1、休克患者的重癥護(hù)理新疆第一濟(jì)困醫(yī)院 李娟休克是機(jī)體由于各種致病因素（感染性、創(chuàng)傷性、低血容量性、心源性及過敏性等）引起的有效循環(huán)血容量不足，心排血量降低，使生命重要器官的微循環(huán)灌流量急劇減少所引起的以一系列代謝紊亂、細(xì)胞受損、臟器功能障礙為特征的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的器官缺血缺氧。一、病因及危險(xiǎn)因素1、血容量不足：如大量出血（外出血或內(nèi)出血）、失水（嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量排尿）、失血漿（大面積燙傷、創(chuàng)傷、炎癥）等，使血容量急劇減少。2、創(chuàng)傷：由嚴(yán)重的創(chuàng)傷、骨折等引起內(nèi)臟、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，同時(shí)可伴有失血的因素存在。3、感染：由細(xì)菌、病毒、真

2、菌、立克次氏體、衣原體、原蟲等微生物感染引起中毒性休克。4、過敏：由某些藥物或生物制品引起的變態(tài)反應(yīng)，使血管擴(kuò)張、血管通透性增加所致。5、心源性因素：由于心臟的疾病引起心排血量急劇減少所致，常繼發(fā)于急性心梗、嚴(yán)重的心律失常、心肌病、風(fēng)心病、先心病等。6、內(nèi)分泌因素：由腦垂體前葉功能低下引起以性腺、甲狀腺、腎上腺功能不全為特征的循環(huán)衰竭性休克。如胰島素性低血糖、甲狀腺、腎上腺功能危象等引起。7、神經(jīng)源因素：劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等引起反射性周圍血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血量減少。以上各種病因均通過降低血容量，增加血管床容量，減少心排血量這三個(gè)基本環(huán)節(jié)而影響組織的有效灌注量。二、臨床分型1、失血性休克

3、：大量失血可引起失血性休克，見于外傷、消化道潰瘍、食管靜脈曲張破裂、宮外孕及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性大失血等。休克的發(fā)生與否取決于機(jī)體血容量丟失的速度和程度。一般15分鐘內(nèi)失血少于全血量的10%時(shí)，機(jī)體能夠通過代謝保持血壓和組織血液灌流量處于穩(wěn)定狀態(tài)，但若迅速失血量超過總血量的20%左右，既可引起休克，超過總血量的50%則往往迅速導(dǎo)致死亡。體液大量丟失使有效循環(huán)血量銳減，也可以導(dǎo)致休克。常見于劇烈嘔吐、腹瀉、腸梗阻、大量出汗等。2、燒傷性休克：大面積燒傷伴有血漿大量滲出時(shí)可引起燒傷性休克。此型休克的發(fā)生與血容量減少及疼痛有關(guān)。晚期可合并感染，可發(fā)展為敗血癥性休克。3、創(chuàng)傷性休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷可導(dǎo)

4、致創(chuàng)傷性休克，這種休克的發(fā)生與疼痛和失血有關(guān)。以上三種休克的共同環(huán)節(jié)都有血容量降低，可統(tǒng)稱為低血容量性休克。4、感染性休克：嚴(yán)重感染引起的休克稱為感染性休克。最常見的致病原因?yàn)楦锾m氏陰性菌感染，占感染性休克的70%-80%。細(xì)菌內(nèi)毒素在此型休克中具有重要作用，故又稱為內(nèi)毒素性休克。重度感染休克常伴有敗血癥，故也稱為敗血癥性休克。5、過敏性休克：某些藥物可引起過敏性休克。6、心源性休克7、神經(jīng)源性休克根據(jù)休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)又可以分為：低血容量性休克、血管源性休克、心源性休克四、輔助檢查1、血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容測(cè)定可了解血液稀釋或濃縮程度。白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可了解是

