及排空能力受損營養方式特 點EN保護腸道黏膜屏障加重腸道缺血腹脹、腹腔間隔綜合癥早期低限，逐步增加TPN動腸道功效要求不高腸外營養有效補充方式增加容量負荷、并發癥多 第29頁治 療-機械輔助共識28 藥品治療效果不理想者使用機械循環輔助治療（a C）患者特點和主要問