1、蛇咬傷的護(hù)理教學(xué)查房1蛇毒分類 1）神經(jīng)毒素：如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇。 2）血液毒素：如竹葉青、五步蛇。 3）混合毒素：如蝮蛇、眼鏡蛇。 2臨床表現(xiàn) 1)無(wú)毒蛇咬傷時(shí)，皮膚留下細(xì)小齒痕，局部稍痛，可起水皰，無(wú)全身反應(yīng)。 2)毒蛇咬傷，留下一對(duì)較深齒痕，局部傷處疼痛，腫脹迅速，淋巴結(jié)腫大，皮膚出現(xiàn)血皰、瘀斑，甚至局部組織壞死，相繼出現(xiàn)程度不等的全身中毒癥狀。 3臨床表現(xiàn) 2、血液毒致傷的表現(xiàn)： 由于癥狀出現(xiàn)較早，一般救治較為及時(shí)，故死亡率可低于神經(jīng)毒致傷的病人。但由于發(fā)病急，病程較持久，所以危險(xiǎn)期也較長(zhǎng)，治療過晚則后果嚴(yán)重。治愈后常留有局部?jī)?nèi)臟的后遺癥。 血循毒毒蛇咬傷引 起大面積潰瘍 4輔助檢查實(shí)驗(yàn)

2、室檢查：三大常規(guī)、凝血象、生化全套、心肌酶譜、心電、肌鈣蛋白、穿刺液細(xì)菌藥敏培養(yǎng)、乳酸檢測(cè)等。影像學(xué)檢查：雙下肢動(dòng)靜脈彩超、腹股溝淋巴結(jié)彩超等相關(guān)檢查。治療原則手術(shù)治療：以手術(shù)治療為主，首選膿腫切開引流術(shù)。5患者一般資料床號(hào)：28床 姓名：XX 性別：女年齡：28歲 職業(yè)：工人 民族：漢族婚姻狀況：已婚 籍貫：重慶 主管醫(yī)生：XXX 責(zé)任護(hù)士：XXXX詳細(xì)地址：XXXXXX6主訴：左足背蛇咬傷后左下肢腫脹6天。現(xiàn)病史：入院前6天，患者左足背蛇咬傷（品種不詳），傷后即感疼痛，無(wú)明顯腫脹，觸之皮溫?zé)o明顯升高，傷后既至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所予以治療后（具體不詳）左足及左小腿進(jìn)行性腫脹、發(fā)紅，無(wú)明顯疼

3、痛，無(wú)活動(dòng)受限，無(wú)少尿、血尿，無(wú)出險(xiǎn)皮膚瘀斑瘀點(diǎn)，無(wú)神志恍惚，1天前，患者停衛(wèi)生所治療，自行予草藥敷傷口，今晨出現(xiàn)傷口流膿，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門診以毒蛇咬傷”收入我科。 患者自起病來(lái)，精神、食欲、睡眠可，二便如常，體重?zé)o明顯變化。主要病情7 既往史：既往身體健康狀況良好。既往有“青霉素”過敏，數(shù)年前行剖宮產(chǎn)，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病；否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)“慢支炎、肺氣腫、腎病”等慢性病史；否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧無(wú)明顯異常。 個(gè)人史：出生并生長(zhǎng)于當(dāng)?shù)兀瑹o(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)等接觸史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)性病及治游史。 家族史

4、：父母身體健康狀況一般。否認(rèn)家族中遺傳病、傳染病、腫瘤及類似疾病病史。8 生命體征平穩(wěn)：BP 110/78mmHg R：22次/分 P:102次/分 T:37.4C 初步診斷： 1. 毒蛇咬傷 2. 下肢皮膚膿腫、癤和癰 3. 創(chuàng)傷性骨筋膜室綜合征9 診療計(jì)劃 1. 普外科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低脂飲食。 2. 完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、生化全套、心肌酶譜、心電圖、肌鈣蛋白、穿刺液細(xì)菌藥敏培養(yǎng)、乳酸檢測(cè)、雙下肢動(dòng)靜脈彩超、腹股溝淋巴結(jié)彩超等相關(guān)檢查。 3. 擇時(shí)膿腫切開引流，“頭孢美唑鈉”抗感染、破傷風(fēng)皮試陰性后肌注等對(duì)癥支持治療，密切觀察病情變化，待相關(guān)檢查結(jié)果同示后評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，擇期手術(shù)。10