5、否存在感染。血小板計(jì)數(shù)及凝血指標(biāo)可判斷是否存在DIC。2、血清電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)定：常見血鈉、血氯增高，血鉀也長增高，但若發(fā)生非少尿型腎衰竭時(shí)，血鉀也可降低。3、腎功能檢查：尿量，尿比重可提示是否存在休克。4、影像學(xué)檢查：可用于排除骨骼、內(nèi)臟或顱腦損傷。5、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓：反映右心室舒張期血液充盈，其正常值為6-12cmH2O。當(dāng)CVP低于正常值，表示右心血液充盈不足，是回心血量減少和血容量不足所致，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量。當(dāng)CVP屬于正常時(shí)，說明血容量無明顯不足，若動(dòng)脈血壓偏低，可適當(dāng)輸液，但不宜過多過快。當(dāng)CVP超過正常時(shí)，應(yīng)停止輸液，防止急性左心衰竭和肺水腫的發(fā)生。五、診斷依據(jù)

6、：1、有誘發(fā)休克的病因2、意識(shí)異常3、脈細(xì)速，100次/分或不能觸知4、末梢循環(huán)灌注不足：四肢冰冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈2秒），皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺等，尿量30ml/小時(shí)或尿閉。5、收縮壓80毫米汞柱。6、脈壓20毫米汞柱。7、原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%。凡符合上述第1項(xiàng)，以及第2、3、4項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第5、6、7項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。六、治療原則1、保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。保持安靜，減少搬動(dòng)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。安置平臥位或頭胸和雙下腳各太高10-30臥位。2、補(bǔ)充血容量3、治療原發(fā)病4、糾正酸堿失衡休克時(shí)因組織缺氧，常有不同程度的酸中毒，休克早期因過度

7、換氣可發(fā)生呼吸性堿中毒。5、應(yīng)用血管活性藥物6、改善微循環(huán)7、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素七、護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，應(yīng)取平臥位或頭和腳抬高30度，注意保溫。2、盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過敏，抗感染。3、給氧，鼻導(dǎo)管給氧2-4L/分，每4小時(shí)清洗導(dǎo)管一次，保持通暢，必要時(shí)可用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮藥。4、保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)可做靜脈切開，以利于血容量的補(bǔ)充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。5、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松，藥物劑量

8、遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開。6、早期在擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100/60-70mmHg即可，不可過高，當(dāng)血容量補(bǔ)足時(shí)，也可用血管擴(kuò)張藥，如異丙腎、芐胺唑啉等。輸入此類藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外溢至血管外。7、密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。（1）密切觀察P、R、BP的變化，根據(jù)病情15-30分鐘測(cè)量一次。（2）體溫每四小時(shí)測(cè)一次，低于正常時(shí)要保溫，高溫時(shí)應(yīng)給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。（3）觀察意識(shí)，當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺乏氧時(shí)，病員表現(xiàn)煩躁不安或興奮，甚至狂燥，隨休克加重

9、，由興奮轉(zhuǎn)抑制，病人表現(xiàn)精神不振，反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷，對(duì)此病人應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷，亦可使用鎮(zhèn)靜劑，但需注意血壓。（4）注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發(fā)紺考試，大收集整理說明微循環(huán)血流不足或淤滯，當(dāng)胸前或腹壁有出血時(shí)，提示有DIC出現(xiàn)，如四肢厥冷表示休克加重應(yīng)保溫。（5）注意尿量、顏色、比重、PH值，病情重或尿少者應(yīng)留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄一次尿量，如每小時(shí)在15ml以下或尿閉，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，以防急性腎衰，保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系逆行感染。（6）嚴(yán)密觀察心率變化，如脈速，末稍紫紺伴有頸靜脈怒張，呼吸困難，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（7）測(cè)中心靜脈壓，可做為調(diào)整血容量及心功能之標(biāo)志。休克期CVP在10厘米水柱以下應(yīng)補(bǔ)充血容量，不宜使其超過12-15cm水柱，否則有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn)，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未糾正者，應(yīng)給予強(qiáng)心藥。（8）休克病人根據(jù)病情立即抽血驗(yàn)血常規(guī)、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結(jié)合力和血漿蛋白，紅細(xì)胞比積等，以做為抗休克治療的用藥依據(jù)。8、按時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。9、飲食可給予高熱量，高維生素的流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者或給予鼻飼。.補(bǔ)充血容量（1）建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。如靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可