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1、護理不良事件成因分析1一、2014年7月護理不良事件匯總護理不良事件類別例數比率輸液反應640.0%用藥錯誤320.0%特殊藥物外滲213.3%管路滑脫213.3%醫囑執行錯誤16.7%輸血反應16.7%合計152二、15例護理不良事件分布3三、事件類型圖表分析：4三、事件類型圖表分析：從上述圖顯示，發生例數最多的護理不良事件是輸液反應；其次是用藥錯誤、特殊藥物外滲；再則是用藥錯誤、管路滑脫、醫囑執行錯誤、輸血反應，與上月比較例數明顯下降。5四、原因分析6 輸液反應發生率高原因分析7 降低輸液反應發生率改進措施8用藥錯誤發生率高原因分析9降低用藥錯誤發生率的改進措施10發生護理不良事件主要原因

2、1、查對制度落實不到位：給病人進行治療時只查對床號，不查對姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者換錯液體。2、門診輸液環境吵鬧，患兒名字諧音，易導致查對出錯。3、低年資護士未掌握查對方法和查對技巧11發生護理不良事件主要原因4、健康教育沒有告知清楚，對有可能發生的不良后果無預見性，如：未告知“螺內酯”一包不是一次性口服 ，雖然藥品包裝上面貼有用法用量，但是病人習慣性認為是一次一包。5、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生：由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病

3、人缺乏交流而造成不良事件發生。 12發生護理不良事件主要原因6、護士長現場督導力度不大，對一些經常犯的錯誤重視程度不夠，如：在換液體時要查對腕帶信息，但是護士在實際操作者落實很差，所以護士長應經常提醒，警鐘長鳴。7、護理部督導力度不大，對重點環節、重點人群疏于管理，科室對新上崗護士培訓不到位，8、護理部、科室對實習護生帶教上面重視程度不夠。13五、整改措施輸液反應：1、嚴把藥物和輸液器具質量關。操作前嚴格查對，檢查藥液瓶口有無松 動、藥液有無渾濁沉淀變色等，輸液器、注射器有無漏氣、效期等。2、嚴格無菌技術操作。洗手、劇安瓿消毒、避免重復使用加藥注射器等。3、嚴格按輸液規范執行。注意控制滴速，特別是年老體弱者。14五、整改措施4、合理用藥。減少配伍；粉劑充分搖勻，現配現用；與醫師溝通嚴格按照藥品說明書合理選擇溶媒（如：蔗糖鐵必須選擇0.9%氯化鈉注射液）。5、改善治療室、病室環境。加強治療室環境監測。配藥時減少人員走動，定期消毒。6、督查無菌物品的運輸、存放是否符合要求。15五、整改措施用藥錯誤1、嚴格執行一對一帶教。禁止“放單飛”現象。2、加強帶教老師責任心，護士長不定期督查帶教工作。3、培訓護士正確的查對方法和查對技巧。4、嚴格落實查對制度，保證病人用藥的準確性。5、優化口服藥發放流程，反復宣教同時了解病人掌握情況。6、

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