5、檢查結(jié)果1、 左側(cè)膝關(guān)節(jié)、脛腓骨、踝關(guān)節(jié)及左足各骨骨皮質(zhì)連續(xù)，骨小梁走形可，關(guān)節(jié)形態(tài)正常，左側(cè)小腿及軟組織無(wú)明顯腫脹，肌間隙左足背側(cè)軟組織腫脹，密度混雜，其內(nèi)見少許氣體影，考慮感染性病變。2、 左側(cè)足背下見散在的液性暗區(qū)6.14.2cm、5.54.6cm，暗區(qū)內(nèi)可見細(xì)小光點(diǎn)回聲，暗區(qū)內(nèi)可見相連。11患者以于2014年7月23日下午在局麻下行膿腫切開引流術(shù)，平臥位，局麻良好后，常規(guī)消毒鋪巾。見包塊位于足背及左踝外側(cè)，約45cm大小，明顯紅腫，中間可見皮膚似破潰，少許淡黃色分泌物流出。分別于包塊波動(dòng)感最強(qiáng)烈處，行一字切口約2cm，切開皮膚及皮下組織，打開囊腫壁，共約60ml左右淡黃色膿液流出，留取

6、部分行細(xì)菌培養(yǎng)。用手指探入濃腔約3cm，分離濃腔內(nèi)分隔，徹底清除濃腔內(nèi)膿液。反復(fù)予以碘伏清洗濃腔后，予雙氧水及生理鹽水沖洗，予以碘伏紗條填塞濃腔。清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后結(jié)束手術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，出血量約5ml，術(shù)中血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人安返病房。膿腫切開引流術(shù)12護(hù)理問題 疼痛：與蛇咬傷的傷口有關(guān) 皮膚完整性受損：與蛇咬傷有關(guān) 有感染的危險(xiǎn)：與皮膚完整性受損有關(guān) 出血：與蛇咬傷有關(guān) 知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防及應(yīng)對(duì)蛇咬傷的專科知識(shí) 恐懼：與患者缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)13應(yīng)對(duì)的方法1、減輕或緩解病人的疼痛。2、密切觀察血透管情況，防止脫落、出血及感染。3、及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，防止?fàn)I養(yǎng)失調(diào)做好皮膚護(hù)理，促進(jìn)傷口愈合。

7、4、做好皮膚護(hù)理，生活護(hù)理，及時(shí)給予抗生素，防止感染及交叉感染。5、密切觀察蛇咬傷處敷料滲血、滲液、顏色、皮溫等情況，防止繼續(xù)出血。6、多與患者及家屬溝通交流，減輕其恐慌情緒，使其了解蛇咬傷的相關(guān)知識(shí)。14主要的護(hù)理措施1、體位：臥床休息，患肢制動(dòng)，以免活動(dòng)時(shí)血液循環(huán)加快從而加速毒素的吸收，尤其禁忌慌張亂跑。2、飲食：宜清淡，高蛋白、高維生素飲食，忌辛辣食品，以免刺激血管擴(kuò)張，加快毒素吸收。3、給氧：視情況而定給予吸氧或機(jī)械通氣、氣管插管或氣管切開，注意呼吸道的管理，機(jī)械通氣病人同事注意呼吸機(jī)的管理，預(yù)防并發(fā)癥。4、傷口的處理：正確清洗處理傷口，及時(shí)涂抹蛇藥片。15主要護(hù)理措施5、病情觀察：（1）生命體征（2）神志、瞳孔（3）尿量（4）結(jié)扎部位的觀察（5）觀察皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)（6）藥物療效的觀察16主要護(hù)理措施6、保持靜脈輸液通暢7、心理護(hù)理和生活護(hù)理8、健康教育17飲食患者飲食宜少吃辛辣，熱毒食物