1、醫院評審標準中常用的管理工具2015年6月PDCA循環PDCA循環又叫戴明環，是美國質量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。P.D.C.A即Plan（計劃）、Do（實施）、Check（核查）、Action（處置），是從事持續改進（改善）所應遵行的基本步驟。PDCA循環實際上是有效進行任何一項工作的合乎邏輯的工作程序。在質量管理中，PDCA循環得到了廣泛的應用，并取得了很好的效果，因此有人稱PDCA循環是質量管理的基本方法。PDCA循環在評審中的應用在新一周期的評審標準細則里明確要求采納PDCA循環的管理思想，堅持質量的持續改進。因此，學習了解及學會使用PDCA循環的

2、方法對于落實醫院評審標準，并采用這種方法改進管理與質量就顯得十分重要。PDCA循環，可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統化、圖像化和科學化。循環的四個步驟，缺少任何一個步驟都不是一個完整的管理，完整的管理要完成四個步驟，PDCA循環把管理條理化、程序化、標準化了，這才是科學化的管理。5W2H分析法簡介（1） WHY為什么？為什么要這么做？理由何在？原因是什么？ （2） WHAT是什么？目的是什么？做什么工作？ （3） WHERE何處？在哪里做？從哪里入手？ （4） WHEN何時？什么時候完成？什么時機最適宜？ （5） WHO誰？由誰來承擔？誰來完成？誰負責？ （6） HOW 怎么做？

3、如何提高效率？如何值施？方法怎樣？ （7） HOW MUCH多少？做到什么程度？數量如何？質量水平如何？費用產出如何？5W2H法是第二次世界大戰中美國陸軍兵器修理部首創。簡單、方便，易于理解、使用，富有啟發意義，廣泛用于企業管理和技術活動，對于決策和執行性的活動措施也非常有幫助，也有助于彌補考慮問題的疏漏。PDCA循環絕不是原地循環，而是爬樓梯上升式的循環，每轉動一周，質量就提高一步，循環體現與時俱進、與時俱新。循環是一個認識實踐、再認識再實踐的過程，使質量得到持續的改進。現狀問題原因措施實施驗證標準化認識飛躍認識飛躍認識飛躍實踐飛躍實踐飛躍實踐飛躍持續改進,質量升級檢查表（Data coll

4、ection form）可使檢查工作有序、按計劃進行，并提高效率；使檢查目標清晰和明確；使檢查的內容周密和完善。下列是評審員在現場試驗的部分檢查表：評審標準評審要點不通過不適用261醫院有相關制度保障患者或其近親屬、授權委托人充分了解其權利。2611患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（）【】1有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。【】符合“”，

5、并1患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并持續改進有成效。1WhatWhenWhoWhereHow對策措施日期負責人地點方法人員標準化語言2013年1月質量安全管理小組成員*工作運用新員工技能培訓2013年1月質量安全管理小組成員*工作運用微笑服務2013年1月質量安全管理小組成員*工作運用儀器語音提示器2013年1月質量安全管理小組成員*后勤安裝簡化干生化儀檢測流程2013年1月質量安全管理小組成員*工作運用材料統一采血操作2013年1月質量安全管理小組成員*工作運用更換新的取樣容器2

6、013年1月質量安全管理小組成員*采購流程標本條碼化2013年1月質量安全管理小組成員*工作運用窗口標識2013年1月質量安全管理小組成員*后勤安裝兒童和老年窗口2013年1月質量安全管理小組成員*后勤安裝環境增加等待座位2013年1月質量安全管理小組成員*后勤安裝抽血叫號制度、簡化流程2013年1月質量安全管理小組成員*工作運用檢驗工作對策制定對策分層措施簡易表（說明：y=1和x=1兩條直線把圖分為四個象限，其中第一象限的醫院：費用較高，住院時間較長，因而績效較差；第二象限的醫院：費用雖然較低，但住院時間較長；第三象限的醫院：費用較低，住院時間較短，因而績效較好；第四象限的醫院：住院時間雖然

7、較短，但費用較高。）2010年北京市三級醫院時間效率和費用效率分布時間效率指數費用效率指數止痛藥需求時間間隔與藥物劑量散布圖排列圖（Pareto）是為尋找主要問題或影響質量的主要原因所使用的圖。它是由兩個縱坐標、一個橫坐標、幾個按高低順序依次排列的長方形和一條累計百分比折線所組成的圖。排列圖又稱帕累托（柏拉）圖。如下圖：窗口標識、標本條碼化和醫患溝通三方面占影響滿意度所有因素的82.2%，根據80/20法則，主要制定針對這三方面的對策措施。排列圖（Pareto）原因頻數占總投訴百分比累計百分比服務態度3656.3%56.3%醫療技術1218.8%75.0%工作責任心1015.6%90.6%其他

8、69.4%100% 由此可見，由于醫護人員服務態度和醫療技術的原因引發的投訴占75%，為主要影響因素。直方圖（Histogram）直方圖（Histogram）下圖是檢驗科針對病人流失情況做的魚骨圖分析人儀器材料環境流程醫患溝通無語音提示規范語言少缺少技巧表情不熱情操作程度不熟練干生化儀檢測慢采血針刺痛明顯留取標本容器不合適條碼化程度低動態窗口提示窗口標識便民窗口人性化、個體化空間擁擠等待座位數量少等待時間長下圖是檢驗科改進工作流程后做的魚骨圖分析材料儀器人環境流程采血統一采操作血更換新的采血針更換新的采血容器簡化干生化儀檢測流程設置語音提示器微笑服務對新員工進行技能培訓醫患溝通制定標準化語音推

9、廣溝通技巧和經驗簡化流程，緩解空間擁擠和等待時間長增加床位和服務窗口便民窗口更換窗口表實老年人和兒童窗口設置動態窗口提示門診和體檢標本條碼化等待時間CT設備病人醫師環境方法資料 CT掃描的速度 圖像處理的速度 圖像重建及后處理 病人的類型 病人到達的時間 病人的自我準備情況 病人的藥物過敏反映 醫師的在崗人數 醫師的操作水平醫師的讀片出報告的速度 工作量 設備開機時間及使用率與CT檢查相關科室的分布 掃描流程介紹 與CT檢查相關科室的分布情況介紹 CT檢查的注意事項及準備 下圖是CT檢查等待時間的魚骨圖分析 掃描部位 增強掃描 預約登記的方法 高峰時段 下圖是臨床路徑實施問題魚骨圖分析忘記路徑

10、操作不熟練新入科，不了解對臨床路徑重要性認識不足領導的重視其他科室開展情況周圍人員的積極性電腦故障電子病歷系統缺陷路徑設計缺陷步驟繁瑣增加臨床工作量對臨床幫助有限影響科室業務影響獎金人員設備環境政策臨床路徑實施醫護人員操作不規范控制圖定義：控制圖又叫管制圖，它是用于分析和判斷工序是否處于控制狀態所使用的帶有控制界限線的圖。原理：3Sigma 原理計量值：長度，時間，溫度等計量值控制圖：X Bar Chart（平均值-極差控制圖）計數值控制圖：P-Chart（不合格品率控制圖）DPMO-Chart（每百萬機會數中缺陷數控制圖）甘特圖(Gantt chart)甘特圖，特稱條狀圖（Bar chart）。是在1917年由亨利甘特開發的，其內在思想簡單，基本是一條線條圖，橫軸表示時間，縱軸表示活動（項目），線條表示在整個期間上計劃和實際的活動完成情況。它直觀地表明任務計劃在什么時候進行，及實際進展與計劃要求的對比。管理者由此極為便利地弄清一項任務（項目）還剩下哪些工作要做，并可評估工作是提前還是滯后，亦或正常進行。是一種理想的控制工具。入院流程改進甘特圖2013年醫務處工作計劃序號工作項目月份負責人執行人1234567891011121整理醫療規則制度李*趙*2嚴格落實醫療核心規章制度李*趙* 劉*3印發醫療規章制度李*趙*4每月檢查一次處方、申請單、病歷書寫情況李*張*5組織全體醫師